Этиология и патогенез. С тех пор, как в 1882 г. Лангенбух впервые в мире, а в 1886 г

Введение

ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ

Лекция 5

С тех пор, как в 1882 г. Лангенбух впервые в мире, а в 1886 г. Ю. Ф. Косинский впервые в России произвели холецистэктомию, операции по поводу калькулезного холецистита стали одними из наиболее частых в плановой и неотложной хирургии брюшной полости.

Диагностике и хирургическому лечению калькулезного холецистита и его осложнений в последние годы уделяется особое внимание. С этим связано постоянное совершенствование средств дооперационного обследования больных и методов интраоперационной ревизии внепеченочных желчных протоков.

Повышенный интерес к данной патологии связан со значительным ростом числа больных с калькулезным холециститом, относительно высокой послеоперационной летальностью, возрастающим числом повторных и реконструктивных операций на желчных протоках, предпринимаемых из-за неполноценности первичных хирургических вмешательств.

Классификация заболеваний желчного пузыря и желче-выводящих путей (Федоров С. П.)

1. Острый первичный холецистит с исходами:

– полное выздоровление;

– первичная водянка;

– вторичная водянка с воспалением.

2. Хронический неосложненный рецидивирующий холецистит.

3. Осложненный рецидивирующий холецистит

– гнойный холецистит

– язвенный холецистит

– гангренозный холецистит

– эмпиема желчного пузыря.

4. Склероз пузыря.

5. Актиномикоз желчного пузыря.

6. Туберкулез желчного пузыря.

7. Воспадение желчных протоков

– подострый холангит

– острый холангит.

Желчнокаменная болезнь связана с образованием в желчном пузыре и желчных протоках камней из холестерина, желчных пигментов и известковых солей.

Предложены различные теории камнеобразования:

1. Нарушение холестеринового обмена (переедания, употребление жирной пищи, дискинезии желчных путей), беременность – повышение холестерина.

2. Инфекционная теория

3. Физико-химические нарушения коллоидного равновесия желчи.

Камни могут быть:

а) метаболического происхождения: холестериновые, пигментные.

б) воспалительного – холестерино-пигментный-известкового состава, разной окраски и размеров

в) комбинированные камни

В происхождении осложнений имеет значение размеры камней. По образному выражению Прибрама «Камни в желчных путях как маленькие собачки, чем они меньше, тем больше шуму».

Рис. 1. Схема желчевыво­дящих путей и связь их с поджелудочной железой.

В учение о желчнокаменной болезни (ЖКБ) весомый вклад внесен отечественными учёными: С. П. Фёдоровым, С. П. Боткиным, И. Г. Руфановым,
Л. А. Мясниковым, Б. А. Петровым, Е. В. Смирновым и т. д.

Инфекция проникает в желчные пути гематогенным (главным образом через воротную вену), энтерогенным (через большой дуоденальный сосочек) и лимфогенным путем (из соседних органов). Чаще всего в инфицированной желчи находят кишечную палочку, золотистый стафилококк, реже – стрептококк, пневмококк и другие микробы.

Развитию инфекции благоприятствует застой желчи в желчных путях. Холестаз может быть обусловлен несколькими причинами. Прежде всего – анатомической особенностью пузырного протока (удлиненный, впадающий в холедох под прямым углом). Рубцы и спаечный процесс в зоне желчных протоков также могут препятствовать оттоку желчи в двенадцатиперстную кишку. К застою желчи в желчном пузыре и желче-выводящих путях могут предрасполагать вялость брюшного пресса, запоры, метеоризм, сидячий образ жизни и др.

Холестаз благоприятствует не только развитию инфекции, но и камнеобразованию в желчных путях. Желчь больше застаивается в желчном пузыре, чем в протоках. Холестаз – одно из условий камнеобразования.

Другим, не маловажным условием камнеобразования признается воспалительный процесс в желчных путях. Известно выражение: «Камни образуются на продуктах воспаления». В качестве продуктов воспаления имеются в виду слущенный эпителий, слизь, бактерии и фибрин. Уместно привести высказывание С. П. Боткина о том, что всякий желчный камень имеет белковое ядро. Созвучно и такое образное выражение, как «желчный камень – саркофаг микробов».

Не принижая значение холестаза и инфекции в образовании желчных камней, все же нарушение холестеринового обмена следует считать главным фактором камнеобразования.

В состав печеночной желчи входят: вода – 97–98 %, соли желчных кислот – 0,5–1,8 %, билирубин – 17–20 мг %, холестерин – 88–176 мг %, лецитин, жирные кислоты, витамины, энзимы, фосфатаза, амилаза, минеральные соли. Пузырная желчь отличается от печеночной по составу. В пузыре всасывается вода, и желчь становится более вязкой. Концентрация билирубина и холестерина в пузырной желчи повышается в 10–12 раз по сравнению с печеночной. Желчь рассматривается как коллоидная суспензия, которая является «водным раствором веществ, нерастворимых в воде».

Холестерин находится в желчи в виде гидрозоля. Он входит в состав мицелл, снаружи которых находятся молекулы желчных кислот и лецитина, а внутри – молекулы холестерина. Постоянство холестерина в таком состоянии зависит от наличия в желчи солей желчных кислот и лецитина.

Нарушение коллоидного равновесия может произойти по двум причинам:

1) вследствие избыточного содержания в желчи преципитирующих веществ (холестерина, билирубина и кальция);

2) в силу недостатка в желчи веществ (желчных кислот и лецитина); поддерживающих холестерин и другие компоненты желчи, в растворенном состоянии.

Установлено, что вторая причина имеет большее значение в камнеобразовании, чем первая. Хотя некоторые исследователи утверждают, что образование холестериновых камней зависит только от литогенных свойств печеночной желчи. Ни застой желчи, ни инфекция, ни содержание желчных кислот и лецитина в желчи, по мнению некоторых авторов, никакой роли не играют в камнеобразовании. Все же большинство исследователей считает, что холестерин удерживается в растворенном состоянии благодаря высокому содержанию в желчи желчных кислот и лецитина. Это равновесие сохраняется при соотношении холестерина и желчных кислот, равном 1:20 или 1:30. При соотношении 1:15 и ниже, холестерин выпадает в осадок.

К факторам, способствующим камнеобразованию, относят и изменение рН желчи (в норме рН печеночной желчи – 8,2, пузырной – 7,0).

Многие авторы указывают на роль эндокринных органов, в частности, щитовидной железы, в камнеобразовании. У 75 % больных гипотиреозом отмечается холелитиаз. Подчеркивается также стимулирующее влияние беременности на образование желчных камней не только потому, что беременность сопровождается холестазом, но также и повышением концентрации холестерина в крови. Отмечается, что сахарный диабет нередко сопровождается холелитиазом.

Помимо перечисленных эндогенных факторов дисхолии существуют и экзогенные. К ним относятся питание обильной калорийной пищей при которой повышается холестеринемия, отрицательные эмоции и др.

Желчные камни, как правило, сложного строения, в них содержится холестерин, желчные пигменты, соли кальция, алюминий, железо, натрий и некоторые другие металлы. По преимущественному содержанию того или иного компонента различают холестериновые и пигментные камни. В литературе приводятся интересные сведения о том, что холестериновые камни встречаются преимущественно у женщин. Пигментные – одинаково часто у обоих полов. Холестериновые камни чаще бывают у полных людей, тогда как пигментные – у худых.

Периодичность приступов при хроническом холецистите обусловлена временной обтурацией пузырного протока камнем. Причиной механической желтухи, холангита и панкреатита в подавляющем большинстве наблюдений оказываются желчные камни внепеченочных желчных протоков.

В то же время наличие камней в желчных путях – еще не всегда болезнь. Камненосительство среди взрослого населения довольно распространенное явление и встречается у 5–25 % обследованных. В возрасте старше 70 лет камни в желчном пузыре находят у 1/3 людей. Среди женщин камненосителей в пять раз больше, чем среди мужчин. У городских жителей холелитиаз встречается в шесть раз чаще, чем у сельских. География холелитиаза такова, что в европейских странах и США камненосителей больше (10–25 %), чем в странах Азии и Африки. По-видимому это связано с образом жизни и характером питания.

Пожалуй, можно было бы поставить знак равенства между ЖКБ и хроническим холециститом, если не принимать во внимание редкие случаи первичного зарождения желчных камней в протоках, а не в желчном пузыре. С другой стороны – не каждый хронический холецистит – калькулезный.

Бескаменный холецистит – это заболевание желчного пузыря различного происхождения. Сюда включаются воспалительные заболевания, гипертрофические и атрофические процессы, дискинезия желчного пузыря (гипо – или гипермоторная) и др. Наибольшее значение в этой группе имеют воспалительные заболевания, этиология и патогенез которых до конца еще не раскрыты. Бактериальный генез воспаления в желчном пузыре без камней признается менее чем у половины больных. У части больных холецистит обусловлен лямблиозом и амёбиазом желчного пузыря. В развитии бескаменного холецистита определенную роль играют токсины, поступающие в печень через воротную вену. Возможно, эти токсины вызывают аллергическое воспаление в желчном пузыре.

Калькулезный холецистит клинически нередко протекает с обострениями, причем ремиссии могут продолжаться иной раз многие годы. Заболевание может протекать и с осложнениями, в числе которых острый холецистит, механическая желтуха, гнойный холангит и панкреатит.

Механическая желтуха, как правило, обусловлена непроходимостью внепеченочных желчных протоков. Наиболее частыми причинами такой непроходимости являются:

1. камни желчных протоков;

2. рубцовое сужение желчных протоков или большого дуоденального сосочка;

3. сдавление общего желчного протока индуративно измененной головкой поджелудочной железы;

4. сдавление холедоха крупным камнем в шейке желчного пузыря;

5. сдавление холедоха или печеночного протока воспаленными и увеличенными перихоледохеальными лимфоузлами.

Камни в желчных протоках образуются сравнительно редко (3–5 %). Как правило, камни в протоки мигрируют из желчного пузыря, где они зарождаются. При ЖКБ камни в желчных протоках наблюдаются у 20–25 % больных, причем у 2/3 из них камни бывают множественными. Камни протоков проявляют себя либо перемежающейся желтухой и тогда говорят о вентильных камнях, поскольку они играют клапанную роль в протоке, – либо обусловливают длительную нарастающую желтуху, вследствие обтурации камнем терминального отдела холедоха.

Рубцовое сужение холедоха чаще всего локализуется на уровне большого дуоденального сосочка. Рубец образуется из-за травмы слизистой холедоха проходящими в двенадцатиперстную кишку мелкими камнями. Реже наблюдается тубулярный стеноз холедоха, который развивается в результате гнойного холангита. Кольцевидное рубцовое сужение супрадуоденального отдела холедоха наблюдается преимущественно после хирургических вмешательств (холедохостомия, ятрогенное повреждение холедоха). Индуративный панкреатит встречается при хроническом холецистите в 15–20 %.

Развитие хронического панкреатита при наличии воспалительного процесса в желчном пузыре можно объяснить билиопанкреатическим рефлюксом, нарушением оттока панкреатического секрета из-за обтурации камнями или замазкообразной желчью большого дуоденального сосочка и т. д. Отметим, что нарушение пассажа желчи неминуемо ведет к расширению внепеченочных желчных протоков. Степень дилатации при этом варьирует в пределах 1–2,5 см.

Холангит осложняет ЖКБ и хронический холецистит в том случае, если нарушен отток желчи в двенадцатиперстную кишку. Он протекает как прогрессирующее острое гнойное воспаление или как хроническое рецидивирующее воспаление желчных протоков. В том и другом варианте клинического течения холангита могут образоваться множественные абсцессы печени. Холангит, как правило, сопровождается желтухой.

Дата добавления: 2014-01-11