Протокол организации лечебно-диагностической помощи при ущемленной грыже

У больных пожилого возраста страдающих грыжей много лет, при длительном пользовании бандажем вырабатывается известное привыкание к болезненным и другим неприятным ощущениям в области грыжи. У таких больных при подозрении на ущемление особенно важно выявить момент появления интенсивных болей и других необычных симптомов.

При поздних сроках от начала заболевания развивается клиника острой кишечной непроходимости кишечника, флегмоны грыжевого мешка, перитонита.

I. Протоколы организации лечебно-диагностической помощи ни догоспитальном этапе

1. При болях в животе требуется целенаправленный осмотр на наличие грыжевых образований.

2. При ущемлении грыжи или подозрении на ущемление, даже в случае ее самопроизвольного вправления, больной подлежит экстренной госпитализации в хирургический стационар.

3. Опасны и недопустимы попытки насильственного вправления ущемленных грыж.

5. Применение обезболивающих препаратов, ванн, тепла или холод больным с ущемленными грыжами противопоказано.

6. В случае категорического отказа больного от госпитализации и операции он сам и его родственники должны быть предупреждены о возможных последствиях с соответствующей записью в медицинской карте и взятием расписки. В случае самовольного ухода больного из приемного отделения об этом сообщается на станцию скорой медицинской помощи, в поликлинику по месту жительства и делается активный вызов хирурга на дом.

II. Протоколы диагностики в хирургическом стационаре

1. Основанием для диагноза ущемленной грыжи является:

· болезненное, не вправляющееся самостоятельно, грыжевое выпячивание;

· наличие клинических признаков кишечной непроходимости или перитонита при наличии у больного грыжи;

2. Определяются температура тела, местная температура кожи в области выпячивания; в случае повышения местной температуры в паховой области и (или) наличия видимых признаков местного воспаления в паховой области необходимо дифференцировать флегмону грыжевого мешка с аденофлегмоной паховых лимфоузлов и другими заболеваниями.

3. Лабораторные исследования.

Общий анализ крови, сахар крови, общий анализ мочи, группа крови, резус-фактор.

4. Инструментальные исследования.

Рентгенография грудной клетки, ЭКГ, рентгенография (обзорная) брюшной полости, по показаниям – УЗИ брюшной полости.

Консультация специалистов по показаниям.

III. Протоколы предоперационной подготовки

Перед операцией в обязательном порядке производятся: опорожнение мочевого пузыря и гигиеническая подготовка области оперативного вмешательства. При наличии показаний осуществляется опорожнение желудка через введенный зонд, проведение медикаментозной подготовки и инфузионной терапии.

Предоперационная подготовка не должна превышать 2 часа.

IV. Протоколы дифференцированной хирургической тактики

1. Единственным методом лечения больных с ущемленными грыжами является неотложная операция. Противопоказаний к операции при ущемленных грыжах нет.

2. Операция должна быть начата не позже первых 2-х часов после госпитализации. Задержка операции за счет расширения объема обследования недопустима.

3. При самопроизвольном вправлении ущемленных грыж показана госпитализация больного в хирургический стационар для динамического наблюдения. При благоприятном течении и удовлетворительном состоянии больных, отсутствии симптомов раздражения брюшины при динамическом наблюдении в течение суток выполняются плановые операции по поводу грыжи без выписки пациента из стационара.

4. Разрез достаточного размера производится в соответствии с локализацией грыжи. Производится ревизия, оценка жизнеспособности ущемленного органа и адекватность его кровоснабжения. Операция может быть начата и выполнена под местным обезболиванием, а при расширении объема оперативного вмешательства под наркозом. Рассечение ущемляющего кольца до вскрытия грыжевого мешка недопустимо.

5. При самопроизвольном преждевременном вправлении в брюшную полость ущемленного органа во время операции его следует обязательно извлечь для осмотра и оценки его кровоснабжения. Если его не удается найти и извлечь, показано расширение раны (герниолапаротомия) с ревизией органов (или срединная лапаротомия).

6. При ущемленных послеоперационных вентральных грыжах производится тщательная ревизия грыжевого мешка, учитывая многокамерность его строения, энтеро- и висцеролизис.

7. Жизнеспособная кишка при осмотре быстро принимает нормальный вид, окраска ее становится розовой, серозная оболочка блестящей, перистальтика отчетливой, брыжейка ее не отечна, сосуды пульсируют. Перед вправлением кишки в брюшную полость в ее брыжейку целесообразно ввести раствор местного анестетика.

8. Бесспорные признаки нежизнеспособности кишки и безусловные показания к ее резекции: темная окраска, тусклая серозная оболочка, дряблая стенка, отсутствие ее перистальтики и пульсации сосудов брыжейки. Деструктивные изменения только в слизистой кишки определяются в виде небольших пятен темного цвета, прослеживающихся сквозь серозную оболочку.

9. При сомнениях в жизнеспособности кишки в ее брыжейку необходимо ввести раствор местного анестетика. Если сомнения в жизнеспособности кишки остаются, показана ее резекция. Погружение измененного участка в просвет кишки опасно и не должно производиться. При глубоких изменениях в области странгуляционной борозды также необходима резекция кишки.

10. Подлежат удалению кроме ущемленной петли, вся макроскопически измененная часть кишки, дополнительно 40 см неизмененного отдела приводящей и 20 см неизмененного отрезка отводящей петли кишки. При резекции кишки, когда уровень наложения анастомоза приходится на самый дистальный отдел подвздошной кишки – менее 15–20 см от слепой кишки, следует прибегнуть к наложению илео-коло анастомоза.

11. При большой разнице диаметров просветов сшиваемых отрезков кишки следует применять анастомоз «бок в бок».

12. При флегмоне грыжевого мешка операция проводится в 2 этапа. Сначала – лапаротомия. При ущемлении петель тонкой кишки резекция с наложением межкишечного анастомоза. Вопрос о способе завершения резекции толстой кишки решается индивидуально. Концы петли кишки, подлежащей удалению, зашиваются наглухо. Затем накладывается кисетный шов на брюшину вокруг внутреннего кольца. Далее осуществляется герниотомия. Ущемленная часть кишки удаляется с одновременным затягиванием кисетного шва наложенного вокруг внутреннего кольца. Срединная лапаротомная рана зашивается, герниотомная – дренируется.

13. Первичную пластику брюшной стенки нельзя производить при флегмоне грыжевого мешка, перитоните.

14. Операция по поводу ущемленных больших многокамерных вентральных грыж брюшной стенки у тучных и пожилых людей завершается рассечением всех фиброзных межкамерных премычек и ушиванием только кожи с подкожной клетчаткой.

V. Протоколы послеоперационного ведения больных

1. По показаниям назначаются антибиотики, сердечные гликозиды, диуретики, проводится адекватная коррегирующая дезинтоксикационная терапия.

2. При гладком послеоперационном течении выписка больных назначается не ранее 7 дней после операции.

3. Лечение развивающихся осложнений осуществляется в соответствии с их характером.

4. После операций, выполненных без пластики грыжевых ворот, показаны повторные плановые операции через 3–6 месяцев.

Литература

1. Видеоэндоскопические вмешательства на органах живота, груди и забрюшинного пространства / под ред. А. Е. Борисова. – СПб.: ЭФА, «Янус», 2002. – 416 с.

2. Мажара Т. П. Ущемлённые грыжи: метод. рекомендации / Т. П. Мажара. – Л., 1981. – 22 с.

3. Мариев А. И. Наружные грыжи живота / А. И. Мариев, Н. Д. Ушаков. – Петрозаводск: Изд-во Петрозавод. гос. ун-та, 1998. – 196 с.

4. Ненатяжная герниопластика / под ред. В. Н. Егиева. – М.: Медпрактика, 2002. – 147 с.

5. Тимошин А. Д. Современные методики хирургического лечения паховых грыж: метод. рекомендации / А. Д. Тимошин [и др.]. – М., 2003. – 28 с.

6. Протоколы организации лечебно-диагностической помощи при острых заболеваниях брюшной полости (материалы ассоциации хирургов Санкт-Петербурга). – СПб., 2001. – 33 с.

7. Частная хирургия: учебник: в 2 т. / ред. Ю. Л. Шевченко. – СПб.: СпецЛит, 2000. – Т. 1. – 512 с. (в б-ке мед. ун-та н. аб. 81678оф, уч. аб. уч. к. № 3224).

8. Частная хирургия: учебник: в 2 т. / ред. Ю. Л. Шевченко. – СПб.: СпецЛит, 2000. – Т. 2. – 496 с. (в б-ке мед. ун-та н. аб. 81679оф, уч. аб. уч. к. № 3225).

9. Хирургические болезни: учебник / М. И. Кузин, О. С. Шкроб, Н. М. Кузин; под ред. М. И. Кузина. – 3-е изд., перераб. и доп. – М.: Медицина, 2002. –784 с. (в б-ке мед. ун-та уч. аб. уч. к. № 3483, 8347оф.).

10. Хирургические болезни: учебник с компакт-диском: в 2 т. / ред. В. С. Савельев, А. И. Кириенко. – М.: ГЭОТАР-Мед, 2005. – Т. 1. – 608 с.

11. Хирургические болезни: учебник с компакт-диском: в 2 т. / ред. В. С. Савельев, А. И. Кириенко. – М.: ГЭОТАР-Мед, 2005. – Т. 2. – 400 с.

Дата добавления: 2014-01-11