Все остальные формы легочного туберкулеза встречаются чаще у детей школьного возраста

Диссеминированный туберкулез легких (гематогенный, лимфогенный, бронхогенный) связан с активным процессом в лимфатических узлах средостения. По клиническому течению различают острый (милиарный), подострый и хронический диссеминированный туберкулез. У детей и подростков преобладают первые два варианта. Отличительной особенностью является туберкулезное поражение не только легких, но и других органов (почек, гортани, серозных оболочек - плевры, перикарда, брюшины) с образованием в каждом из них большого количества мелких бугорков в результате гематогенного заноса микобактерий.

Очаговый туберкулез легких характеризуется развитием воспалительных очагов диаметром не более 1см в 1-2 сегментах легких. У детей и подростков эта форма туберкулеза связана обычно с периодом первичного инфицирования и активными изменениями в лимфатических узлах средостения. Не исключено, что очаговый туберкулез у подростков может быть исходом других форм туберкулеза легких, первичного комплекса, диссеминированного туберкулеза или ранее перенесенного вторичного туберкулеза. В связи с малосимптомным течением очаговый туберкулез выявляется, как правило, при флюорографическом исследовании.

Инфильтративный туберкулез легких – пневмонический процесс с преобладанием экссудативного компонента воспаления. Он начинается остро, маскируясь клинической картиной пневмонии или гриппа, в отличие от которых затягивается на длительное время. Для диагностики исключительно важно обнаружение микобактерий туберкулеза. Рентгенологически выявляется неоднородная тень с участками просветления, обусловленными распадом легочной ткани и очагами обсеменения вокруг тени. Все остальные клинико-лабораторные данные малоинформативны, так как сходны с изменениями, наблюдаемыми при пневмонии.

Кавернозный туберкулез легких является эпидемиологически наиболее опасной формой туберкулеза. Наблюдается у детей и подростков редко. При рентгенографии обнаруживается каверна с очагами обсеменения вокруг. При неадекватном лечении процесс приобретает хроническое течение, быстро формируются фиброз легких, эмфизема и бронхоэктазы.

1. Диагностика. Туберкулинодиагностика.

Диагностика туберкулеза у детой основывается на данных анамнеза, объективного исследования, эпидемиологических сведениях — выявлении источника инфекции, положительных туберкулиновых пробах (туберкулинодиагностика), результатах рентгенологического исследования, а также обнаружения микобактерии туберкулеза в мокроте, промывных водах желудка, бронхов. Делают также посев любого материала, полученного от больного (мокрота, моча, экссудат, спинномозговая жидкость, промывные воды желудка, бронхов и т. д.). При отсутствии у больного мокроты провоцируют ее отделение с помощью ингаляции 15% раствора хлорида натрия в 1% растворе бикарбоната натрия, что возможно у детей школьного возраста. При отрицательных результатах бактериоскопии и посева материала применяют биологический метод: патологическим материалом заражают морских свинок. По показаниям при хроническом течении бронхолегочных процессов с диагностической целью производится бронхоскопия.

Тщательно собирают анамнез, выясняют время начала болезни, ее клинические проявления, учитывают такие симптомы, как снижение аппетита у ребенка, утомляемость, похудание, повышение температуры тела. Жалоба на кашель с выделением мокроты у детей не является характерным симптомом для туберкулеза, чаще это наблюдается при неспецифических воспалительных процессах бронхолегочной системы (бронхиты, острая и хроническая пневмония). Устанавливают момент перехода отрицательных туберкулиновых проб в положительные. Большое значение имеет выявление контакта с больными туберкулезом, хроническими бронхитами, перенесшими плеврит, так как под маской этих заболеваний может протекать туберкулезная инфекция.

При объективном обследовании необходимо обратить внимание на следующие симптомы: блефариты, фликтены, туберкулиды на коже, сухость кожных покровов, пониженное питание, увеличение периферических лимфатических узлов. При исследовании органов дыхания особое внимание обращают на паравертебральное и парастернальное пространство (область проекции корня легкого). Для диагностики туберкулезного перитонита и мезаде-нита важное значение имеют осмотр и пальпация живота, а для выявления начальных туберкулезных изменений в костно-суставном аппарате — осмотр всей костной системы.

Для правильного диагноза туберкулеза у ребенка большое значение имеют также туберкулинодиагностика и рентгеновское исследование.

Туберкулинодиагностика применяется для раннего выявления туберкулеза (вираж туберкулиновых реакций) и гиперергии, отбора детей для ревакцинации БЦЖ. Для этих целей употребляют очищенные туберкулины (РРД-Л — очищенный белковый дериват) в дозе 5 или 2 международные туберкулиновые единицы (ТЕ). Проба Манту ставится с целью: выявление инфицированности ребенка, ранняя диагностика туберкулеза, подбор детей на ревакцинацию, для дифференциальной диагностики. Проба Манту ставится на границе верхней и средней трети предплечья. При этом разыгрывается иммунноаллергическая реакция по типу гиперчувствительности замедленного типа, результат которой читается через 72 часа. Фельдшер должен обращать внимание на диаметр папулы (не ареолы). Реакция считается положительной, если диаметр папулы не менее 5мм (нормоэргическая реакция). Если диаметр более 17мм, то реакция гиперергическая, это означает, что либо ребенок находится в очаге инфекции (в постоянном контакте с больным открытой формой), либо он высоко инфицирован. Иногда в области папулы можно видеть элементы некроза везикулы, лимфангаит (воспалительные изменения лимфатических сосудов). В этом случае реакция оценивается как гиперергическая, несмотря на диаметр папулы. 3% популяции даже при наличии инфицированности, дают отрицательную пробу Манту. Отрицательная проба – при уколочной реакции, сомнительная при папуле менее 5мм или гиперемии любого размера.

Для пробы Манту используют готовые ампулированные растворы ППД-Л (сухой очищенный туберкулин отечественного производства) с активностью 2 ТЕ в 0,1 мл, стерильность которых гарантирована добавлением 0,01% хинозола. Пробу Манту ставят 1 раз в год.

При массовой вакцинации детского населения БЦЖ туберкулиновыми пробами выявляется как послевакцинная, так и инфекционная аллергия, для их разделения следует учитывать, что инфекционная аллергия дает более выраженные реакции, чем поствакцинальная. Поствакцинальная аллергия развивается в течение первого года после вакцинации или ревакцинации БЦЖ, через год у 70—80% детей проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л становится отрицательной, у некоторых детей она дает сомнительный результат в виде инфильтрата размером 2—4 мм или гиперемии без инфильтрата. При наблюдении в динамике послевакцинальная аллергия ослабляется, при инфекционной аллергии наблюдается стойкое сохранение или усиление туберкулиновой чувствительности.

Вираж туберкулиновых реакций — это переход отрицательной пробы Манту с 2 ТЕ в положительную; интервал между пробами не должен превышать 12 мес.

1. Вакцинопрофилактика. Химиопрофилактика.

Предупреждение заболевания туберкулезом предусматривает как защиту ребенка от заражения (экспозиционная профилактика), так и повышение сопротивляемости организма туберкулезной инфекции (диспозиционная профилактика). Мероприятия по защите ребенка от заражения осуществляются прежде всего в очагах инфекции (изоляция, дезинфекция, санитарно-просветительная работа и т. д.). В детских учреждениях весь персонал систематически проверяется на туберкулез. Диспозиционная профилактика предусматривает широкие оздоровительные мероприятия для детей всех возрастов.

Особое значение в профилактике туберкулеза у детей имеет специфическая вакцинация и ревакцинация вакциной БЦЖ. Цель этого мероприятия заключается в создании противотуберкулезного иммунитета.

Иммунопрофилактика проводится противотуберкулёзной вакциной Кальмета и Герена – БЦЖ и БЦЖ-М (вдвое уменьшено содержание бактериальной массы в прививочной дозе). Вакцину БЦЖ применяют как для вакцинации, так и для ревакцинации, БЦЖ-М для вакцинации.

Вакцинация новорождённых против туберкулёза проводится вакциной БЦЖ-М; вакцинация новорождённых против туберкулёза проводится вакциной БЦЖ в субъектах РФ с показателями заболеваемости, превышающими 80 на 100 тыс. населения, а также при наличии в окружении новорождённого больных туберкулёзом.

Ревакцинация против туберкулёза проводится не инфицированным микобактериями туберкулёза туберкулиноотрицательным детям в 7 и 14 лет.

В субъектах РФ с показателями заболеваемости, превышающими 40 на 100 тыс. населения, ревакцинация против туберкулёза в 14 лет проводится туберкулиноотрицательным детям, не получившим прививку в 7 лет.

Способ введения и доза. Вакцина вводится строго внутрикожно на границе верхней и средней трети наружной поверхности левого плеча в дозе 0,05мг в 0,1мл растворителя. При правильной технике введения должна образоваться папула беловатого цвета, обычно исчезающая через 15-20 минут. Прививки должны проводить специально обученные медсёстры родильных домов, ФАПов, отделений выхаживания недоношенных, детских поликлиник. Другие профпрививки могут быть проведены с интервалом не менее 1 месяца до и после ревакцинации БЦЖ. В целях предупреждения контаминации в день проведения прививки БЦЖ-вакцины другие парентеральные манипуляции не допускаются.

Прививочная реакция развивается спустя 4-6 недель после внутрикожного введения вакцины, после ревакцинации прививочные реакции могут проявляться уже на 1-й неделе после прививки. На месте введения появляются пятно, папула, узелок. В течение следующих 2-3 месяцев образуется инфильтрат диаметром 5-10мм с небольшим узелком в центре, везикула, пустула, которая после вскрытия с незначительным серозным отделяемым покрывается плотной корочкой; к 5-6 месяцам жизни ребёнка корочка отпадает и на её месте остаётся рубчик диаметром чаще всего 4-5мм, но не более 10мм. Может отмечаться незначительное увеличение размеров региональных подмышечных лимфатических узлов, на причиняющее беспокойства ребёнку. Нормальный вакцинальный процесс не требует никакого лечения; надо лишь соблюдать осторожность при переодевании и купании ребёнка, оберегать место прививки от травмирования и инфицирования.

Другим методом предупреждения туберкулеза является химиопрофилактика, которая подразделяется на первичную (введение противотуберкулезных препаратов здоровым детям) и вторичную (введение тех же препаратов здоровым, но инфицированным лицам). Наибольшее значение первичная химиопрофилактика (назначают изониазид двухмесячными курсами 2 раза в год в течение 1—3 лет) имеет для предотвращения заболевания туберкулезом детей, находящихся в условиях контакта с больными. Вторичная химиопрофилактика применяется у детей из групп повышенного риска в отношении заболевания туберкулезом: дети из туберкулезного окружения, с «виражом» туберкулиновых реакций, после перенесенных инфекционных заболеваний, с гиперергическими реакциями на туберкулин и т. д. Химиопрофилактику туберкулеза у детей с положительной туберкулиновой пробой желательно проводить в туберкулезных санаторных учреждениях.

1. Принципы лечения.

Дети, больные туберкулезом, должны лечиться в условиях стационара или санатория до полного выздоровления. Особое внимание должно быть уделено гигиеническим условиям и диетическому режиму, на фоне которых проводится противотуберкулезная терапия. Лечение туберкулеза у детей должно быть комплексным, длительным, оно более эффективно в ранние сроки заболевания.

Дети, больные туберкулезом, должны максимально пользоваться свежим воздухом в течение всего года, им обеспечивают прогулки, сон на верандах, широкую аэрацию палат, в прохладную погоду — регулярное проветривание. Следует создать для детей условия, повышающие эмоциональное состояние, что ускоряет выздоровление. После лечения в стационаре дети направляются в санатории. В санаторных условиях при длительном лечении детям разрешаются занятия по школьной программе с сокращенным учебным днем (по 3—4 ч) в утренние часы. Покой и движения с учетом состояния больного должны чередоваться в распорядке дня.

Большое значение для выздоровления имеет полноценное питание, однако не следует перекармливать детей. Суточная энергетическая ценность пищи увеличивается на 15—20% против физиологической возрастной нормы. Энергетическая потребность ребенка обеспечивается белками на 15—20%, жирами на 25— 35%, углеводами на 45—50%. В питании должны быть полноценные продукты: мясо, молоко и молочные продукты, овощи и фрукты. Важно, чтобы пища была разнообразной и вкусно приготовленной.

Противотуберкулезные препараты (основные, применяемые в детской практике):

1. Изониазид (тубазид) — гидразид изоникотиновой кислоты. Обладает высокой бактериостатической активностью по отношению к микобактериям туберкулеза, хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта, создавая устойчивую концентрацию в крови, и легко проникает сквозь тканевые барьеры. Является основным препаратом, применяющимся для лечения всех форм туберкулеза. Суточная доза 0,1—0,2 г/кг, назначают внутрь 1—2 раза в день. Возможные побочные явления: головная боль, головокружение, тошнота, рвота, кожные аллергические реакции и др. Устраняются пиридоксином.

2. Фтивазид. Медленнее, чем изониазид, всасывается из желудочно-кишечного тракта, при этом создается меньшая концентрация в крови. Суточная доза 0,03—0,04 г/кг. Назначают внутрь 2—3 раза в день. Побочное действие проявляется не часто (головная боль, тошнота, рвота, аллергические реакции и др.).

3. Салюзид растворимый. Применяется главным образом для местного введения в виде 5 % раствора.

4. Стрептомицина сульфат. Применяется для лечения острой туберкулезной инфекции, а также тяжелых генерализованных процессов. Вводят внутримышечно в суточной дозе 0,015—0,02 г/кг 1 раз в день.

5. Стрептомицин-хлоркальциевый комплекс. Применяется субарахноидально при тяжелых формах туберкулезного менингита в дозе 0,02—0,05 г/кг 1 раз в день.

6. Натрия парааминосалицилат (ПАСК-натрий). Туберкулостатическая активность ниже, чем у стрептомицина и производных изоникотиновой кислоты. Назначается в комбинации с ними для усиления бактериостатического влияния и предупреждения развития лекарственной устойчивости внутрь по 0,15—0,2 г/кг 3—4 раза в день (не более 8—10 г в сутки).

Перечисленные средства называются препаратами 1 ряда и являются основными для лечения всех форм туберкулеза.

Препараты II ряда, которые назначают при наличии лекарственной устойчивости или при недостаточной эффективности основных препаратов.

1. Этионамид. Менее активен, чем тубазид и стрептомицин. Назначается внутрь по 0,01—0,02 г/кг, но не более 0,75г в сутки.

2. Протионамид. Химически близок к этионамиду. Назначается в тех же дозах. Реже вызывает побочные явления.

3. Этамбутол. Оказывает выраженное туберкулостатическое действие. Может влиять на остроту зрения. Назначается внутрь по 0,02—0,25 г/кг 1 раз в день (не более 1г в сутки).

4. Рифампицин. Полусинтетический антибиотик широкого спектра действия. По туберкулостатической активности превосходит стрептомицин. Может оказывать гепатотоксическое действие. Назначается внутрь по 0,01—0,02 г/кг 2 раза в день (не более 0,45г в сутки).

1. Работа фельдшера в очаге.

Очаг туберкулеза – это место пребывания источника микобактерий туберкулеза вместе с окружающими его людьми и обстановкой в тех пределах пространства и времени, в которых возможно возникновение новых заражений и заболеваний.

Целью противоэпидемических мероприятий в очагах туберкулеза является предупреждение новых случаев инфицирования микобактериями туберкулеза и заболеваний в окружении больного. Важным является также привитие больному навыков, снижающих его опасность как источника инфекции для окружающих не только в очаге по месту жительства, но и за его пределами.

Основную часть противоэпидемической работы в очагах осуществляет фтизиатрическая служба.

Профилактические мероприятия в очаге туберкулезной инфекции:

Изоляция больного в стационар. Если пациент остается дома, он должен быть максимально изолирован от других членов семьи (комната, ширма). Больному выделяются отдельные предметы личной гигиены, кровать, посуда, белье. Кровать должна располагаться на растоянии пятидесяти сантиметров от стены и не ближе полутора метров от других кроватей.

Полноценное лечение больного.

Проведение текущей и заключительной дезинфекции.

Проведение специфической профилактики.

Регулярное обследование контактных лиц.

Соблюдение санитарно – гигиенических правил больным и его родственниками.

1. Организация работы противотуберкулезного диспансера, группы диспансерного учёта.

Противотуберкулезный диспансер – это специализированное медицинское учреждение, оказывающее населению на определенной территории лечебную и профилактическую противотуберкулезную помощь.

Основные функции противотуберкулезного диспансера:

- организация профилактики и раннее выявление туберкулеза;

- осуществление диагностики и лечения больных туберкулезом;

- учет и наблюдение за больными туберкулезом и контактирующими с ними лицами, а также за лицами,

излеченными от туберкулеза, но с повышенным риском его реактивации.

Во многих сельских районах работу по организации противотуберкулезных мероприятий, а также учет и наблюдение за больными туберкулезом, осуществляют работники фельдшерско-акушерского пункта под руководством и контролем фтизиатра.

Выделяют следующие контингенты лиц, наблюдающихся в противотуберкулезных учреждениях:

ГРУППА 0 - взрослые, подростки и дети, нуждающиеся в уточнении (исключении) активности туберкулезных изменений в легких, а также дети и подростки, которым необходимы дифференциальная диагностика легочной и вне легочной патологии, подозрительной на туберкулез, уточнение характера туберкулиновой реакции

(инфекционная или поствакцинальная), этиологии интоксикации. Наблюдение - от 3 до 6 месяцев, в течение которых проводится обследование и при необходимости лечение.

ГРУППА 1 - впервые выявленные больные, а также больные активным хроническим туберкулезом органов дыхания с бактериовыделением и без такового, нуждающиеся в проведении комплекса лечебных (стационар, санаторий, амбулаторное лечение), противоэпидемических и социальных (рациональное трудоустройство) мероприятий. В условиях амбулаторного режима врач посещает больного не реже 2 раз в месяц. Для детей и подростков основной курс лечения осуществляется, как правило, в стационарных и санаторных условиях.

ГРУППА II - больные активным затихающим туберкулезом, переведенные из 1 группы. Такие пациенты 2-3 раза в год по 2-3 месяца получают противотуберкулезные препараты для профилактики обострения туберкулеза, посещают врача не реже 1 раза в 3 месяца, а в период химиотерапии - ежемесячно.

ГРУППА III - лица, закончившие наблюдение в 1 и II группах учета, у которых достигнуто клиническое излечение туберкулеза легких, а также дети и подростки, впервые выявленные с остаточными изменениями туберкулеза при отсутствии симптомов интоксикации и активности процесса, инфицированные дети до 3 лет, переведенные из VI группы диспансерного учета. Лица, наблюдающиеся в этой группе, посещают врача не менее 2 раз в год. Химиопрофилактика назначается врачом по показаниям.

ГРУППА IV - взрослые, состоящие в семейном и производственном контакте, дети в семейном и квартирном контакте с бактериовыделителями, дети и подростки, находящиеся в контакте с больными туберкулезом сельскохозяйственными животными. Дети из семей животноводов, работающих на неблагополучных по туберкулезу фермах. Наблюдаются в период контакта и в течение года после снятия бактериовыделителя с эпидемиологического учета, его смерти или выезда. Обследуются 2 раза в год у фтизиатра.

ГРУППА V - больные внелегочным туберкулезом и излеченные от него лица. Наблюдаются у соответствующих специалистов. Должны обследоваться у фтизиатратерапевта в зависимости от состояния туберкулезного процесса в легких. Обязательна флюорография органов грудной полости.

ГРУППА VI - дети и подростки с первичным инфицированием, а также не привитые ВЦЖ в период новорожденности и дети с поствакциналъными осложнениями. Обследуются у фтизиатра 2 раза в год, химиопрофилактика проводится в течение 2-3 месяцев.

ГРУППА VII - взрослые с остаточными туберкулезными изменениями. Обследуются у фтизиатра не реже 1 раза в год. При возникновении риска рецидива, обострениях тяжелых сопутствующих заболеваний, после острых заболеваний получают химиопрофилактику. Дети и подростки с осложнениями вакцинации ВЦЖ, дети, не привитые ВЦЖ в период новорожденности, группы риска по туберкулезу среди контингентов поликлиник. Обследуются в диспансере не реже 1 раза в 6 месяцев.

ГРУППА VIII - больные саркоидозом любой локализации и лица, излеченные от него. В 1-й год наблюдения

посещают диспансер каждые 3 месяца, во 2-й год - каждые 6 месяцев.

Фельдшер с помощью контрольной картотеки контингентов диспансерных учреждений следит за регулярностью посещения больными районного фтизиатра, при ухудшении состояния или подозрении на обострение туберкулеза направляет больного к фтизиатру. Диспансерную работу фельдшера систематически направляет и контролирует районный фтизиатр.

Литература: учебник Соколовой Н.Г., Тульчинской В.Д., «Педиатрия с детскими инфекциями», «Феникс», 2005г., с.217-221.

Дата добавления: 2014-01-11