Дифференциальная диагностика

Диагноз язвы двенадцатиперстной кишки при типичных клинических проявлениях не представляет трудностей – сезонная периодичность заболевания, суточный ритм боли, связанной с приемом пищи, характерны для данного заболевания. Однако следует иметь в виду, что болевой синдром, свойственный дуо­денальной язве, может наблюдаться при локализации язвы в желудке, при хроническом гастрите, а также при развитии первично-язвенной формы рака желудка. Хронический гастрит не имеет патогномоничных признаков. Боль в эпигастральной области возникает непосредственно после приема пищи, продолжается около 1 часа. Отрыжка пустаяили с запахом съеденной пищи, тошнота, эпизодическая рвота.

При раке желудка боль в эпигастральной области ноющего ту­пого характера, усиливается после приёма грубой пищи, носит пос­тоянный характер. Характерны диспептические явления: потеря аппе­тита, отрыжка, тошнота, рвота, слабость, похудание, быстрая утом­ляемость.

Клиническое течение язвенной болезни может напоминать желчно-каменную болезнь. Однако боли при печеночной колике возникают эпизодически после приема жирной пищи, боль не исчезает после рвоты, имеет типичную иррадиацию. Во время приступа больные бес­покойны, ищут удобное положение. Спазмолитики снимают боль.

Сходство с язвенной болезнью может иметь хронический панк­реатит. Однако при хроническом панкреатите боль нередко принимает опоясывающий характер, сопровождается неукротимой рвотой. Применение ультразвукового исследования поджелудочной железы и желчного пузыря дает информацию, используемую для проведения дифференциаль­ного диагноза.

Так же дифференциальная диагностика проводится с заболеваниями коронарных артерий, вегетоневрозом, хронической дуоденальной непроходимостью, заболеваниями правой почки, аппендицитом.

Лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

Показания к оперативному лечению язвенной болезни должны быть исключительно медицинскими, а не социальными. В отличие от многих стран Западной Европы и США у населения Рссии нет пока сложившейся традиции бережного отношения к своему здоровью и его сохранности. Поэтому, например, установленный некоторыми авторами 10 дневный срок стационарного лечения для больных неосложненной язвой в России мало- приемлем. Больных в этом случае выписывают на амбулаторное лечение с незарубцевавшейся язвой в расчете на то, что они будут соблюдать предписанную им диету, бросят курить и злоупотреблять спиртные напитки, приобретут за свой счет и будут регулярно принимать выписанные им лекарства. Но этого в большей части не происходит, так как у больных низкая готовность к лечению (Я. С. Циммерман). В связи с этим, возможно, у нас было бы оправданным «долечивание» больных язвенной болезнью после завершения 7-дневного курса антихеликобактерной терапии в виде 3-недельного приема антисекреторных препаратов, «отмененного» Маастрихтским консенсусом 2 – 2000.

Несмотря на большие различия между язвой двенадцатиперстной кишки и желудка, резуль­таты консервативного лечения этих заболеваний очень близки. Лишь в отдельных работах приводятся данные, свидетельствующие о том, что язва желудка хуже поддается консерватив­ному лечению, чем язва двенадцатиперстной кишки. Меньше всего шансов излечить язву желудка терапевтическими методами у больных пожилого возраста при наличии большой язвы и очень низкой кислотности желудочного сока.

52 % больных, страдаю­щих язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, излечиваются или поч­ти излечиваются в результате консервативной терапии, а 48 % больных, несмотря на проводимое лечение, тяжело страдают, причем 1/3 изних нетрудоспособна, а 4 % – умирают от различных осложнений заболева­ния, не подвергаясь хирургическому лечению.

Показания к хирургическому лечению язвы двенадцатиперстной кишки и желудка подразделяются на абсолютные и относительные.

1. Абсолютными показаниями к экстренному хирургическому вмешательству являются: перфорация язвы, профузное язвенное кровотечение с явлениями геморрагическорго шока или не купирующееся консервативно (в. т. ч. с использованием доступного арсенала эндоскопических методик).

2. Абсолютными показаниями к срочному хирургическому вмешательству являются: декомпенсированный пилородуоденальный стеноз, высокий риск рецидива при остановившемся язвенном кровотечении или рецидивирующее кровотечение.

3. Абсолютными показаниями к плановому хирургическому вмешательству являются: субкомпенсированный пилородуоденальный стеноз, пенетрирующая язва, подтвержденное гистологически злокачественное перерождение язвы.

Относительные показания составляют:

1. неэффективность комплексного консервативного лечения на протяжении 2–3 лет, обусловленная чаще всего неграмотным проведением курса эрадикационной (Helicobacter pylori – Hp) терапии при Нр – ассоциированных формах язвенной болезни; длительным приемом (по разным причинам) нестероидных противовоспалительных средств; недисциплинированностью и нарушением больным «протокола лечения»; скрытым течением синдрома Золлингера -Эллисона:

2. наличие гастродуоденальных язв, рефрактерных к современной медикаментозной терапии, не рубцующихся в течение 12 недель и более непрерывного лечения;

3. ком­пенсированный стеноз двенадцатиперстной кишки или выходного отдела желудка, кровотечение в анамнезе.

Следует при этом учитывать качест­во и продолжительность консервативного лечения. Такие больные за 2–3 года должны не менее 3–4 раз подвергаться квалифицированному лечению в условиях терапевтического отделения с обязательным про­ведением санаторного лечения. Другими словами, при решении вопроса о хирургическом лечении не осложненной, но неподдающейся консервативному лечению язвы двенадцатиперстной кишки или желудка необходимо в обязательном порядке учитывать качество проведенного лечения. При оценке показаний к хирургическому лечению язвенной болезни по относительным показа­ниям необходимо учитывать также вероятность развития у таких боль­ных осложнений язвенной болезни.

Таким образом, наряду с существующим четким критерием пока­заний к хирургическому лечению больных язвой двенадцатиперстной кишки и желудка, во многих случаях этот сложный вопрос решается индивидуально.

Консервативное лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Принцип лекарственной терапии язвенной болезни должен состоять в обязательном использовании препаратов как с антикислотной, так и с антибактериальной активностью.

1. Антисекреторные препараты:

а. Антациды и адсорбенты (альмагель А)

б. Препараты с рецепторным путем коррекции нарушений секреции соляной кислоты (блокаторы Н–К–АТФазы – омепразол, пантопразол. парнет и др.; селективные М-холинолитики = гастроцепин; Блокаторны Н2 рецепторов = циметидин, ранитидин, фамотидин, квамател.

2. Репаранты:

а. Стимуляторы слизеобразования (биогастрон, простагландины)

б. Препараты, способствующие образованию защитной пленки (де-нол, сукральфат)

3. Препараты, улучшающие трофику и регенерацию слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки:

а. Солкосерил, метилурацил, гастрофарм, витамины, ретаболил

4. Антибактериальные препараты:

а. Метронидазол, фуразолидон.

Современное лечение язвенной болезни предусматривает проведение 1–2 недельной эрадикационной терапии, по окончании которой продолжается прием антисекреторного препарата в полной суточной дозе:

– блокаторы Н–К–АТФазы – в утренние часы;

– блокаторы Н2 рецепторов гистамина в 19–20 часов;

– пилорид по 400 мг 2 раза в день до рубцевания язв и купирования активности гастрита и дуоденита. Средняя продолжительность лечения составляет 6–8 недель при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и 8–12 недель при язвенной болезни желудка.

Пример: однонедельная четырехкомпоненнтная терапия;

– блокатор Н–К АТФазы (омепразол 20 мг 2 раза в день, или пантопразол 40 мг 2 раза в день, или лансопразол 30 мг 2 раза в день) или блокатор Н2 рецепторов гистамина (ранитидин 150–300 мг 2 раза в день или квамател 20–40 мг 2 раза в день);

– коллоидный субцитрат висмута (денол или вентрисол 120 мг 4 раза в день);

– тетрациклин по 500 мг 4 раза в день;

– клион или тинидазол по 500 мг 2 раза в день.

Хирургическое лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

Хирургическое лечение язвенной болезни желуд­ка и двенадцатиперстной кишки в большинстве случаев предполагает применение ради­кальных хирургических вмешательств.

Радикальными оперативными вмешательствами при язвенной бо­лезни являются резекция желудка и ваготомия в сочетании с дрени­рующими желудок операциями или без них. Единственным условием, при котором можно рассчитывать на заживление язвы после хирурги­ческого вмешательства, является снижение кислой желудочной секре­ции до ахлоргидрии или близкого к ней состояния.

Наиболее распространенным и признанным хирургическим вмешательством, позволяющим резко снизить продукцию соляной кислоты, является резекция желудка. Несколько десятилетий назад эта опера­ция производилась примерно в одинаковом объеме, как при язве же­лудка, так и при язве двенадцатиперстной кишки. Во всех случаях, как правило, удалялись дистальные 2/3 желудка. В последствии были установлены принципиальные различия в нарушении желудочной секре­ции при язве желудка и при язве двенадцатиперстной кишки. Оказа­лось, что при желудочной локализации язвы для достижения ахлоргидрии бывает достаточно удалить 1/2 желудка. При этом удаляется весь антральный отдел и часть секреторной зоны желудка и устраняется тем самым гуморальная фаза секреции, наиболее ответственная в патогенезе желудочной язвы.

При язве двенадцатиперстной кишки резекция желудка такого объема нередко оказывается недостаточной, так как остается очень большое секреторное поле, сохраняется продукция свободной соляной кислоты в мозговой фазе, регулируемой через центры блуждающих нер­вов, в результате чего развиваются пептические язвы тощей кишки и гастроеюноанастомозов.. По этой причине при язве двенадцатиперстной кишки резекция желудка должна выполняться в объеме не менее 2/3 органа, при этих условиях устраняется гуморальная фаза желудочной секреции и удаляется боль­шая часть кислотопродуцирующей зоны желудка, что в 95–97 % случаев позволяет добиться ахлоргидрии и заживления язвы.

В хирургической практике чаще всего применяются различные модификации резекции желудка по способу Бильрот-II (Гофмейстер–Финстерер, Бальфур, Ру) реже используется операция типа Бильрот-I (Ридигер, Хай, Габерер, Мирицци, Фихтенмахер). При первом варианте вмешательства формируется гаcтроеюноанастомоз на короткой петле или на длинной петле с дополнительным межкишечным соустьем по Брауну, в таких случаях пассаж пищи по двенадцатиперстной кишке исключается. При резекции желудка по Бильрот-I накладывается гаcтродуоденоанастомоз, и тем самым сохраняется естественное про­хождение пищи по двенадцатиперстной кишке.

Что касается отдаленных результатов резекции желудка по поводу язвенной болезни, то у абсолютного большинства больных (95–96 %) это вмешательство бывает эффективным в отношении устра­нения язвы, но у 4–5 % больных развивается пептическая язва тощей кишки в области гастроэнтероанастомоза или рецидивирует язва в двенадцатиперстной кишке.

Естественно, возникает вопрос о поисках других, менее травматичных и, в то же время, в меньшей степени нарушающих физиологию пищеварения и обмена веществ, хирургических методов лечения язвенной болезни. В качестве такого метода лечения была предложена ваготомия.

Физиологической основой применения ваготомии в хирургической практике в качестве метода лечения язвенной болезни является то, что парасимпатическая денервация всего желудка или его кислотообразующей зоны резко угнетает выработку соляной кислоты и пепси­на за счет устранения мозговой фазы желудочной секреции. У больных язвой двенадцатиперстной кишки желудочная секреция резко возраста­ет именно за счет мозговой фазы и, в меньшей степени, за счет гу­моральной фазы. У больных язвой желудка соотношение активности фаз желудочной секреции иное – у них преобладает выработка желудочного сока во вторую фазу, что заставляет более осторожно относиться к применению ваготомии при язве желудка. Кроме того, язва желудка в 14–15 % случаев подвергается озлокачествлению, а диагностика пе­рерождения язвы в рак не всегда бывает простой, и это последнее об­стоятельство заставляет воздерживаться от так называемых органосохраняющих операций на желудке при язве этого органа. Таким об­разом, с физиологических и патоморфологических позиций ваготомия, безусловно, оправдана при язве двенадцатиперстной кишки. При язве желудка применение ваготомии пока остается спорным.

В тех случаях, когда парасимпатическая денервация желудка достигается путем пересечения главных стволов блуждающих нервов на уровне абдоминального отдела пищевода под диафрагмой (стволовая ваготомия), ваготомия должна обязательно сочетаться с дрени­рующей операцией на желудке в виде пилоропластики, гастродуодено- или гастроеюноанастомоза. Необходимость такого сочетания хирурги­ческого вмешательства на блуждающих нервах в выходном отделе желудка вызвана тем, что блуждающий нерв для желудка является не только нервом секреторным, но и двигательным. Пересечение глав­ных стволов блуждающих нервов очень часто приводит к спазму пилорического жома и нарушению моторно-эвакуаторной функции желудка, хроническому застою в желудке и развитию в нем так назы­ваемых ретенционных язв. Стволовая ваготомия в зависимости от доступа может быть трансторакальная (Dragstedt, 1943 г.) или трансабдоминальная – (наддиафрагмальная – Pieri 1927 г. или поддиафрагмальная – Exner 1911 г.). Обычно применяют поддиафрагмальную ваготомию абдоминальным доступом.

В настоящее время в хирургической практике для лечения язвы двенадцатиперстной кишки применяются стволовая и селективная ваго­томия в сочетании с дренирующей желудок операцией, селективная проксимальная ваготомия без дренирующей операции и селективная проксимальная ваготомия, дополненная пилоропластикой или гастроэнтероанастомозом.

Существует несколько видов дренирующих операций на желудке: пилоропластика по Гейнеке-Микуличу, пилоропластика по Финнею, гастродуодено- и гастроеюноанастомоз.

Очень важное значение в оценке каждого хирурги­ческого метода лечения имеет связанная с ним летальность. Так летальность после резекции желудка, проводимой по поводу язвенной болезни, составляет 4–5 %. В то же время авторы работ, посвященных ваготомии, указывают, что эта операция сопровождается летальностью, не превышающей 1 %.

При оценке эффективности ваготомии с пилоропластикой, как метода лечения язвы двенадцатиперстной кишки, выяснилось, что ре­цидив язвы составляет 5–10 %.

Результаты ваготомии с пилоропластикой в большей степени зависят от дооперационного уровня желудочной секреции, от возраста больных и от выбора дренирующей операции на желудке.

Что касается второго механизма возникновения рецидива язвы после ваготомии с пилоропластикой – недостаточного дренирования желудка, то здесь вопросы выбора дренирующей операции и методики её выполнения имеют решающее значение. Следует решительно возра­жать против шаблонного применения во всех случаях пилоропластики по Гейнеке-Микуличу. У тех больных, у которых имеется значи­тельное рубцовое сужение просвета двенадцатиперстной кишки (суб- и декомпенсированный стеноз), а также при наличии больших воспа­лительных инфильтратов в области двенадцатиперстной кишки и при низких залуковичных язвах необходимо сочетать ваготомию с пилоропластикой по Финнею, а в отдельных случаях – с гастродуодено- и гастроеюноанастомозом.

Некоторые хирурги решают проблему резкого сокращения часто­ты рецидива язвы после ваготомии за счет сочетания этой операции не с дренирующим вмешательством на желудке, а с экономной резек­цией желудка в пределах 30 – 40 % органа (М. К. Кузин, П. И. Постолов и др.), именуемой антрумэктомией. При таком варианте ваготомии рецидив язвы действительно возникает очень редко (не более 2 %), однако операция в этом случае утрачивает преимущества органосохраняющего вмешательства и приобретает отдельные особенности как ваготомии, так и резекции желудка.

В настоящее время накопилось много научных данных, которые свидетельствуют о принципиальных патогенетических, патофизиологических и клинических различиях язвы двенадцатиперстной кишки и язвы желудка, различия между этими двумя заболеваниями заставляют по-разному подходить и к их хирургическому лечению. Если при язве желудка наиболее рациональным хирургическим мето­дом лечения и поныне остается резекция желудка, то при язве две­надцатиперстной кишки физиологически более оправданной операцией следует признать ваготомию в виде само­стоятельного вмешательства или в сочетании с дренирующими желу­док операциями.

В то же время и резекция желудка, если оставаться на её позициях, должна выполняться по-разному у больных язвой желудка и у больных язвой двенадцатиперстной кишки. При язве двенадцатиперстной кишки более обоснованной является обширная резекция дистальных отделов желудка в пределах 2/3 или даже 3/4 органа о преимущественным соединением культи желудка с начальной петлей тощей кишки по II способу Бильрота. При язве желудка резекция этого органа должна быть более экономной, в пределах 1/2 органа, так как желудочная секреция у больных язвой желудка менее актив­ная, чем при язве двенадцатиперстной кишки, и нарушается главным образом за счет гуморальной фазы. При этих условиях резекция половины желудка, как правило, приводит к стойкому резкому сни­жению секреции. Пептические язвы гастроэнтероанастомоза после резекции желудка по поводу язвы этого органа развиваются крайне редко, но зато меньшая по объему операция позволяет предотвратить развитие ряда патологических состояний, которые часто наблюдают­ся после обширных резекций желудка. При этом формирование прямого гастродуоденоанастомоза является более физиологичным и более вы­годным, чем гастроэнтероанастомоз. В последние годы шире стала применяться резекция желудка с сохранением пилорического жома.

Тщательное изучение непосредственных и отдаленных резуль­татов лечения язвы двенадцатиперстной кишки резекцией желудка и ваготомией свидетельствует об определенных преимуществах ваготомии и дает основание внедрять её в широкую хирургическую практику, особенно в ургентной хирургии при перфоративных язвах и язвах, осложненных кровотечением, когда ушивание или прошивание язвы дополняется ваготомией с дренирующей желудок операцией как патогенетический элемент вмешательства, существенно улучшающий отдаленные результаты.

Дата добавления: 2014-01-11