Диагностика

Тяжелое течение

Течение заболевания средней тяжести

Легкое течение заболевания

Редкие (1–2 раза в год) и непродолжительные обострения, быстро купи­рующийся болевой абдоминальный синдром. Функция ПЖ не нарушена. Вне обострения самочувствие больного удовлетворительное. Снижения массы тела не отмечается. Показатели копрограммы в пределах нормы.

Обострения 3–4 раза в год с длительным болевым абдоминальным син­дромом, эпизодами панкреатической ферментемии. Нарушение внешне-секреторной и инкреторной функций ПЖ умеренные (изменения харак­тера кала, стеаторея, креаторея, латентный сахарный диабет), при инстру­ментальном обследовании — ультразвуковые и радиоизотопные признаки поражения ПЖ.

Непрерывно рецидивирующее течение, обострения частые и длитель­ные. Болевой абдоминальный синдром носит упорный характер. Выра­женные диспептические расстройства, панкреатогенная диарея, обуслов­ленная глубокими нарушениями внешнесекреторной функции ПЖ, рез­кое нарушение общего пищеварения приводят к прогрессирующему поху­данию, вплоть до кахексии, полигиповитаминозам. Развивается панкреатогенный сахарный диабет.

Необходимо отметить, что подобное подразделение ХП носит весьма условный характер, поскольку зачастую у постели конкретного больного мы сталкиваемся с признаками, характерными для подгрупп разной степе­ни тяжести. Это отчасти зависит от этиологии ХП, от морфологических из­менений органа, возможности развития серьезных осложнений даже у больных с легким течением заболевания. Данное выделение групп больных по степени тяжести имеет практическое значения для врачей поликлиник, осуществляющих динамическое наблюдение за больными ХП.

Изучение физиологии и патологии ПЖ долгие годы оставалось весьма трудной задачей, что обусловлено топографоанатомическими особеннос­тями данного органа и скрытым характером большинства его заболеваний в начальных стадиях. По словам известного специалиста в области панкреатологии Г. Ф. Коротько: "Поджелудочная железа медленно и неохотно раскрывала свои тайны". Выдающийся физиолог Р. Гейденгайн считал, что ученые оставят эту область исследования без сожаления, но и без больших достижений. В известном руководстве по внутренним болезням М. П. Кончаловского (1935) сказано, что заболевания ПЖ встречаются не так часто и еще реже распознаются у постели больного; чаще диагноз ставится на опе­рационном или даже секционном столе. Там же приведен пример призна­ния Кера (Kehr), который у первых 900 больных, оперированных по пово­ду заболеваний желчных путей, не видел ни одного панкреатита, а среди следующих 540 случаев нашел 102 случая ХП только потому, что искал их.

Однако быстрый прогресс в технологии, произошедший за последние 1980-2000 г. г., революцинизировал процесс обследования больных с патологией ПЖ, позволив врачам устанавливать диагноз с точностью, о которой рань­ше нельзя было и мечтать. Как и для изучения других органов, был предло­жен ряд высокоинформативных лабораторных и инструментальных мето­дов: определение ферментов, специфических белков, лучевые (ультразву­ковое исследование — УЗИ, компьютерная томография — КТ, магнитно-ре­зонансная томография — МРТ), эндоскопические (ЭРХПГ, эндо-УЗИ) и другие методы исследования. Процесс развития диагностических техноло­гий в панкреатологии можно разделить на три этапа: до начала 70-х годов, 70—80-е годы и 90-е годы XX века.

На первом этапе диагностические возможности были ограничены клиническим обследованием больного, изучением ре­зультатов копрограммы и рентгенологическим исследованием органов брюшной полости. Чувствительность и специфичность, а следовательно, и диагностическая информативность были низкими. Типичный копрологический синдром панкреатической недостаточности развивался при ут­рате 80-90 % функционирующей паренхимы органа. Обзорная рентгено­графия органов брюшной полости позволяла выявить кальцинаты в ПЖ лишь на поздней стадии заболевания у 30 % больных, поэтому наиболее курабельные больные, имеющие незначительные нарушения панкреати­ческой функции, практически не попадали в поле зрения клиницистов.

Второй этап развития диагностических технологий в панкреатологии был отмечен появлением большого числа высокоинформативных методов визуализации ПЖ и исследования панкреатической функции, которые широко используются и по сей день.

Среди методов визуализации "золотым стандартном" в диагностике ХП считается ЭРХПГ. Сведения об успешном применении ЭРХПГ появи­лись в 1968-1969 годах, в нашей стране данная методика впервые выполне­на в 1971 году. ЭРХПГ позволяет получить детальное рентгеновское изоб­ражение протоковой системы железы с характерными патологическими изменениями.

Среди неинвазивных методов инструментальной диагностики боль­шую популярность завоевало УЗИ в связи с общедоступностью, простотой и рентабельностью, сочетающимися с достаточно высокими чувствитель­ностью и специфичностью. Перспективным методом в распознавании из­менений размеров, конфигурации и плотности ПЖ является КТ. Чувстви­тельность (74-92 %) и специфичность (85-90 %) метода в целом несколько превышают аналогичные показатели для УЗИ. Метод позволяет выявить очаги некрозов, кальцинаты и кисты, которые не удается обнаружить при помощи УЗ И. Кроме того, важным преимуществом КТ является меньшая частота неудач, связанных с тучность больных или наличием газа в тол­стой кишке. Вместе с тем КТ пока не является общедоступным (по рос­сийским меркам). Из-за высокой стоимости. МРТ по своей информатив­ности сопоставима с КТ, однако, применение МРТ в клинической практи­ке остается ограниченным в связи с недостаточной доступностью и высо­кой стоимостью.

Общим недостатком методов визуализации ПЖ является недостаточ­ная информативность при раннем распознавании ХП, когда морфологиче­ские изменения в ПЖ минимальны или еще отсутствуют. В этом случае не­обходимо исследование панкреатической функции. Тесты, позволяющие определить внешнесекреторную функцию ПЖ, можно разделить на 2 груп­пы: прямые тесты, требующие дуоденального зондирования, и неинвазивные косвенные методы. Прямые методы оценки панкреатической функ­ции заключаются в прямом определении показателей панкреатической се­креции (ферменты, бикарбонатная щелочность, объем секрета) в дуоде­нальном содержимом, полученном с помощью двухканального зонда до и после экзогенного (гормонального) или эндогенного (пищевая смесь) сти­мулирования. Однако эти тесты занимают много времени, являются доро­гостоящими, их результаты трудно воспроизводимы. Поэтому использова­ние этих тестов не подходит для практического применения и ограничива­ется научными центрами.

Позже были предложены химические и радионуклидные методы коли­чественной оценки стеато- и креатореи, позволяющие определить панкре­атическую недостаточность в более ранней стадии и дифференцировать ее с внепанкреатическими причинами синдрома мальабсорбции. Радионук­лидные методы не получили широкого распространения в связи с высокой стоимостью и наличием лучевой нагрузки на организм исследуемого. Кро­ме того, результаты этих методов зависят от всасывания в тонком кишеч­нике, что не всегда адекватно отражает степень поражения ПЖ. Основ­ным недостатком большинства косвенных функциональных тестов явля­ется их низкая чувствительность, особенно в начале заболевания, при лег­кой внешнесекреторной недостаточности.

Третий этап развития диагностических технологий в панкреатологии ознаменовался разработкой ряда методов, позволяющих с высокой сте­пенью надежности определять развитие ХП уже на ранних стадиях забо­левания.

Из методов визуализации большой интерес в последние годы вызыва­ет эндоскопическая ультрасонография. Метод появился еще в 80-е годы, но широкое распространение получил только в конце 90-х годов. С помо­щью эндоскопической ультрасонографии стало возможным выявлять ранние изменения паренхимы и протока ПЖ, детализировать выражен­ные изменения ПЖ, выявляя недиагностированные при УЗИ, КТ и ЭРХПГ патологические образования. Чувствительность данного метода составляет 86 %, специфичность — 98 %. Дальнейшее развитие в 90-е годы получила КТ. Уже несколько лет существуют программы для построения трехмерных изображений, позволяющие увидеть внутреннюю структуру паренхиматозного органа, просвет сосуда, протока, внутриорганные об­разования.

Среди методов исследования функции ПЖ в последние годы большой интерес вызывают тесты прямой количественной оценки содержания панкреатических ферментов в кале иммуноферментным методом. Они об­ладают всеми преимуществами косвенных тестов и в значительной мере лишены их недостатков.

Несмотря на столь бурное развитие различных методов диагностики ХП, до настоящего времени остается значительным число диагностичес­ких ошибок, достигающих при хронических панкреатитах 10-50 %, причем возможна как гипер-, так и гиподиагностика ХП. О сложности диагности­ки панкреатитов свидетельствует использование большого количества са­мых различных тестов — свыше 80 биохимических методов. Гипердиагно­стика связана с тем, что врачи нередко ассоциируют с панкреатитом боль в левом подреберье, которая может быть связана не только с патологией ПЖ, но и с заболеванием желудка, селезенки, левой почки, селезеночно­го угла поперечной ободочной кишки. Так, частота гипердиагностики ХП достигает 61,9 % на догоспитальном и 45,5 % на раннем госпитальных эта­пах. Несколько реже имеет место недооценка проявлений панкреатита – в 10-43 % случаев. Причинами частых диагностических ошибок являются особенности анатомического расположения органа, не специфичность клинических проявлений; ненадежность, сложность, низкие специфич­ность и чувствительность многих лабораторных тестов, что приводит к на­значению не адекватного или несвоевременного лечения.

Таким образом, из-за отсутствия объективных лабораторно-инструментальных критериев определить наличие у пациента обострение ХП за­частую достаточно сложно. Особенно сложна диагностика болевых форм панкреатита и абортивных форм экзокринной недостаточности ПЖ.

Дата добавления: 2014-01-11