Лечение РСП

Бужирование пищевода является основным методом лечения РСП. Без применения механического расширения рубцово суженного пищевода бужами добиться стойкого улучшения проходимости практически невозможно. Механическое расширение просвета пищевода приводит к нежелательным последствиям – надрывам стенки пищевода, обострению эзофагита и медиастинита. Поэтому бужирование следует проводить на фоне медикаментозной терапии, которую нужно начинать за 1-2 дня до бужирования. В комплекс консервативной терапии включают назначение специальной диеты, спазмолитические и местно действующие противовоспалительные препараты, антибиотики и симптоматические мероприятия. Хорошим эффектом обладает комплекс медикаментозной терапии, включающий в себя 0,5 – 1 % р-р новокаина внутрь по 15 мл 5-6 раз в день, пентоксил (метилурацил) по 0,1 Х 3 – 4 раза в день, Но-шпа, папаверин 2 % – по 2 мл 3–4 раза в\м, при обильной саливации – 0,1 % р-р атропина по 0,5 – 1 мл 1–2 раза в\м, прием антибиотиков внутрь в виде порошков, водных растворов, в смеси с яичным белком. Для компенсации нарушений гомеостаза необходима инфузионная терапия, включающая внутривенное введение плазмы, белковых препаратов, растворов аминокислот, жировых эмульсий, растворов глюкозы, полиионных растворов электролитов.

Бужирование как метод, расширяющий просвет, и позволяющий восстановить проходимость пищевода, применяют около 1,5 веков. Различают следующие методы бужирования: вслепую, через эзофагоскоп, по нити, за нить, по струне-проводнику. От бужирования "вслепую" и через эзофагоскоп отказались большинство авторов по причине повышенной опасности для больных – велик риск перфорации пищевода -, а также вследствие значительной болезненности процедуры, продолжительности курсов бужирования и их сравнительно небольшой эффективности. Оптимальным является бужирование по струне-проводнику бужами с косым каналом на конце по методике Э. Н. Ванцяна и Р. А. Тощакова в нашей модификации.

В связи с выраженной болезненностью при проведении бужей через стриктуру и продолжительным болевым синдромом, возникающим во время и сразу после манипуляции, бужирование проводят под общим обезболиванием. Обоснованна методика комбинированной внутривенной анестезии в сочетании с миорелаксантами короткого действия. Искусственную вентиляцию легких в этот момент осуществляют по методике модифицированного способа прерывистого диффузионного дыхания. Бужирование под общей анестезией неболезненно, редко приводит к обострению болевых форм эзофагита и переносится больными легче, чем под местной анестезией, создает удобство для ревизии пищевода через эзофагоскоп и выполнения манипуляции. Тотальная кураризация исключает кашлевой и рвотный рефлексы, непроизвольную двигательную активность, часто проявляющиеся у больных при бужировании под местной анестезией, и создает удобство для ревизии пищевода через эзофагоскоп и выполнения манипуляции. Возможность повторного фракционного введения анестетиков и релаксантов не ограничивает хирурга во времени и позволяет провести струну-проводник в особо затруднительных ситуациях, требующих многократных попыток, при извитом ходе суженного канала в пищеводе. Исследование показателей газообмена и гемодинамики в момент манипуляции и продолжительное наблюдение за больными после бужирования показали безопасность данного вида обезболивания и отсутствие нежелательных последствий со стороны верхних дыхательных путей и центральной нервной системы.

Струну-проводник проводят через эзофагоскоп в суженный отдел пищевода и далее в желудок. При проведении струны каких-либо осложнений не отмечено, что подтверждает безопасность данного фрагмента бужирования. После извлечения эзофагоскопа на струну насаживют буж с косым каналом на конце. Удерживая наружный конец струны в натянутом положении, буж продвигают за сужение и оставляют в пищеводе на 1–3 минуты, после чего извлекают его вместе со струной. Бужирование повторяют через 2–3 дня. Начинают бужировать с номеров 28–32. При последующих сеансах увеличивают их до № 37–40. Бужирование считается технически неосуществимым при невозможности провести струну-проводник через стриктуру или при невозможности провести буж через стриктуру из-за ее ригидности. Данная методика позволяет закончить бужирование сравнительно большими номерами бужей (более № 30) у 71 % больных. Об ее эффективности свидетельствует и то, что для достижения клинического эффекта требуется 1–3 сеанса у 55 %, а 1–5 сеансов – у 72 % больных.

Бужирование осуществимо у 85 % больных, у 15 % оно невозможно из-за ригидности или большой протяженности стриктур. Перфорация пищевода была у 2,2 %, обострение эзофагита – у 1,5 % больных. Для достижения эффекта достаточно 5 сеансов или 2 курсов бужирования. Если они неэффективны, то дальнейшее бужирование не приводит к успеху. В целом бужирование эффективно у 64 % больных. Статистически достоверно отмечено, что при отсутствии эзофагита над стриктурой бужирование за 3 сеанса эффективно у 61 %, при эзофагите П-Ш степени – у 36 %. Неудачные попытки при отсутствии эзофагита или при 1-П степени были у 30-36 %, а при эзофагите Ш степени – у 50 %. Каллезные стриктуры наименее податливы к бужированию – оно эффективно лишь у 25 % больных, при воронкообраз­ных и несформированных – у 77 % и 79 %. При диаметре верхнего края стриктуры 0-1 мм бужирование эффективно у 40 %, а при диаметре 2 мм и более – у 69 %.

Таким образом, форсированное бужирование пищевода во время эзофагоскопии под общей анестезией по струне при РСП осуществимо у 85 %, эффективно у 64 % больных и сравнительно безопасно. От него следует отказаться при невозможности провести буж № 32 и более, при отсутствии эффекта от 5 сеансов или 2 курсов. Бужирование малоперспективно при эзофагите III cт. над стриктурой, при каллезном типе ее верхнего края и при диаметре стриктуры менее 2 мм. В таких ситуациях стриктуры имеют длину более 4 см, а толщину стенки более 5мм, что является показанием к оперативному лечению. При наличии эзофагита II или III степени, при узких, менее 3 мм стриктурах каллезного типа бужирование пищевода малоперспективно. Эффект от бужирования тем выше, чем меньше эзофагит, чем мягче и податливей верхний край стриктуры и чем шире диаметр ее верхнего края. Методика форсированного бужирования пищевода максимально сокращает сроки бужирования, позволяет получить продолжительные ремиссии. Невозможность осуществления бужирования по предлагаемой методике вследствие ригидности стриктуры или невозможности провести струну-проводник через стриктуру является показанием к операции. В целом консервативное лечение РСП эфективно у 55 % больных и на протяжении многих лет способно обеспечивать хорошее качество жизни.

Хирургическое лечение рубцовых сужений пищевода (рис. 5-10)

Хирургическое лечение требуется у 45 % больных. Показания к операции при РСП различают абсолютные и относительные. Абсолютные: полная непроходимость пищевода, перфорация пищевода, техническая невозможность осуществить бужирование (через рубцовое сужение не проходит струна-проводник или через стриктуру не проходит буж из-за ее ригидности), подозрение на малигнизацию стриктуры. Относительным показанием к оперативному лечению является отсутствие эффекта после 1–3 курсов или 5–6 сеансов бужирования пищевода, а также неперспективность бужирования пищевода на основании вышеуказанных эндоскопических, рентгенологических и клинических признаков – наличие у больных каллезной стриктуры, эзофагит III ст, диаметр стриктуры 1 мм и менее, стриктура длиной более 4 см. В настоящее время применяются различные виды оперативного лечения больных с рубцовыми сужениями пищевода. Выполнют пластические операции с использованием желудка, тонкокишечную пластику, толстокишечную, локальную пластику коротких шейных стриктур, резекцию грудного отдела пищевода в 3/4, гастростомию. Общая смертность после плановых операций в настоящее время по данным разных клиник колеблется от 2 до 8 %.

Гастростомия. Основными показаниями к ее применению являются необходимость создания энтерального питания при бужировании и при подготовке к пластике пищевода у особо тяжелых и истощенных больных. Она используется иногда одновременно с 1 этапом кишечной пластики, а также как метод лечения или как составная часть лечения перфораций пищевода. В последние годы гастростомию стали применять значительно реже, что объясняется большей эффективностью бужирования по струне, применением одноэтапных пластических операций в основном желудком, когда надобность в гастростомии отпадает. Предпочтительными являются технически наиболее простые способы гастростомии типа Витцеля, Штамма-Кадера. Применение более сложных конструкций гастростомии – К. П. Сапожкова, Бека-Жиану-Гальперна, Спивака и др., несмотря на их большую привлекательность, герметичность и надежность, менее целесообразно, т. к. в отличие от рака пищевода, для лечения которого они предложены и до настоящего времени успешно используются, при рубцовых стриктурах пищевода требуется кратковременное использование гастростомы. Поэтому техническая сложность их создания, а также нарушение анатомических структур желудка, который в последующем может быть использован в качестве материала для создания искусственного пищевода, себя не оправдывают.

Тонкокишечная пластика пищевода. Выбор этого способа пластики в первые 2/3 ХХ века определялся традициями и невозможностью осуществить желудочную или толстокишечную пластику по анатомическим или техническим причинам. В настоящее время тонкокишечную пластику применяют при невозможности использования желудка вследствие ранее перенесенного ожога, резекции, гастроэнтеростомии, гастростомии и др., а также при анатомической непригодности толстой кишки к пластике. Применяют одномоментную пластику тонкой кишкой с внутригрудным правосторонним трансплевральным анастомозом, одномоментное замещение дистального отдела пищевода из левого торакоабдоминального доступа. Тотальную и субтотальную тонкокишечную пластику пищевода чаще выполняют в 2 этапа, поскольку выкроить трансплантат достаточной длины, чтобы довести его до шейного отдела пищевода или глотки в один этап чаще всего не удается из-за неблагоприятной анатомической архитектоники сосудов брыжейки тонкой кишки. Для увеличения подвижности трансплантата предложены ряд способов его удлинения – Б. А. Петровым и Г. Р. Хундадзе, П. Д. Колченоговым, З. Т. Сенчилло-Явербаум, А. А. Шалимовым, М. Б. Скворцовым и Е. Г. Григорьевым и др. Тем не менее, и они не всегда решают проблему. Тогда мобилизованный сегмент тонкой кишки размещают под кожей груди. Через 10 – 12 недель он удлиняется, становится мобильным и его можно довести до уровня шейного отдела пищевода. Эту особенность отметили и изучили А. А. Шалимов, З. Т. Сенчилло-Явербаум, П. Д. Колченогов, и теперь этот прием широко используется при создании искусственного пищевода из тонкой кишки. Второй этап выполняют через 2 – 3 месяца. Выделяют трансплантат из подкожного канала и в брюшной полости и, убедившись в его достаточной длине, проводят его загрудинно или предгрудинно на шею, где анастомозируют с естественным пищеводом на шее или с глоткой. Чаще всего повторная мобилизация позволяет достичь необходимого уровня, но иногда одной ремобилизации недостаточно и её выполняют в 3-4 этапа, пока он не достигнет необходимой длины. Так воссоздается возможность естественного питания через рот с помощью тонкокишечной пластики (рис. 3). Следует отметить, что после тонкокишечной пластики отмечены ряд патологических синдромов (избыточные петли, язвы кишечно-желудочного анастомоза и др.), тем не менее, выдающиеся отечественные хирурги С. С. Юдин, А. Г. Савиных и его ученики Е. М. Масюкова, В. С. Рогачева, а также З. Т. Сенчилло-Явербаум отмечали физиологичность тонкокишечной пластики и в связи с этим отдавали ей предпочтение при выборе трансплантата. По нашим данным искусственный пищевод из тонкой кишки на протяжении многих лет создает хорошее качество жизни.

При толстокишечной пластике пищевода используют правую, левую половину и поперечную кишку. Большинство современных авторов считают возможным применение всех трех видов толстокишечной пластики как с изо-, так и с антиперистальтическим расположением трансплантата. Применяют одномоментную пластику пищевода толстой кишкой или разделяют ее на 2 этапа. При первом этапе мобилизуют кишку-трансплантат и проводят его, как правило, загрудинно на шею. Второй, завершающий этап пластики – наложение пищеводно-толстокишечного анастомоза на шее – выполняют через 2 – 3 месяца. Все большее распространение получает одномоментная толстокишечная пластика и заднемедиастинальный путь проведения толстокишечного трансплантата на шею (Э. А. Степанов и А. Ю. Разумовский, А. Ф. Черноусов и В. А. Андрианов). Последующий анализ, изучение отдаленных результатов и качества жизни пациентов с искусственным пищеводом из толстой кишки свидетельствуют о хорошем результате и высоком качестве жизни, тем не менее, отмечено, что лучшие функциональные результаты бывают при изоперистальтическом раположении трансплантата.

Пластика пищевода желудком

Тотально-субтотальная пластика. В настоящее время не вызывает сомнений, что целый, полностью мобилизованный желудок с сохраненными правыми сосудами через заднее средостение может быть проведен без риска омертвения на шею до глотки. Поэтому широкое распространение получили пластические операции создания искусственного пищевода целым желудком (М. Б. Скворцов), изоперистальтической трубкой из большой кривизны желудка (А. Ф. Черноусов) и антиперистальтической трубкой из большой кривизны желудка (Д. Гаврилиу) с одномоментным наложением пищеводно желудочного или глоточно-желудочного анастомоза на шее. Отмечено, что после мобилизации желудка с сохранением его правых сосудов (а. Gastrica dextra et a. Gastroepyploica dextra) он может превратиться в трубку, длина которой достаточна для достижения им уровня глотки, и он без сопротивления может быть проведен через средостение. Для увеличения подвижности мобилизованного желудка выполняется расширенная мобилизация двенадцатиперстной кишки или даже абдоминизация двенадцатиперстной кишки. Мобилизацию желудка существенно затрудняет ранее наложенная гастростома. Последствий сдавления желудочным трансплантатом органов средостения и легких не выявлено и его пребывание в средостении не отражается на деятельности сердца, крупных сосудов и легких. Для создания изоперистальтической трубки из большой кривизны желудка используют сшивающие аппараты с большой длиной механического скобочного шва. При этом из большой кривизны желудка формируется трубка шириной 2 – 3 см с основанием в препилорическом отделе, которая свободно достигает необходимого уровня на шее. Формируется глоточно – или пищеводно-желудочный анастомоз. При этом способе пластики удаляется малая кривизна желудка и прилежащая к ней часть стенки желудка. В новой конструкции желудочный резервуар практически отсутствует. Эти два вида пластики выполняют после резекции рубцово измененного пищевода. Аналогичным образом с помощью сшивательных аппаратов создают и антиперистальтическую трубку из большой кривизны с основанием у дна желудка, она разворачивается верхушкой кверху (в антиперистальтической позиции) и проводится на шею в заднем или в переднем средостении. При этом часть желудка сохраняется и остается на месте, а вновь созданная трубка выполняет роль удаленного или отключенного пищевода. Показаниями к этим трем видам пластики являются стриктуры глотки, длинные рубцовые стриктуры грудного отдела пищевода, стриктуры шейного и грудного отделов или стриктуры двойной и множественной локализации. Мобилизация и удаление пищевода производится из сочетанного абдоминального трансдиафрагмального доступа, разработанного А. Г. Савиных, и из шейного доступа. Трансплантат проводят на шею через средостение в ложе удаленного рубцово измененного пищевода. Этот вид операции относится к высокотравматичным вмешательствам, поскольку вскрываются брюшная полость, средостение, а нередко еще одна или обе плевральные полости, а анастомоз накладывается еще выше – на шее. Тем не менее, современный высокий уровень развития грудной хирургии и анестезиологии и реаниматологии позволяют выполнять эти операции с низкой смертностью и получать хорошие функциональные результаты. Эти операции в настоящее время наиболее часто применяются в реконструктивной хирургии рубцовых (послеожоговых, пептических) стриктур пищевода. Функциональные результаты пластики пищевода желудком или его фрагментами обнадеживают, продолжается их изучение но уже рядом авторов отмечено высокое качество жизни после желудочной пластики пищевода.

Пластика целым желудком с внутригрудным анастомозом из чрезбрюшинного и правого трансплеврального доступов (операция Льюиса). При сохраненном шейном и верхнегрудном отделах пищевода возможна резекция среднегрудного, нижнегрудного и абдоминального отделов с последующим проведением целого мобилизованного желудка до уровня верхнегрудного отдела пищевода с наложением внутригрудного пищеводно-желудочного анастомоза. Операция разработана и впервые применена в практике английским хирургом I. Lewis (1946), в нашей стране такую операцию при рубцовых сужениях пищевода. впервые произвел Б. В. Петровский (1946). Большой вклад во внедрение этой операции в практику торакальных хирургов нашей страны внесли С. А. Гаджиев и А. А. Воронов (1970, 1985). Она выполняется из 2 доступов – вначале верхняя срединная лапаротомия, мобилизация всего желудка с сохранением а. Gastrica dextra et a. Gastroepyploica dextra, затем – правосторонняя торакотомия в 4 или 5 межреберье, резекция рубцово измененного пищевода, перемещение мобилизованного желудка в плевральную полость и наложение пищеводно-желудочного анастомоза на уровне бифуркации трахеи или выше нее. Функциональные результаты после операции Льюиса хорошие.

Пластика дистального отдела пищевода с использованием желудка применяется при стриктурах дистального отдела пищевода. Она выполняется из левостороннего торакоабдоминального доступа. Выделяют рубцово измененный нижнегрудной и абдоминальный отдел пищевода, резецируют его, мобилизуют проксимальный отдел желудка и накладывают пищеводно-желудочный анастомоз. Операция разработана и впервые применена хирургами Ohsawa и Garlock (1926 – 1936 г. г.) при раке пищевода. В настоящее время она по показаниям применяется при лечении дистальных стриктур пищевода в клинике госпитальной хирургии ИГМУ. Несмотря на сравнительно большой доступ, ее хорошо переносят больные и она приводит к хорошим функциональным результатам.

Дата добавления: 2014-01-11