ТРЕБОВАНИЯ. 1. Информированное согласие (ИС)

1. Информированное согласие (ИС). Во всех биомедицинских ИУЧ исследователь обязан получить ИС субъектов, которые будут участвовать и исследовании (СуИ), если СуИ не способен дать его — ИС близкого родственника (proxy cоnsent) или уполномоченного представителя.

ИС означает согласие компетентного СуИ, получившего необходимую информацию, адекватно ее понимающего и принимающего реше­ние свободно, без избыточного влияния, побуждения или угрозы. ИС предполагает право субъекта свободно выбирать, участвовать ли ему в исследовании. ИС защищает свободу выбора и автономность СуИ. Само по себе ИС является несовершенной защитой индивида и поэтому должно быть дополнено независимой этической экспертизой исcледовательского проекта.

Когда риск исследования не более чем минимален, например, он не больше чем при медицинском или психологическом обследовании или при сборе данных из медицинских документов, получать ИС у каждого СуИ нет необходимости и контрольный этический комитет (КЭК) может снимать все или некоторые элементы ИС. Специалист, проводящий исследование (СПИ), не должен начинать исследование без получения ИС от каждого СуИ, если он не получил для этого обоснованного решения КЭК.

2. Необходимая информация для предполагаемых СуИ. Прежде чем испрашивать ИС на участие и исследовании, СПИ должен предоставить следующую информацию в изложении, доступном для понимании СуИ:

— каждый индивидуум приглашается для участия как СуИ;

— цели и методы исследования;

— ожидаемая длительность участия;

— ожидаемые в результате исследования выгоды для СуИ, других лиц;

— любой предсказуемый риск или дискомфорт для СуИ, связанный с участием в исследовании;

— альтернативные процедуры (способы лечения), которые могут быть столь же полезны СуИ, как исследуемая;

— степень обеспечения конфиденциальности записей о СуИ, в которых он может быть идентифицирован;

—будет оказано бесплатное лечение в случае перечисленных повреждений (состояний), связанных с исследуемые;

— СуИ (семья, иждивенцы) получат компенсацию за нетрудоспособность или смерть в результате такого состояния (повреждения);

— СуИ свободен отказаться от участия или будет свободен выйти из исследования в любой его момент без штрафа или потери привилегий, которые в ином случае ему бы принадлежали.

В исследовании, организованном для оценки лекарств, вакцин или других продуктов, СуИ должен знать, где и как он может приобрести этот продукт, если он окажется безопасным и эффективным, и том числе и период от окончания исследования до одобрения продукта для всеобщего использования.

Если СПИ является врачом, СуИ должен ясно понимать, в какой ситуации врач выступает только как врач, а и какой — как СПИ или одновременно как СПИ и врач. СПИ, являющийся одновременно врачом, несет всю юридическую и этическую ответственность как врач.

3. Обязанности СПИ в отношении ИС:

— сообщать ожидаемому СуИ всю информацию, необходимую для ИС;

— предоставить СуИ все возможности для получения ответов на возникающие вопросы и по­ощрять к выяснению всех неясных вопросов;

— исключить возможность необоснованного обмана, избыточного влияния на СуИ или запугивания;

— испрашивать ИС только после того, ожидаемый СуИ получит адекватные знания об исследований и последствиях участия, в нем будет иметь условия для решения об участии;

— как правило, получать от каждого СуИ подписанную форму как свидетельство ИС;

— обновлять ИС каждого СуИ в случае существенных изменений в условиях или процедурах исследования.

Описанные стандарты сообщения необходи­мой информации следует рассматривать как минимальные. В общем информация для СуИ должна включать все, что здравомыслящий человек может посчитать существенным для принятия решения об участии в ИУЧ. СПИ вместе с КЭК должен решать, что следует сообщать в конкретном исследовании. Любые ограничения возможности СуИ задавать вопросы и получать ответы до или в процессе исследования подрывают существо ИС.

Иногда для повышения валидности исследования СуИ умышленно дезинформируют, например, в форме сокрытия части информации об отдельных процедурах, направленных на контроль за точностью следования им протоколу. Делается это потому, что, зная о контроле, СуИ может изменить свое поведение, подрывая тем самым существо исследования. В ином случае СПИ может представляться пациентом с целью изуче­ния поведения медицинских работников в их естественном состоянии. Обман СуИ недопустим в исследованиях, сопряженных с более чем минимальным риском. Если обман является необходимой частью метода исследования, СПИ должен продемонстрировать КЭК, что: 1) другие исследовательские методы не подходят, 2) что таким образом достигается значительно больший успех, 3) что ничто из того, что могло бы привести СуИ к отказу от участия в исследовании, не скрывается. КЭК вместе со СПИ должен определить где и как СуИ могут получить утаенную информацию по окончании исследования

4. Привлечение к участию в исследовании. СуИ могут получать плату за неудобства и потерянное время, компенсации за расходы, понесенные в результате участия в исследовании, бесплатную медицинскую помощь. Выплаты не должны быть столь большими, а медицинские услуга — столь значительными, чтобы побуждать, предполагаемых СуИ согласиться на участие в исследовательском проекте, несмотря на возможность решения их проблемы в лучших условиях. Все выплаты, компенсации и медицинские услуги СуИ должны быть одобрены КЭК.

Запугивание в любой форме лишает ИС законной силы. СуИ часто являются пациентами и зависят от СПИ в получении медицинской помощи; СПИ пользуется доверием в их глазах. Если исследовательский протокол имеет терапевтический компонент, влияние СПИ через него на пациентов может быть значительным. Они могут, например, опасаться, что отказ от участия в исследовании может повредить их отношениям со СПИ.

5. Исследования с участием детей. Предпринимая исследование с участием детей, СПИ должен убедиться в том, что:

— дети не будут вовлекаться в исследование, которое равным образом может быть проведено с участием взрослых;

—целью исследования является получение знаний, относящихся к потребностям здоровых детей;

— родитель или законный представитель каждого ребенка дал родственное ИС;

— ИС каждого ребенка получено в соответствии с его возможностями;

— отказ ребенка от участия в ИУЧ должен быть уважаем даже в случае, если по протоколу исследования ребенок получит лечение, не имеющее приемлемой с медицинской точки зрения альтернативы;

—риск, вытекающий из процедур, не направленных непосредственно на пользу индивидуального СуИ — ребенка, мал и соизмерим с важностью получаемых знаний;

—вмешательства, направленные на получение терапевтического эффекта, не менее полезны для каждого СуИ— ребенка, чем альтернативные средства.

Добровольное сотрудничество ребенка должно быть оформлено после того, как ребенок будет проинформирован в соответствии с его зрелостью и интеллектом. В России установлен возраст, в котором ребенок может давать ИС — 15 лет. Часто дети, юридически не способные давать ИС, могут понимать смысл ИС и проходить соответствующие процедуры (обычно старше 13 лет). Поэтому они могут осознанно соглашаться на участие в качестве СуИ. Такое согласие недостаточно для участия в исследовании, пока оно не дополнено ИС родителей или законного представителя.

Дети старшего возраста, способные дать ИС должны отбираться для исследования прежде младших детей, если научные соображения позволяют это. Отношение ребенка, к участию в исследовании необходимо уважать даже при наличии родительского ИС или ИС законна представителя. Исключением может быть только случай, когда предусмотренное протоколом лечение не имеет медицински приемлемой альтернативы. Родителю или опекуну, давшему ИС на участие ребенка в исследовании, должно быть дано право наблюдать процесс исследования тем, чтобы он имел возможность исключить ребенкаиз исследования, если сочтет, что это в интересах ребенка.

6. Исследования с участием лиц, страдающие психическими и поведенческими расстройствами. Прежде чем предпринимать исследование участием лиц, которые по этой причине не способны дать адекватное ИС, СПИ должен убедиться, что:

— такие лица не станут субъектами исследования, которое можно провести на лицах, умственно полноценных;

— цель исследования – получить знания, связанные с существенными проблемами лиц, страдающих такими расстройствами;

— ИС каждого СуИ получается в соответствии с его возможностями, и отказ предполагаемой СуИ от участия всегда будет уважаться;

— в случае недееспособности СуИ ИС получают у опекуна или законного представителя;

— степень риска, не связанного с получением пользы самим СуИ, мала и соизмерима с важностью получаемых в период исследования знаний;

— вмешательства, направленные на получение терапевтического эффекта, не менее вредны для СуИ, чем альтернативные.

Добровольное сотрудничество таких больных людей должно достигаться в той степени, в какой это позволяет их интеллектуальный статус. Согласие ближайшего родственника – супруга, родителя или брата (сестры) — в некоторых случаях представляется сомнительным, в особенности в семьях, где такие больные могут рассматриваться как обуза. Если субъект доставлен в учреждение здравоохранения по решению сборанеобходимо, получить законное разрешение для включения субъекта в исследование.

7. Исследования с участием заключенных. Заключенные с тяжелыми болезнями или рискомразвития тяжелых болезней не должны произвольно лишаться доступа к исследуемым лекарствам, вакцинам или другим агентам, которые дают надежду на лечебную или профилактическую эффективность. Хотя никакие международные декларации непрепятствуют участию заключенных в биомедицинских исследованиях, проводить исследования с заключенными в качестве СуИ не рекомендуется.

8. Планируя проведение исследования с участием субъектов из неразвитых сообществ в развитых или развивающихся странах, СПИ должен убедиться, что:

— эти лица не будут вовлечены в исследование, которое может быть с успехом проведено в развитом сообществе;

— исследование соответствует нуждам здоровья и приоритетам сообщества, в котором будет проводиться исследование;

— будут предприняты все усилия для обеспечения этического императива к получению индивидуального ИС;

— предпосылки к исследованию проанализированы и одобрены КЭК, имеющим в составе своих членов или консультантов лиц, хорошо знакомых с ценностями и традициями сообщества.

Правило исходит из презумпции того, что ИУЧ в развивающихся странах или неразвитых сообществах в основном проводятся исследователями и финансируются учреждениями из развитых стран или из развитых сообществ развивающихся стран. Такие исследователи и спонсоры могут предпочитать способы действий, которые были бы признаны аморальными и их собственной стране. Этого нужно ожидать, и спектр приемлемых действий спонсоров и исследователей должен быть детализирован в протоколе, представляемом в КЭК.

9. ИС в эпидемиологических исследованиях (ЭИ). В ЭИ некоторых типов индивидуальное ИС получать непрактично или нежелательно. В этих случаях КЭК. должен определить, является ли этически приемлемым исследование без индивидуального ИС и достаточны ли планы СПИ защитить безопасность и достоинство личности СуИ и поддерживать конфиденциальность данных.

ЭИ, которые требуют изучения документов, таких, как медицинские карты, или анонимного исследования остатков проб крови, мочи, слюны или частиц тканей, могут проводиться без согласия соответствующих субъектов, поскольку их права конфиденциальности защищены самими методами исследования. ИС не требуется для использования публично доступной информации, но СПИ должен знать, что страны и сообщества различаются по представлениям о том, какая информация о субъекте считается общедоступной. Детально настоящие требования рассмотрены в специальном обзоре.

10. Равное распределение ущерба и выгод. Индивидуумы или сообщества в случае приглашения к участию в качестве субъектов исследования должны быть выбраны таким образом, чтобы ущерб и выгоды от исследования были равным образом распределены. Если необходимо приглашение ранимых индивидуумов, меры защиты их и благополучия должны быть особенно строгими.

Равное распределение ущерба и выгод от участия в исследовании затруднительно, когда предполагаемые СуИ включают ранимых субъектов (группы). Ранимыми традиционно считаются индивидуумы (классы) с ограниченной способностью к свободному ИС. Этические основания для их включения и исследование, обычно требуемые от СПИ в КЭК: а) исследование не может быть проведено с участием менее ранимых субъектов, 6) исследование нацелено на получение знании необходимых для решения проблем здоровья, характерных или уникальных для этого ранимого субъекта (класса), в) СуИ и другие члены ранимого класса получат разумный доступ к средствам, которые появятся в результате исследования, г) риск, связанный с исследованием и не связанный с предоставлением выгод субъекту, будет минимальным; д) если ожидаемые СуИ недееспособны или поиным причинам ограничены в возможности дать ИС, согласие должно быть дано родственником, законным защитником или иным уполномоченным представителем.

Качество ИС ожидаемых СуИ, являющихся подчиненными членами иерархических групп, требует тщательного рассмотрения в КЭК. Их ИС может быть недопустимым образом искажено ожиданиями (обоснованными или нет) предпочтительного обхождении или страхом неодобрения или возмездия в случае отказа. Примерами таких групп являются студенты медицинских институтов (факультетов) или сестринских училищ (колледжей), подчиненный госпитальный или лабораторный персонал, работники фармацевтических компаний, военнослужащие и полицейские. Поскольку они работают в тесной зависимости от СПИ или дисциплинарного начальника, то чаще, чем другие, призываются в качестве СуИ, и это ведет к неадекватному распределению ущерба и выгод исследования.

Лечебные средства, обещающие терапевтические преимущества и доступные для лиц, не рассматриваемых как ранимые, должны быть равно доступны и для членов ранимых групп, в частности, когда недоступно более эффективное или равное средство. Дети, беременные и кормящие женщины, лица с психическими расстройствами, неспособные дать ИС, заключенные должны получать равный и доступ к преимуществам таких исследуемых средств, если разумные причины, например, медицинские противопоказания, не препятствуют этому.

11. Беременные или кормящие грудью женщины не должны быть субъектами неклинических исследований, за исключением случаев, когда риск исследования для плода или вскармливаемого ребенка не более чем минимальный и целью исследования является получение новых знаний о беременности или лактации. Считается общим правилом, что беременные и кормящие женщины не должны быть субъектами каких-либо КИ, за исключением испытаний, которые специально организованы для защиты или улучшения здоровья беременных и кормящих женщин, либо плода или грудных детей и для которых женщины, не являющиеся беременными или кормящими, не подходят.

Примерами таких КИ могут быть испытания эффективности и безопасности лекарств, сни­жающих перинатальный перенос HIV-инфекции от матери ребенку, или испытания средств выявления аномалий плода.

В большинстве обществ женщины подвер­гаются дискриминации в отношении их вовлече­ния в ИУЧ. Женщины, которые биологически способны быть беременными, обычно исключаются из формальных КИ лекарств, вакцин и устройств вследствие возможного риска для плода. Следовательно, мало известно об опасности и эффективности большинства лекарств и устройств у таких женщин. Этот недостаток знаний может быть опасным. Например, талидомид вызвал значительно большие уродства, чем это могло бы быть, если бы его первое применение у беременных женщин проходило в рамках нормального, тщательно контролируемого КИ. Политика исключения из КИ женщин, биологически способных быть беременными, несправедлива, поскольку лишает женщин преимуществ использования новых знаний, получаемых в ходе КИ. Эта политика противоречит праву на самоопределение. Подобное исключение может быть оправдано только в случае подозрения на мутагенность или тератогенность конкретной вакцины или лекарства. Тем не менее, поскольку женщины детородного возраста должны получить возможность участвовать в КИ, их надо информировать о том, что исследования могут быть опасны для плода.

Получение ИС женщин, включая беременных и кормящих, обычно не представляет особых проблем. В некоторых странах, правда, права женщин на самоопределение и, таким образом, полноценное ИС, не признаются.

12. Обеспечение конфиденциальности. Исследователь должен обеспечить защиту конфиденциальности данных, полученных при исследовании. Лицам, участвующим в исследовании, следует объяснить пределы возможностей исследователя в обеспечении конфиденциальности и возможные последствия ее нарушения.

Обычными подходами является получение предварительного ИС на обнародование данных исследования и минимизация возможностей нарушения конфиденциальности. Если требование индивидуального ИС снимается КЭК, должны быть предприняты альтернативные меры.

Пациент в лечебных отношениях со своим врачом имеет право ожидать, что информация будет сохраняться в тайне и раскрываться только тем, кто имеет на нее законное право, например, другим специалистам, участвующим в лечении. Закон РФ предусматривает ответственность за разглашение конфиденциальной информации не только врача, но и всех лиц, которым она стала известна по закону. Лечащий врач не должен раскрывать какую-либо идентифицирующую пациента информацию СПИ, пока пациент не даст своего ИС на это.

В учреждениях, где записи могут быть исполь­зованы для исследовательских целей без ИС, желательно предупреждать всех пациентов о такой практике. В случае ИУЧ, ограниченных формулярами пациентов, доступ к ним должен быть одобрен КЭК и контролироваться лицом, которое полностью осознает требования конфиденциальности. При создании банков данных о пациентах (СуИ) СПИ должен организовать защиту конфиденциальности данных путем, например, исключения информации, которая позволяет идентифицировать отдельных СуИ, ограничения доступа к данным или другими средствами.

13. Право субъекта на компенсацию. СуИ, получивший физическую травму в результате участия в ИУЧ, обладает правом на финансовую или другую помощь, которая может полноценно компенсировать ему равно временные или постоянные нарушения или инвалидность. В случае смерти его иждивенцы обладают правом на материальную компенсацию. Право на компенсацию не может отрицаться.

Смерть или инвалидность редко бывают следствием процедур, выполняемых исключительно в целях исследования, значительно чаще они являются результатом диагностических, профилактических или лечебных вмешательств. Компенсацию обычно назначают субъекту, которых пострадал от процедур, проводимых исключительно в целях исследования. Когда, например на ранних стадиях тестирования лекарств, неясно, является ли выполняемая процедура в основном исследовательской или лечебной, КЭК должен заранее определить травмы, за которые СуИ получит компенсацию. Ожидаемые СуИ должны быть информированы о решении КЭК. У СуИ не испрашивают отказа от прав на компенсацию и не демонстрируют небрежности в отношении компенсации.

Спонсор должен согласиться до начала исследования обеспечить компенсацию за любую физическую травму, включенную в список травм подлежащих компенсации; ему желательно получить страховку риска для покрытия компенсации независимо от доказательств вины.

14. Конституция и ответственность КЭК. Все предложения по проведению ИУЧ должны быть представлены для контроля и одобрения в один или более независимых этических или научных контрольных комитетов. Исследователь должен получить одобрение предложения до начала проведения исследования.

Контроль за ИУЧ находится в ведении политических институтов, организаций медицинских профессионалов и исследователей, зависит от степени автономности, данной медицинским исследователям.

Научный контроль и этический контроль не могут быть четко разделены: научно не обоснованные ИУЧ ipso facto неэтичны из-за того, что люди будут подвергнуты риску или неудобству без цели. Поэтому КЭК рассматривает как научные, так и этические аспекты предлагаемых исследований.

Образование КЭК на местном и региональном уровнях в РФ предусмотрено законом. В 1993 г. начали действовать Российский национальный и ряд местных и учрежденческих комитетов. Если КЭК оценивает предложение об исследовании как научно обоснованное или констатирует, что компетентный экспертный орган вынес такую оценку, он рассматривает, соотносим ли риск для СуИ с ожидаемой пользой и, если это так, удовлетворительны ли предлагаемые процедуры получения ИС и отбора СуИ.

Сравниваемые вмешательства (виды лечения) для того чтобы быть действительно сравнимыми должны рассматриваться как равно благоприятные для СуИ. Не должно быть научных оснований для установления превосходства одного над другим. Более того, ни одно другое вмешательство не должно быть известно как превосходящее сравниваемые в КИ, если только доступ к участию в КИ не ограничен лицами, которые уже безуспешно лечились другим, более эффективным средством, или лицами, которые знают.

Для каждого КИ должен создаваться специальный наблюдательный комитет за данными исследования и их безопасностью, ответственный за дачу рекомендаций об изменении или прекращении КИ, исправлении процесса или формы ИС. Комитет дает такие рекомендации в случае выявления неблагоприятных факторов, природа которых, происхождение или величина были неожиданными для спонсоров или СПИ в процессе планирования КИ, а также, если один из видов лечения, оцениваемых в КИ, превосходит другое. Правила прекращения КИ должны быть сформулированы в стадии планирования с тем, чтобы наблюдательный комитет мог своевременно дать рекомендации.

Местный КЭК необходимо подбирать так, чтобы он был способен к полному и адекватному контролю исследовательской деятельности и должен состоять из врачей, ученых и других специалистов (медицинские сестры, юристы, специалисты по этике, священники; лица из местного населения, представляющие культурные моральные ценности сообществ, как женщины, так и мужчины). КЭК, которые часто рассматривают исследования, посвященные одной болезни, например СПИДу, должны учитывать преимущества включения в ее члены или в число консультантов пациентов с такими заболеваниями. Равным образом КЭК, контролирующие исследования с участием "ранимых" групп (дети, студенты, престарелые лица, персонал) должны учитывать преимущества включе­ния представителей этих групп в комитет.

КЭК обычно не имеет прав на наложение санкций на СПИ, нарушающих этические стандарты при проведении ИУЧ. Однако КЭК должен отчитываться перед руководством учреждения или правительством при обнаружении серьезных или длительных действий, не соответствующих этическим стандартам. Непредставление исследовательского протокола в КЭК должно рассматриваться как нарушение этических стандартов.

Предпочтительные методы контроля включают культивирование атмосферы взаимного доверия, стимулирование исследователей и спонсоров к этичному проведению исследований. В случае, если санкции становятся необходимыми, они должны быть направлены на нарушителей — исследователей и спонсоров. Они могут включать штрафы или приостановку нрав на: 1) получение средств на исследования; 2) использование испытываемых методов лечения или медицинскую практику; 3) публикацию результатов ИУЧ, проведенных неэтичным образом; 4) использование неэтично полученных данных для обоснования разрешения на регистрацию лекарственного средства. Этический контроль должен базировать на деятельном протоколе, представляющем:

— ясное указание цели исследования с упоминанием существующего уровня знаний и оправданием предпринимаемого ИУЧ;

— точное описание всех предлагаемых вмешательств, включая дозы лекарств и продолжительность лечения;

— описание планов прекращения стандартного лечения и воздержания от него и ходе исследования;

— описание плана статистического анализа исследования, который включает расчет статистической силы исследования, указывает критерии прекращения исследования и демонстрирует, что нужное число субъектов будет набрано;

— критерии, определяющие включение отдельных субъектов в исследование и исключение из него, детали процедуры получения ИС;

— расчет экономических и других мер вов­лечения в исследование (выплаты, подарки, услуги, удобства);

— для ИУЧ, сопряженных с более чем минимальным риском физической травмы, расчет планов обеспечения лечения этих травм и компенсаций.

Кроме того, должна быть представлена информация для установления:

— безопасности каждого вмешательства, включая результаты лабораторных исследований и опытов на животных;

— ожидаемых преимуществ и риска участия в программе исследования;

— идентификации организации, финансирующей проект, и расчета ее обязательств;

— планов информирования СуИ о вреде и преимуществах исследования и о результатах при его завершении;

— объяснение того, кто будет вовлекаться в ИУЧ, и, если некоторые классы субъектов исключаются, оснований для исключения;

— оснований для включения в число СуИ субъектов с ограниченной возможностью получения от них ИС;

— свидетельств, что исследователь квалифицирован и обеспечен условиями для безопасного и эффективного проведения ИУЧ;

— мер защиты конфиденциальности данных.

15. Обязательства спонсоров и страны-хозяина. Финансируемые из-за рубежа исследования влекут за собой два этических обязательства:

1) иностранное финансирующее агентство должно представить исследовательский протокол на этический и научный контроль в соответствии со стандартами страны агентства-спонсора; применяемые этические стандарты должны быть не менее строгими, чем в этой стране;

2) после научного и этического одобрения в стране агентства-спонсора соответствующие руководители страны-хозяина, включая национальный или локальный КЭК или его эквивалент, должны удостовериться самостоятельно, что предлагаемое исследование соответствуетих собственным этическим требованиям.

Этический контроль агентства в зарубежной стране-спонсоре может быть ограничен, если представлены доказательства того, что КЭК в стране-хозяине имеют большую компетентность в контроле деталей плана на соответствие их культурным и моральным ценностям популяции, в которой будет проводиться исследования.

Закон РФ предполагает утверждение законодателем устава КЭК. Этого пока не сделано. Подготовка такого документа возможно лишь в результате усилий создающихся местных и национального комитетов биоэтике.

МЕЖДУНАРОДНЫЕ СТАНДАРТЫ ПРИ КЛИНИЧЕСКИХ ИСПЫТАНИЯХ [5]

Дата добавления: 2014-11-06