Лапароскопические методы лечения

В настоящее время наибольшее распространение получает холецистэктомия лапароскопическим способом. Эта чаще всего выполняемая в хирургии лапароскопическая операция детально разработана и стала «золотым стандартом» в лечении хронического холецистита.

Преимущества лапароскопической холецистэктомии:

§ сочетание радикальности и малой травматичности;

§ возможность инструментальной ревизии органов брюшной полости;

§ косметический эффект;

§ восстановление трудоспособности в короткие сроки.

Показания к лапароскопической холецистэктомии:

§ хронический калькулезный холецистит;

§ полипы и холестероз желчного пузыря;

§ острый холецистит (первые 2–3 суток от начала заболевания);

§ хронический безкаменный холецистит;

§ бессимптомный холецистолитиаз.

Противопоказания к лапароскопической холецистэктомии:

§ выраженная сердечно-легочная недостаточность;

§ нарушения свертывающей системы крови;

§ поздние сроки беременности;

§ рак желчного пузыря;

§ перенесенные операции на органах верхнего этажа брюшной полости;

§ разлитой перитонит;

§ механическая желтуха, холангит, холедохолитиаз.

§ воспалительные изменения передней брюшной стенки.

Больного при лапароскопической холецистэктомии можно расположить на операционном столе двумя различными способами в зависимости от того, какую технику оперативного доступа применяет хирург. Условно эти два варианта техники называют «французская» и «американская».

При «французской технике» оперативного доступа больного располагают на столе с разведенными ногами и хирург находится между ног больного. Ассистенты при этом располагаются справа и слева от больного, а операционная сестра у левой ноги пациента.

При использовании «американской техники» больной лежит на столе без разведения ног; хирург располагается слева от больного, ассистент справа; ассистент на камере у левой ноги больного, операционная сестра – у правой.

Различия этих двух вариантов техники касаются и точек введения троакаров, и фиксации желчного пузыря. Считается, что различия эти непринципиальны и это вопрос личной привычки хирурга.

Оперативное вмешательство начинают с наложения пневмоперитонеума при помощи иглы Вереша. Наиболее часто иглу Вереша вводят через параумбиликальный доступ. Пневмоперитонеум поддерживают на уровне 12 мм рт. ст. при скорости подачи газа 2–6 литров в минуту. После выполнения разреза кожи через него в брюшную полость вводят 10-мм троакар, к патрубку которого подключают шланг подачи газа.

Через троакар в брюшную полость вводят лапароскоп и выполняют общий осмотр брюшной полости. При этом обращают внимание на наличие в брюшной полости жидкости, состояние печени, желудка, сальника, петель кишечника. Этот момент операции очень важен, так как если сразу сконцентрироваться на правом подреберье, можно не заметить, например, кровь в месте ранения большого сальника непосредственно под пупком или продолжающееся кровотечение из точки введения первого троакара, либо пропустить метастазы в левой доле печени, если онкопроцесс не подозревался до операции, либо патологию женских гениталий (кисты, онкопроцессы). Если хирург выявит такие изменения, то это может изменить весь дальнейший план действий, может заставить отказаться от выполнения холецистэктомии, либо может побудить хирурга к введению троакаров в других местах, отличных от стандарта.

Если ничего неожиданного в брюшной полости выявлено не было, то вводят следующие троакары. Стандартом в настоящее время считается введение в общей сложности четырех троакаров: двух 10-мм троакаров (один из которых параумбиликальный) и двух 5-мм троакаров. Все троакары, за исключением первого, вводят под обязательным визуальным контролем.

Точки введения троакаров показаны на рис. 6.

Через боковой 5-мм троакар ассистент вводит граспер, которым захватывает дно желчного пузыря. Затем ассистент отводит дно пузыря вверх, создавая так называемую «цефалическую тракцию». При этом становятся хорошо видны спайки, если они имеются. Тонкие спайки можно рассечь электрокрючком.

Затем приступают к выделению анатоми­ческих элементов в области треугольника Calot. Постепенно захватывая и пересекая небольшие пучки соединительной ткани (критерием пересечения может быть тонкость и прозрач­ность рассекаемых элементов). Эти соедини­тель­нотканные элементы рассекают с обеих сторон шейки, ассистент для этого поворачивает гартмановский карман. Постепенно выявляются тубулярные структуры: пузырный проток и артерия. Чаще всего пузырный проток лежит ближе к свободному краю «брыжейки» пузыря, а артерия дальше, однако, это бывает далеко не всегда. Маркером артерии может служить лимфатический узел, который расположен в этой зоне и часто бывает гиперплазирован на фоне хронического воспаления.

Следующим этапом операции будет пересечение пузырной артерии. Следует обратить внимание на то, что иногда пузырная артерия пересекается раньше пузырного протока. На ствол артерии максимально близко к стенке пузыря накладывается по 2 клипсы с каждой стороны от предполагаемой линии пересечения, после чего она пересекается ножницами.

Пересечение артерии при сохранении пузырного протока дает возможность выполнить одно из главных условий безопасной диссекции: создать «окно» между шейкой пузыря, пузырным протоком, печенью и гепато-дуоденальной связкой. Если такое окно создано, то это практически гарантирует хирурга от повреждения холедоха (на 99 %). Если не предполагается выполнения интраоперационной холангиографии или холедохоскопии через пузырный проток, то он дважды клипируется с каждой строны от линии пересечения и пересекается ножницами.

На основании опыта лапароскопических операций и анализа осложнений в мировой литературе был выработан ряд правил, которые можно рассматривать как «золотой стандарт» в технике безопасного выполнения лапароскопической холецистэктомии и соблюдение которых должно сводить риск осложнений к минимуму:

1. Производить максимальную цефалическую тракцию дна желчного пузыря;

2. Зажимом, наложенным у места перехода воронки пузыря в его проток, следует смещать карман Hartmann латерально и отодвигать его от печени;

3. Начинать диссекцию следует высоко у шейки пузыря и продолжать ее медиально и латерально вблизи стенки органа;

4. После четкой идентификации анатомических структур первой следует пересекать артерию. После рассечения тканей в треугольнике Calot, шейку желчного пузыря нужно освободить, четко определить место соединения стенки тела пузыря с его ложем на печени для создания «окна» и лишь потом пересекать пузырный проток;

5. При наложении клипс нужно четко видеть местоположение их дистальных концов;

6. В неясных случаях производить интраоперационную холангиографию.

Особенности лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите. Чаще всего осложнения и трудные ситуации при лапароскопической холецистэктомии имеют место при остром холецистите либо после многократно перенесенных острых приступов холецистита, поэтому, говоря об осложненном холецистите, имеется в виду, прежде всего, острый холецистит. Эндоскопическая операция, выполняемая по поводу острого холецистита, имеет ряд технических особенностей.

Определяют возможность лапароскопического вмешательства. Проводится оценка плотности околопузырного инфильтрата, напряженности желчного пузыря, ригидности его стенки, анатомических взаимоотношений органов, вовлеченных в инфильтрат. Иногда дно и тело инфильтрированного и напряженного желчного пузыря располагаются в брюшной полости свободно, симулируя пальпаторные признаки инфильтрата. Однако чаще орган бывает вовлечен в инфильтрат с большим сальником, двенадцатиперстной и поперечно-ободочной кишкой. При разделении инфильтрата обнаруживается гиперемированная стенка желчного пузыря и возникает капиллярное кровотечение, иногда требующее поверхностной электрокоагуляции.

Напряженный желчный пузырь пунктируется эндоскопической иглой, введенной через троакар, расположенный по срединноключичной линии. Содержимое при этом эвакуируется не полностью, а лишь до появления возможности захвата стенки органа удерживающим зажимом. На место пункции накладывается зубчатый 5-мм. граспер. Такая техника позволяет избежать подтекания содержимого желчного пузыря через пункционное отверстие в брюшную полость.

Неприятной ситуацией, иногда возникающей при лапароскопической холецистэктомии по поводу острого холецистита, является перфорация стенки удаляемого органа. В таких случаях можно сразу же подвести к отверстию трубку отсоса и вытекающее жидкое содержимое максимально аспирировать.

Осложнения лапароскопической холецистэктомии. Перфорация желчного пузыря во время лапароскопической холецистэктомии происходит в 1/3–1/4 случаев, и многими авторами не рассматривается как осложнение. Вместе с тем, не опасная сама по себе, она может вызвать ряд неприятных последствий. К ним относят: попадание в брюшную полость инфицированного содержимого при остром холецистите, рассеивание конкрементов по брюшной полости. 30–40 % рассеянных конкрементов не удается эвакуировать. Во избежание такого явления любая перфорация желчного пузыря, по возможности, должна быть закрыта. Существует способ быстрого закрытия дефектов желчного пузыря тампонированием поролоновой губкой и прием «опорожнения» содержимого в контейнер при невозможности закрытия.

Одним из тяжелых послеоперационных осложнений после лапароскопической операции на желчных путях является развитие подпеченочного абсцесса в области ложа желчного пузыря. В тех случаях, когда это осложнение распознается в первую неделю после операции, возможно выполнение лапароскопической санации полости абсцесса: разделяется воспалительный инфильтрат, гной максимально аспирируется, полость гнойника и подпеченочное пространство тщательно отмываются 5–10 литрами жидкости, и операция завершается установлением дренажей в область стенок абсцесса.

Оперативное лечение ЖКБ дает стойкое излечение не менее чем у 85 % больных. Плохие отдаленные результаты наблюдаются у 6–8 % больных в числе которых больные хроническим панкреатитом, оставленными в протоках камнями и холангитом.

В последние годы при лечении желчнокаменной болезни используются медикаментозное растворение камней, внутрипузырный лизис камней, физические методы (литотрипсия) воздействия на конкременты в желчных путях, и, в основном, в желчном пузыре.

Дата добавления: 2014-01-11