Лоскутные ампутации

Круговые ампутации

I этап ампутации

По виду рассечения мягких тканей ампутации бывают круговые и лоскутные.

Круговые ампутации бывают:

· Одномоментные, или гильотинные. При них все мягкие ткани рассекаются в один прием сразу до кости. Так как мягкие ткани после пересечения сокращаются (в большей степени кожа, несколько меньше поверхностные мышцы и еще меньше глубокие мышцы), культя приобретает вид конуса с вершиной к периферии. Оголенная кость выступает из мягких тканей и некротизируется. Такая порочная культя называется конической.

· Двухмоментные. Сначала рассекается кожа, а затем все мышцы до кости по краю оттянутой кожи. Такая культя прикрывается кожей.

· Трехмоментные. Сначала рассекается кожа, затем все мышцы до кости по краю сократившейся кожи и третьим моментом – по краю оттянутой кожи и поверхностных мышц рассекаются глубокие мышцы. Такая культя закрывается и кожей, и мышцами.

Достоинство круговых ампутаций в простоте и быстроте. Недостаток двух- и трехмоментной ампутации в частом образовании звездчатого рубца, спаянного с костью.

Применялись круговые ампутации обычно в военное время при большом наплыве раненых. В мирное время к ним прибегают при тяжелой травме и шоке, который поддерживается кровотечением из разрушенных тканей и травматизацией нервов костными отломками. В таком случае ампутация является и противошоковым мероприятием. Поскольку заранее ясно, что культя будет непригодна для протезирования и потребуется реампутация, такие ампутации называют предварительными. При газовой инфекции и обширном нагноении раздробленной конечности производится гильотинная ампутация. Получающаяся коническая культя позволяет следить за состоянием тканей и облегчает лечебные процедуры. Во всех остальных случаях в мирное время производятся лоскутные ампутации, лучше отвечающие требованиям протезирования.

Важное значение при лоскутных ампутациях имеет правильный расчет длины лоскутов. При однолоскутной ампутации, чтобы прикрыть раневую поверхность культи, длина лоскута должна быть равной диаметру конечности плюс несколько сантиметров на сократимость кожи. При двухлоскутной ампутации длина обоих лоскутов в сумме должна быть равна диаметру конечности. Если лоскуты равной длины, то каждый будет равен радиусу, если разной длины, то более длинный равен 2/3 диаметра, а короткий – 1/3. При ампутации по поводу травмы длина лоскутов часто нестандартна, а зависит от резервов сохранившихся мягких тканей.

Кожа является обязательным составным элементом лоскута, но помимо кожи с состав лоскута могут входить и другие ткани. По составу тканей лоскуты бывают:

· кожные – в состав лоскута входит кожа и вся подкожная клетчатка с поверхностной фасцией;

· кожно-фасциальные – в состав лоскута включается собственная фасция;

· кожно-мышечные – добавляется мышца;

· кожно-костные.

Кожные лоскуты имеют определенные недостатки. При отслаивании кожи с подкожной клетчаткой от собственной фасции пересекается часть сосудов и ухудшается кровоснабжение лоскута. Кроме того, кожа срастается с костью. Этих недостатков лишены кожно-фасциальные лоскуты. Собственная фасция, прикрывая костный опил, препятствует срастанию кожи с костью. При этом способе мышцы рассекаются циркулярно на несколько сантиметров ниже уровня ампутации. Делается это с учетом сократимости мышц. В дальнейшем часть мышц атрофируется, а часть – приобретает новые точки фиксации в рубцовой ткани боковой поверхности кости у вершины культи. Процесс этот – формирования и созревания культи – затягивается на несколько месяцев. Для его ускорения и получения более сильной культи выкраивают кожно-мышечные лоскуты. Мышцы при этом сшиваются над костным опилом. Благодаря моментальному получению новых точек фиксации мышцы не атрофируются, процесс созревания культи ускоряется. Кроме того, более толстый кожно-мышечный лоскут находится в лучших условиях кровоснабжения. Это качество приобретает первостепенное значение при ампутациях по поводу заболеваний, связанных с нарушением кровообращения в конечности (тромбозы и эмболии). При травме применение кожно-мышечных лоскутов ограничено, т.к. мышечная ткань повреждается на большем протяжении, чем кожа.

Ампутации, при которых костный опил закрывается кожно-костным лоскутом, называются костно-пластическими. При костно-пластической ампутации голени по Пирогову опил большеберцовой кости закрывается лоскутом пяточной кости; при костно-пластической ампутации бедра по Гритти–Шимановскому опил бедренной кости закрывается надколенником. Благодаря увеличению площади торцовой костной поверхности культи становятся частично опорными, что улучшает их выносливость и «чувство земли».

Дата добавления: 2014-01-14