Методика обследования больного

Обследование больного — важный этап лечебно-диагностического процесса, так как на основании данных обследования устанавливается диагноз и назначается лечение. Акушерка в полной мере должна владеть искусством обследования больного, так как при работе на ФАПе, она при необходимости заменяет фельдшера. Обследование складывается из субъективных и объективных данных.

1. Прежде всего, выясняют паспортные данные (ФИО, возраст, пол, семейное положение, профессия, должность, место работы, место жительства).

2. Субъективное обследование проводят с помощью расспроса, который включает три этапа:

1) Жалобы больного. Выясняются жалобы больного на момент обследования. Сначала расспрашивают о главных жалобах, послуживших поводом обращения за медицинской помощью, а затем о второстепенных. Наиболее частой жалобой является боль. О ней нужно расспросить подробнее: выясняют её локализацию, иррадиацию, характер, интенсивность, продолжительность и периодичность, время и причину возникновения боли, условия её исчезновения или уменьшения. Аналогично расспрашивают и о других жалобах.

2) История настоящего заболевания. Пациента расспрашивают о времени начала заболевания и его первых признаках, выясняют возможные причины развития заболевания (охлаждение, погрешности в еде, влияние условий труда). Затем подробно расспрашивают о дальнейшем течении процесса, времени обращения за медицинской помощью, о методах обследования и лечения, эффективности лечебных мероприятий. Если заболевание хроническое, выясняют частоту обострений и их причины, условия развития ремиссий. Отдельно расспрашивают о времени, причинах и проявлениях последнего ухудшения.

3) История жизни больного. Расспрашивают о росте и развитии в детском возрасте, времени поступления в школу, службе в армии, жилищно-бытовых и материальных условиях, характере питания, занятии физкультурой и спортом, физической активности. Выясняют условия труда, нет ли профессиональных вредностей. Если есть, то их характер, длительность работы на вредном производстве. Отдельно выясняют, имеет ли больной вредные привычки. Если имеет, спрашивают подробно о длительности курения (злоупотребления алкоголем), количестве выкуриваемых сигарет. Расспрашивают о перенесённых заболеваниях в хронологической последовательности. Собирают аллергологический анамнез (непереносимость лекарств, пищевых продуктов, сывороток, вакцин). Затем выясняют семейно-половой анамнез, у женщин расспрашивают о беременности, родах, количестве детей. Обязательно выясняют характер наследственности — состояние здоровья или причины смерти близких родственников больного. Особенное внимание обращают на перенесение пациентом или его родственниками сифилиса, туберкулеза, нервно-психических заболеваний, новообразований, атеросклероза, ИБС, болезней обмена веществ, заболеваний системы крови.

3. Объективное обследование складывается из осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации и проводится, как правило, по системам: настоящее состояние больного, система органов дыхания, сердечно-сосудистая система, система органов пищеварения, мочеполовая система, нервная и эндокринная системы.

1) Осмотр делится на общий и локальный.

Общий осмотр.

Определяют общее состояние больного: удовлетворительное, средней тяжести, тяжёлое.

Положение больного: активное, пассивное, вынужденное (какое).

Сознание: ясное, ступор, сопор, кома. Ясное сознание предусматривает полную ориентацию в месте, времени, адекватные ответы на вопросы. Ступор – состояние оглушения. Больной плохо ориентируется в окружающей обстановке, на вопросы отвечает с запозданием. Сопор или спячка, из которой больной выходит на короткое время при громком оклике или тормошении. Рефлексы сохранены. Кома – бессознательное состояние, характеризующееся полным отсутствием реакции на внешние раздражители, отсутствием рефлексов, нарушением жизненно важных функций.

Выражение лица: спокойное, живое, возбуждённое, страдальческое, безразличное, маскообразное.

Конституционный тип телосложения: нормостенический, астенический, гиперстенический. Запястье диаметром 16-18,5 см – нормостеник, <16 см – астеник, >18,5 - гиперстеник. Рост, масса тела, температура тела.

Форма головы, характер дыхания (носом, ртом; свободное, затруднённое).

Глаза: форма глазных щелей, западения, пучеглазие и другое.

Кожа и слизистые оболочки. Окраска: бледно-розовая, бледная, цианотичная, желтушная. Другие изменения: пигментации, сыпи, кровоизлияния, рубцы, расчёсы.

Волосы и ногти: ломкость, слоение, сечение, форма (часовых стёкол).

Костная система. Исследование костей черепа, позвоночника, грудной клетки, таза, конечностей: искривления, утолщения концевых фаланг пальцев в виде «барабанных палочек», деформации, болезненность. Суставы: изменение конфигурации, состояние кожных покровов над суставами, объём активных и пассивных движений, боли.

Локальный осмотр проводят по системам в зависимости от конкретного заболевания. Осматривают грудную клетку, область сердца, живот.

2). Пальпация.

Влажность кожи (нормальная, сухая, влажная). Потливость общая или местная. Эластичность кожи: нормальная, пониженная.

Подкожная клетчатка: степень развития (умеренная, слабая, чрезмерная), равномерность распределения.

Отёки: общие, местные, их распределение.

Лимфатические узлы: величина, консистенция, форма, болезненность, подвижность, спаянность с окружающими тканями. В норме периферические л/у не пальпируются.

Мышечная система: общая степень развития, тонус (нормальный, повышенный, пониженный), атрофии, болезненность.

При необходимости проводят ощупывание костей и суставов.

3). Перкуссия.

Бывает непосредственной, которая осуществляется постукиванием непосредственно по телу пациента и посредственной, когда III пальцем (молоточком) правой руки наносят удар по III пальцу (плессиметру) левой руки, прижатому к телу пациента.

Общие правила посредственной перкуссии в приложении.

Различают следующие перкуторные звуки: ясный лёгочный звук (над здоровыми лёгкими), тимпанический звук (над органами брюшной полости), притупленный звук (при уплотнении лёгочной ткани), тупой звук (над бедром, при появлении жидкости в плевральной полости), коробочный звук (при повышении воздушности лёгких).

При поколачивании костей определяют их болезненность.

4). Аускультация.

В настоящее время принята посредственная аускультация, которая проводится с помощью фонендоскопа.

Общие правила аускультации в приложении.

Дата добавления: 2014-01-13