Лечение. Лечение перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки кишки должно быть только оперативное

Лечение перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки кишки должно быть только оперативное.

Предложенный в 1946 году шотландским врачом Тейлором метод консервативного лечения не может быть рекомендован как метод выбора лечения перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Суть этого метода состоит в том, что в просвет желудка вводится зонд для постоянной аспирации желудочного содержимого, назначается антибактериальная терапия и больной переводится на парентеральное питание. Основная цель этого метода – добиться прикрытия перфорации. Следует отметить, что этот метод нашел достаточно широкое распространение в ряде клиник и госпиталей Западной Европы в конце 40-х и начале 50-х годов.

Этот метод может быть использован при подготовке больного к операции или во время транспортировки в лечебное учреждение.

Следует обратить внимание на необходимость соблюдения сроков оперативного вмешательства после перфорации. Наиболее благоприятные исходы наблюдаются при выполнении операции в первые б часов, в последующем число неблагоприятных исходов возрастает.

Если при выполнении оперативных вмешательств в первые часы после перфорации летальность не превышает 0,5–1 %, то при проведении операции позднее 24 часов смертность достигает 25–30 %.

Различают паллиативные операции (ушивание прободного отверстия с иссечением язвы или без иссечения) и радикальные (резекция желудка, ваготомия).

Наконец, может быть выделена группа «вынужденных» оперативных вмешательств (методика Неймана), когда выполняется только дренирование брюшной полости, подшивание желудка к передней брюшной стенке с целью создания наружного свища. Такие операции могут быть допустимы только при крайне тяжелом состоянии больного (при выполнении оперативного вмешательства в поздние сроки при наличии разлитого перитонита) или невозможности ушивания перфорации вследствие больших размеров язвы или по другим причинам.

Операцией выбора в значительной части лечебных учреждений является ушивание перфоративной язвы. Эта операция целесообразна при прободении острой язвы с мягкими краями у молодых лиц без язвенного анамнеза или с коротким язвенным анамнезом, при тяжелом состоянии больного, наличии тяжелых сопутствующих заболеваний, препятствующих проведению резекции желудка, в поздних сроках после перфорации (более 6 часов) при наличии перитонита и при отсутствии условий для выполнения резекции желудка (отсутствие квалифицированных хирургов, анестезиологов и т. д.).

Операция выполняется только под общим обезболиванием, способом выбора является эндотрахеальный наркоз. Доступ – верхне-срединная лапаротомия. Важным моментом операции является ревизия и осушивание брюшной полости, так как это мероприятие в значительной степени предотвращает осложнения и определяет исход оперативного вмешательства.

Рекомендуется несколько методов ушивания перфоративной язвы. Наиболее простым и удобным и чаще всего применяемым является наложение однорядного шва в поперечном направлении с последующим укреплением линии швов участком сальника. Наложение двухрядных швов при большом инфильтрате в области перфорации обычно не выполнимо и опасно последующим развитием стеноза пилородуоденальной зоны.

Описана и применяется методика тампонады перфорационного отверстия сальником на ножке (Поликарпова – Оппеля) (рис. 15).

Рис. 15. Ушивание перфорации двухрядным швом в поперечном направлении (вверху) и способ Оппеля-Поликарпова (внизу).

В последние годы при ушивании перфоративных гастродуоденальных язв стала применяться лапароскопическая техника. Помимо соблюдения строгих показаний необходимо полноценное материально-техническое обеспечение лапароскопическим оборудованием, высокие профессиональные навыки эндохирурга, способность его к своевременному переходу на лапаротомию для выполнения операции традиционным способом.

Технические приемы ушивания перфоративных язв лапароскопическим методом аналогичны открытому способу оперирования.

Резекция желудка у больных перфоративными гастродуоденальными язвами показана при следующих условиях:

наличие длительного язвенного анамнеза до перфорации (в особенности если заболевание в прошлом уже осложнялось кровотечением или перфорацией);

сроки от перфорации до операции не превышают 6–8 часов;

при удовлетворительном состоянии больного и при отсутствии сопутствующих заболеваний;

при наличии подготовленных хирургов высокой квалификации и соответствующих условий (операционная, совершенная анестезия, инструментарий и т. д.).

При решении вопроса о резекции желудка указанные условия необходимо учитывать во всей совокупности.

Достаточно широкое применение получила операция иссечения пробод- ной язвы с последующей пилоропластикой и ваготомией. Ваготомия приводит к резкому снижению желудочной секреции в базальной, условнорефлекторной и секреторных фазах, а пилоропластика сокращает пребывание пищи в желудке и обеспечивает снижение объема секреции и кислотности желудочного сока во вторую нейро-гуморальную фазу.

Любую операцию следует завершать постановкой двух зондов: один для питания – заводится через нос в двенадцатиперстную кишку за зону перфорации, другой в просвет желудка для активной декомпрессии.

Протокол организации лечебно-диагностической помощи при перфоративной язве желудка и двенадцатиперстной кишки

I. Протоколы организации лечебно-диагностической помощи на догоспитальном этапе

1. Основная задача – диагностировать перфорацию и в экстренном порядке госпитализировать больного. Основанием для диагноза перфоративной язвы при типичной клинической картине является:

I. острое начало «кинжальная боль»;

II. выраженные признаки раздражения брюшины в начальном периоде, вследствие воздействия агрессивных химических факторов;

III. исчезновение печеночной тупости;

IV. наличие язвенного анамнеза.

2. Перед транспортировкой вводят желудочный зонд и без промывания удаляют желудочное содержимое. При тяжелом состоянии во время транспортировки проводится инфузионная терапия. На догоспитальном этапе до установления диагноза апрещается введение обезболивающих препаратов.

3. В случае категорического отказа больного от госпитализации он сам и его родственники должны быть предупреждены о возможных последствиях с соответствующей записью в медицинской карте и взятием расписки.

4. В случае самовольного ухода больного из приемного отделения об этом сообщается на станцию скорой медицинской помощи, в поликлинику по месту жительства и делается активный вызов хирурга на дом.

II. Протоколы диагностики в хирургическом стационаре.

Фазы развития

I. «Абдоминальный шок «– до 6 часов после перфорации.

II. Мнимое благополучие – 6 – 12 часов.

III. Разлитой перитонит – после 12 часов.

Симптомы – кинжальная боль, напряжение мышц передней брюшной стенки, уменьшение или исчезновение кишечных шумов, резкая болезненность при пальпации. Степень выраженности симптоматики зависит от срока с момента перфорации (фазы развития).

I. Первая фаза. Вынужденное положение на правом боку с поджатыми к животу ногами, холодный пот, поверхностное дыхание, втянутый и неподвижный живот, резкое напряжение мышц живота – «доскообразный живот», крайне резкая болезненность при пальпации. Симптом Щеткина-Блюмберга резко положителен. Перкуторно отсутствует печеночная тупость, над печенью «тимпанит».

II. Вторая-третья фазы. С нарастанием интоксикации появляются: заостренные черты лица (лицо Гиппократа), сухой язык, тахикардия, вздутие живота, отсутствие перистальтических шумов. Болезненность при пальцевом исследовании прямой кишки. При прикрытой перфорации напряжение мышц уменьшается, сохраняется болезненность в правом подреберье.

Лабораторные исследования

1. Клинический анализ крови, группа крови и Rh- фактор, сахар крови, билирубин, коагулограмма, кровь на RW, клинический анализ мочи.

Инструментальные исследования

1. ЭКГ – необходимо выполнить всем пациентам старше 40 лет для исключения абдоминальной формы инфаркта миокарда.

2. Рентгенологическое исследование. Обзорная рентгенография брюшной полости стоя с захватом диафрагм и в латеропозиции с целью выявления свободного газа. Для диагностики прикрытой перфорации производят пневмогастрографию – по зонду из желудка удаляют содержимое, а затем в положении бального на левом боку в желудок вводится 500–700 мл воздуха. Подтверждением диагноза является обнаружение свободного газа в брюшной полости.

3. ФГДС позволяет уточнить локализацию язвы и выявить атипичные формы перфорации.

4. В неясных случаях показана диагностическая лапароскопия.

При установленном диагнозе больного сразу направляют в операционную.

Выявление прикрытой перфоративной язвы также является абсолютным показанием к оперативному лечению.

III. Протоколы предоперационной подготовки

1. Перед операцией в обязательном порядке ставится желудочный зонд и эвакуируется желудочное содержимое без промывания желудка.

2. Производится опорожнение мочевого пузыря и гигиеническая подготовка области оперативного вмешательства.

3. При тяжелом состоянии (в стадии разлитого перитонита) совместно с анестезиологом проводится интенсивная терапия в течение 1–2 часов и после этого – операция.

4. В предоперационном периоде целесообразно введение антибиотиков широкого спектра действия.

IV. Протоколы анестезиологического обеспечения операции

1. Операция выполняется только под общим обезболиванием, способом выбора является эндотрахеальный наркоз.

2. В исключительных случаях (технически не возможен наркоз) возможно выполнение операции под местной анестезией.

V. Протоколы дифференцированной хирургической тактики.

Консервативный способ лечения перфоративных язв применяется только при невозможности выполнить операцию (отказ больного, решение консилиума врачей, нет технической возможности). Может быть использован метод консервативного лечения по Тейлору: положение Фовлера, постоянная зондовая аспирация желудочного содержимого, дезинтоксикационная терапия, антибиотики, холод на живот.

Выбор метода операции. Вид и объем вмешательства определяется строго индивидуально в зависимости от времени, прошедшего с момента перфорации, выраженности перитонита, возраста пациента, характера и тяжести сопутствующей патологии. Различают паллиативные операции (ушивание прободного отверстия с иссечением язвы или без иссечения) и радикальные (резекция желудка, ваготомия). Главная цель операции – спасти жизнь больному. Поэтому большинству бальных показано самое простое вмешательство: ревизия, обнаружение места перфорации, ушивание перфоративного отверстия. Учитываются не только показания к вмешательствам, но и возможности операционной бригады и анестезиологической службы.

Резекция желудка показана при пенетрирующих, стенозирующих и подозрительных на малигнизацию язвах желудка в первые 6 часов перфорации и при отсутствии перитонита, а также при соответствующем оснащении и квалификации оперирующей бригады.

При сочетании перфорации и кровотечения удаление или прошивание

кровоточащей язвы обязательно.

При отсутствии показаний к радикальной операции или отсутствии условий для ее выполнения производится ушивание прободного отверстия.

Ваготомия с иссечением или ушиванием перфоративной язвы и пилоропластикой может быть выполнена у больных с локализацией перфоративной язвы в луковице двенадцатиперстной кишки, не сопровождающейся значительным воспалительным инфильтратом. В условиях экстренной операции предпочтение следует отдавать стволовой ваготомии. Иссечение язвы следует производить с рассечением передней полуокружности привратника и выполнением пилоропластики.

Ушивание перфоративной язвы показано при наличии разлитого перитонита, сроке прободения более 6 часов, тяжелых сопутствующих заболеваниях.

I. Перфоративные язвы обычно ушиваются двухрядным швом в поперечном направлении, причем, первый ряд через все слои.

II. Язвы пилородуоденальной зоны предпочтительнее ушивать по Оппелю-Поликарпову или однорядным швом в поперечном направлении с аппликацией сальника. Это позволяет предупредить возможное развитие стеноза.

III. При прорезывании швов на инфильтрированных тканях язвы может быть использована (как крайняя мера) методика Неймана (гастро- или дуоденостомия на трубчатом дренаже).

IV. Забрюшинные перфорации выявляют по наличию в парадуоденальной клетчатке воздуха и пропитывания желчью. Для ушивания такой язвы необходима предварительная мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру. После ушивания клетчатку дренируют из люмботомического доступа.

V. При выборе способа операции следует учитывать, что юношеские язвы после их ушивания склонны к заживлению (80 %), а язвы желудка пожилых – к малигнизации При язве желудка биопсия является обязательной.

Лапароскопия. Альтернативным методом может служить эндовидеохирургическое вмешательство. Лапароскопическое ушивание перфоративной язвы возможно только при соответствующем оснащении и квалификации хирургов. Выявление разлитого перитонита, инфильтрата или признаков внутрибрюшного абсцесса является абсолютным показанием для перехода на лапаротомию.

VI. Протоколы послеоперационного ведения больных при неосложненном течении.

1. Общий анализ крови назначается через сутки после операции и перед выпиской из стационара.

2. Швы снимаются на 10 сутки, за день до выписки больных на лечение в поликлинике.

После эндовидеохирургических операций выписка может осуществляться начиная с 3–4 суток.

Литература

1. Видеоэндоскопические вмешательства на органах живота, груди и забрюшинного пространства / под ред. А. Е. Борисова. – СПб.: ЭФА, «Янус», 2002. – 416 с.

2. Клиническая хирургия (справочное руководство для врачей) / под ред.
Ю. М. Панцырева. – М.: Медицина, 1988. – 640 с. (в б-ке мед. ун-та н. чз., 68468оф, уч. аб. уч. к. № 1726).

3. Протоколы организации лечебно-диагностической помощи при острых заболеваниях брюшной полости (материалы ассоциации хирургов Санкт-Петербурга). – СПб., 2001. – 33 с.

4. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости / под ред. В. С. Савельева. – М.: Медицина, 1976. – 608 с.

5. Хирургические болезни: учебник / М. И. Кузин, О. С. Шкроб, Н. М. Кузин; под ред. М. И. Кузина. – 3-е изд., перераб. и доп. – М.: Медицина, 2002. –784 с. (в б-ке мед. ун-та уч. аб. уч. к. № 3483, 8347оф.).

Пенетрация язвы желудка

Дата добавления: 2014-01-11