Диагностика. Для повышения качества диагностики и определения прогноза при остром панкреатите прежде всего необходимо комплексное инструментальное обследование

Для повышения качества диагностики и определения прогноза при остром панкреатите прежде всего необходимо комплексное инструментальное обследование, включающее данные ультразвукового исследования (УЗИ) органов забрюшинного пространства и брюшной полости, лапароскопию, компьютерную томографию (КТ), а также определение активности панкреатических ферментов в крови, моче и перитониальном экссудате. Диагноз должен быть верифицирован в течение первых суток госпитализации больного в хирургический стационар.

Ультрасонография остается скрининговым методом оценки состояния поджелудочной железы, билиарной системы, брюшной полости и плевральных полостей при остром панкреатите. УЗИ позволяет поставить диагноз острого панкреатита в 40–86 % случаев, но не всегда помогает достоверно верифицировать форму острого панкреатита, охарактеризовать состояние забрюшинной клетчатки. Привлечение методик измерения параметров гемодинамики в висцеральных сосудах, плотности поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки позволяет повысить специфичность, чувствительность и точность УЗИ при панкреонекрозе.

Лапароскопия является одним из обязательных лечебно-диагностических методов. Однако, метод не всегда позволяет непосредственно осмотреть поджелудочную железу, забрюшинную клетчатку, оценить масштаб и характер поражения железы и забрюшинного пространства.

Метод видеолапароскопии позволяет выполнять декомпрессивные операции на желчном пузыре, некрсеквестрэктомии через сформированную оментопанкреатобурсостому, а также динамическую лапароскопию и санацию брюшной полости при панкреатогенном перитоните.

Показания к лечебно-диагностической лапароскопии:

1. Клинически диагностированный панкреонекроз для верификации его формы и дренирования брюшной полости при ферментативном перитоните.

2. Дифференциальный диагноз перитонитов различной этиологии, требующих экстренных оперативных вмешательств.

3. Выполнение лапароскопической холецистостомии при гипертензии желчного пузыря или механической желтухе.

Компьютерная томография является самым чувствительным методом исследования (71–100 %) при остром панкреатите и его осложнениях, дающим разностороннюю информацию о состоянии поджелудочной железы и забрюшинного пространства, вовлечению в процесс желчевыводящих путей, предлежащих сосудистых структур и отделов желудочно-кишечного тракта.

Контрастная КТ (панкреатоангиосканирование) позволяет диагностировать наличие панкреонекроза, оценить его масштаб и локализацию, выявить разнообразные ангиогенные осложнения (аррозию панкреатических и парапанкреатических сосудов, образование псевдоаневризм, окклюзию ветвей воротной вены).

Показания к КТ при остром панкреатите включают:

Уточнение диагноза острого панкреатита при недостаточной информации по клиническим, лабораторным и инструментальным данным.

При панкреонекрозе для оценки масштаба и характеристики поражения поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки в течение 3–10 суток от момента госпитализации (сроки исследования определены по оптимальному времени развития демаркации в поджелудочной железе).

При развитии осложнений острого панкреатита.

При ухудшении тяжести состояния больного в связи с подозрениями на развитие осложненных форм.

Для планирования транскутанных пункций и/или дренирования жидкостных образований.

Для определения рационального оперативного доступа и планирования объема хирургического вмешательства.

Основу объективизированной оценки тяжести острого панкреатита составляют данные КТ. Следует выделять пять степеней тяжести заболевания по данным контрастной КТ-диагностики, которые могут быть суммированы в виде шкалы интегральной оценки масштаба и характера поражения при остром панкреатите:

а) нормальная поджелудочная железа;

в) локальное или диффузное увеличение поджелудочной железы, включая очаги размягчения ее ткани с нечеткими контурами, расширение панкреатического протока и небольшие жидкостные образования в ткани железы;

с) изменения ткани поджелудочной железы, аналогичные стадии В, к которым присоединяются воспалительные изменения в парапанкреатической клетчатке при масштабе некроза поджелудочной железы менее 30 %;

d) изменения пункта С дополняются единичными, плохо дифференцируемыми очаговыми скоплениями жидкости вне ткани поджелудочной железы при масштабе некроза 30–50 %;

e) изменения пункта Д дополняются двумя или более очагами скопления жидкости вне поджелудочной железы или образование абсцесса при масштабе некроза поджелудочной железы более 50 %.

Метод магнитной резонансной томографии (МРТ) в последние годы все шире используется в неотложной панкреатологии. Преимущества МРТ перед КТ заключаются в возможности лучшей визуализации жидкостных образований поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки, меньшей лучевой нагрузки для больного и медперсонала.

КТ и УЗИ позволяют дифференцировать жидкостные образования от воспалительно-некротических, но не обеспечивают диагностику стерильного и инфицированного характера деструкции. В этой связи методом точной дифференциальной диагностики стерильного панкреонекроза и его септических осложнений является чрескожная пункция под контролем УЗИ или КТ с последующей немедленной окраской биосубстрата по Грамму, и бактериологическим исследованием для определения вида микроорганизмов и их чувствительности к антибиотикам.

Эндоскопическая ретроградная пакреатохолангиография (ЭРХПГ) и эндоскопическая папиллотомия показана при билиарном панкреатите с механической желтухой и/или холангитом с учетом визуализации расширенного в диметре общего желчного протока по данным УЗИ и неэффективности комплексной консервативной терапии в течение 48 часов.

Дата добавления: 2014-01-11