Астматический статус

В лечении бронхиальной астмы используют ступенчатый подход для определения степени тяжести и установления ал­горитма лечения.

Начинать лечение нужно в соответствии со степенью тяжести (ступенью) астмы.

Количество и частота приема лекарственных средств могут увеличиваться (ступень вверх) по мере увеличения потребности в лечении и уменьшаться (ступень вниз), когда достигается кон­троль астмы.

Таблица

Ступенчатый подход к базисному (длительному) лечению бронхиальной астмы

Выбор терапии	1 ступень – легкая степень тяжести	2 ступень -среднетяжелая степень тяжести	3 ступень – тяжелая степень тяжести
Противовос­палительная терапия	Кромогликат натрия 4 раза в сутки или недокромил натрия 2 раза в сутки	Кромогликат натрия 4 раза в сутки или недокромил натрия 2-4 раза в сутки, при неэффективно­сти через 6-8 недель поменять на ингаля­ционные кортикостероиды	Ингаляционные кортикостероиды, при неэффектив­ности добавить оральные корти­костероиды
Бронхорасширяющая тера­пия для дли­тельного при­менения в со­четании с про­тивовоспали­тельной тера­пией	Не показана	Теофиллин пролон­гированного дейст­вия или b2-агонисты	Теофиллин про­лонгированного действия или b2-агонисты
Бронхорасши-ряющая тера­пия для быст­рого купиро­вания присту­па	Ингаляционные b2-агонисты ко­роткого дейст­вия либо тео-филлин корот­кого действия или ипратропиума бромид	Ингаляционные b2-агонисты корот­кого действия не ча­ще 4 раз в сутки ли­бо теофиллин ко­роткого действия или ипратропиума бромид	Ингаляционные b2-агонисты ко­роткого действия не чаще 4 раз в сутки либо тео­филлин коротко­го действия или ипратропиума бромид

Переход на ступень вверх требуется, если не удается достичь контроля астмы. Обычно улучшение происходит в течение месяца. Переходить на ступень вниз можно, если контроль астмы поддер­живается не менее трех месяцев.

На любой ступени для установления контроля астмы может потребоваться короткий курс (7-10 дней) таблетированных кортикостероидов.

Астматический статус - представляет собой тяжелый при­ступ удушья, который не купируется в течение 6-8 часов, при этом лекарственные препараты, обычно применяемые при приступе, не­эффективны.

Тяжелые приступы астмы, или астматический статус, возника­ют чаще у детей дошкольного возраста и школьников.

Развитию астматического статуса способствуют сле­дующие факторы:

♦ блокада бета-адренорецепторов;

♦ бесконтрольное использование адреностимуляторов;

♦ массивный или длительный контакт с аллергенами;

♦ позднее начало лечения приступа;

♦ ранняя отмена гормональных препаратов.

Все это приводит к гиперреактивности бронхов, спазму глад­кой мускулатуры бронхов, отеку слизистой оболочки, а также к скоплению густого вязкого секрета в просвете бронхов. В резуль­тате бронхиальной обструкции происходит эмфизематозное взду­тие легких с уменьшением их динамической растяжимости и уси­лением работы дыхательных мышц, которая, однако, малоэффек­тивна. Часто имеется склонность к прогрессирующему ухудшению состояния. Нарастание дыхательной недостаточности приводит к первичному метаболическому ацидозу.

Клиническая картина обусловлена развитием тяжелой степени дыхательной недостаточности.

Основные клинические проявления астматического статуса:

♦ развивается тяжелая степень дыхательной недостаточно­сти: мучительно задыхающийся, испуганный и беспокой­ный ребенок сидит, опираясь на руки (ортопноэ);

♦ беспокоит частый, непродуктивный, раздражающий ка­шель, который не способствует эвакуации вязкого секрета, а еще больше усугубляет тяжесть состояния: усиливается экспираторная одышка, быстро нарастает цианоз;

♦ на расстоянии слышны свистящее дыхание и хрипы (дистан­ционные шумы), часто легкие значительно эмфизематозно вздуты, на что указывают бочкообразная грудная клетка, а также коробочный перкуторный звук над легкими;

♦ возможно развитие подкожной или медиастинальной эм­физемы.

Дальнейшее нарастание обструкции и истощение физических сил ребенка приводит к помрачению сознания и развитию гипоксемической комы.

Важную информацию можно получить при проведении пикфлоуметрии.

Пациенты с астматическим статусом подлежат экстренной госпитализации в отделение интенсивной терапии.

Неотложные мероприятия при астматическом статусе:

1. Создать положение с возвышенным головным концом и дать увлажненный кислород - от 40% до 80%, при неэф­фективности - 100%, через маску или носовой катетер.

2. Провести оценку предшествующей терапии: ее длитель­ность, применяемый препарат (теофиллин или b₂-адреномиметики короткого действия), последний прием, доза.

3. Применить бронхоспазмолитики: ингаляции одного из пре­паратов b ₂-адреномиметиков короткого действия: сальбутамола, фенотерола или тербуталина по 2 вдоха дозированно­го аэрозоля, через 10-30 минут, при неэффективности, воз­можно повторение процедуры.

4. При получении положительного эффекта (клиническое улучшение, увеличение показателей пикфлоуметрии более чем на 20% от исходного уровня) продолжить ингаляцион-

ную терапию через возрастающий временной интервал (30 минут - 3 часа - 6 часов) по 2 вдоха из дозированного аэро­зольного баллончика.

5. Инъекции (b ₂-адреномиметиков: тербуталина, фенотерола, сальбутамола, репротерола, эпинефрина (внутривенное введение симпатомиметиков показано только при тяжелых приступах астмы).

6. Теофиллин внутривенно медленно (в течение 10 минут).

7. Преднизолон в начальной дозе 2-5 (до 10) мг/кг массы тела внутривенно.

Мероприятия по выведению пациента из астматического ста­туса необходимо проводить под непрерывным контролем частоты дыхания, пульса, артериального давления, показателей газового состава крови.

Если отмечается дальнейшее ухудшение состояния, показан перевод на искусственную вентиляцию легких.

Абсолютные показания для проведения искусственной вен­тиляции легких:

♦ помрачение или потеря сознания;

♦ ослабление дыхательных шумов;

♦ генерализованная бледно-цианотичная окраска кожных по­кровов, гипотония мышц;

♦ брадикардия, падение артериального давления.

Профилактика:

1. Исключение причинно-значимых аллергенов.

2. Создание режима максимального антигенного щажения: гипоаллергенная диета, гипоаллергенный быт, индивиду­альный календарь прививок на фоне десенсибилизирую­щей терапии.

3. Проведение специфической и неспецифической гипосенсибилизации.

4. Ведение дневника жизни.

5. Санация очагов хронической инфекции.

6. Общеукрепляющие мероприятия: закаливание, лечебная физкультура, соблюдение режима дня.

Прогноз: прогноз бронхиальной астмы в детском возрасте, в ос­новном, благоприятный. Положительная динамика объясняется сниже­нием с возрастом аллергической реактивности. По мере возрастного повышения иммунитета к инфекциям у большей части детей приступы начинают урежаться и постепенно проходят, наступает выздоровление.

Выздоравливают до 51% детей, у 36% - отмечается улучше­ние, у 11,5% - без изменений, и только в 1,3% случаев течение аст­мы ухудшается.

Дата добавления: 2014-01-11