КАТЕГОРИИ: Архитектура-(3434)Астрономия-(809)Биология-(7483)Биотехнологии-(1457)Военное дело-(14632)Высокие технологии-(1363)География-(913)Геология-(1438)Государство-(451)Демография-(1065)Дом-(47672)Журналистика и СМИ-(912)Изобретательство-(14524)Иностранные языки-(4268)Информатика-(17799)Искусство-(1338)История-(13644)Компьютеры-(11121)Косметика-(55)Кулинария-(373)Культура-(8427)Лингвистика-(374)Литература-(1642)Маркетинг-(23702)Математика-(16968)Машиностроение-(1700)Медицина-(12668)Менеджмент-(24684)Механика-(15423)Науковедение-(506)Образование-(11852)Охрана труда-(3308)Педагогика-(5571)Полиграфия-(1312)Политика-(7869)Право-(5454)Приборостроение-(1369)Программирование-(2801)Производство-(97182)Промышленность-(8706)Психология-(18388)Религия-(3217)Связь-(10668)Сельское хозяйство-(299)Социология-(6455)Спорт-(42831)Строительство-(4793)Торговля-(5050)Транспорт-(2929)Туризм-(1568)Физика-(3942)Философия-(17015)Финансы-(26596)Химия-(22929)Экология-(12095)Экономика-(9961)Электроника-(8441)Электротехника-(4623)Энергетика-(12629)Юриспруденция-(1492)Ядерная техника-(1748) |
Многоосевая система для детей и подростков
DSM — система классификации Американской психиатрической ассоциации ICIDH — Международная классификация повреждений, расстройств и заболеваний, приводящих к лишению трудоспособности МКБ — система классификации ВОЗ
Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) издана система классификации всех болезней, в том числе и соматических заболеваний; называется эта система МКБ — Международная классификация болезней. Цифра указывает на соответствующую версию; системы пересматривались в интервале 10-15 лет. С недавнего времени действует МКБ-10, то есть 10-я версия (Dilling, Mombour & Schmidt, 1993). Поскольку в литературе (в первую очередь), но отчасти и в статистике используется прежняя версия МКБ-9 (Degkwitz, Helmchen, Kockott & Mombour, 1980), ниже мы кратко приведем версию МКБ-9 в ее части V (психические болезни), но в самом учебнике больше учитывается версия МКБ-10. В МКБ-9 психические расстройства подразделяются на четыре группы: (1) органические психозы; (2) другие психозы; (3) неврозы, расстройства личности (психопатии) и другие непсихотические расстройства; (4) олигофрении. Каждая группа подразделяется на главные категории, которые обозначаются трехзначным числом (290-319) (например, 295 — шизофренические расстройства, 300 — неврозы). Четвертая цифра отмечает подкатегории (например, 300.2 — фобии; 300.3 — невроз навязчивых состояний). МКБ-9 (часть V) содержит не только ключ к диагнозу (перечень четырехзначных цифр с названием болезни); дополнительно был издан глоссарий, в котором описываются трех- и четырехзначные единицы классификации. Вслед за МКБ-9 Американская психиатрическая ассоциация ввела модифицированную форму для США, которая называется МКБ-9-СМ («clinical modification»); в противоположность МКБ-9, МКБ-9-СМ содержит еще пятую единицу классификации (например, 300.21 — паническое расстройство с агорафобией). Классификация МКБ в форме МКБ-9-СМ приводится для сравнения при описании DSM-IV (см. ниже); можно ожидать, что в скором времени в США МКБ-9-СМ сменится МКБ-10; поэтому в немецкоязычной версии DSM-IV наряду с МКБ-9 указываются также коды МКБ-10 (например: паническое расстройство с агорафобией — 300.21; F40.01). С МКБ-10 была связана обширная ревизия, заключающаяся в том, что система МКБ в отношении психических расстройств была во многом приближена к системе DSM (на различиях мы остановимся ниже). МКБ-10 как общая система всех болезней содержит 21 главу (I-XXI), глава V охватывает психические расстройства. Кроме того, все болезни дополнительно подразделяются на области A-Z, причем иногда главы включают больше одной области. Глава V охватывает только область F; так что психические расстройства приведены в главе V (F). Это отражено и в названии немецкоязычного справочника: «Международная классификация психических расстройств. МКБ-10 глава V (F)». Соответственно приведенным в табл. 6.1 критериям МКБ-10 можно, уделяя особенное внимание части V (F), обобщенно описать следующим образом: - Цель классификации:статистика в здравоохранении, исследование, коммуникация, категории терапии и т. д. - Сфера действия:все болезни (не только психические расстройства). - Логика классов:Типы (диагнозы). - Свойства классов:допускается коморбидность. - Классификационные единицы:индивиды. - Основа классификации:не унифицирована (этиология, течение, синдромология, степень тяжести и т. д.); не теоретическая, дескриптивная. - Источники данных:использование всех источников данных. - Способ подбора единиц:клинико-комбинаторно, базируется на соглашениях между странами—членами ВОЗ. - Дефиниция единиц (здесь: психические расстройства): глоссарий и каталоги критериев. - Правила отнесения (здесь: психических расстройств): отчасти имплицитные, отчасти эксплицитные правила. - Формальная точность (здесь: психических расстройств): многократно проверяется в исследованиях в разных странах (ср., например, Freyberger, Stieglitz & Dilling, 1996). В части V (F) психические расстройства подразделяются на 10 главных групп (F0-F9; обзор см. табл. 6.2), причем каждое психическое расстройство — кроме буквы F — кодируется четырьмя цифрами (иногда пятью); таким образом, можно говорить о пяти- или соответственно шестизначной классификации: Fab.cd, Fab.cde. Точка при этом не считается знаком, она служит только для удобства чтения. В международной статистике, как правило, используются трехзначные классификации Fab. Отдельные позиции имеют соответственно значение, представленное в табл. 6.3.
Таблица 6.2. Главные критерии МКБ-10 (клинико-диагностические рекомендации; Dilling et al., 1993) и DSM-IV (American Psychiatric Association, 1996)
Таблица 6.3. МКБ-10 Классификация Fab.cde
Если при болезни, классифицированной как соматическая, участвуют психические компоненты, то помимо соматического кодирования дополнительно используется категория F54 (психологические факторы и поведенческие факторы при болезнях, классифицированных в других рубриках). МКБ-10 V (F) выходила в различных версиях, которые ориентированы на разные группы; кодирование во всех версиях одинаковое: - Клинико-диагностические рекомендации (Dilling et al., 1993). Составлены для клинической практики. Каждая единица расстройств детально описана соответствующим кодом и текстом (глоссарий). Для отдельных единиц имеются дополнительные каталоги критериев с различным уточнением (операциональная диагностика: см. ниже). - Критерии исследования (Dilling, Mombour, Schmidt & Schulte-Markwort, 1994). Чтобы получить гомогенную выборку пациентов, каждая единица расстройств описана одним каталогом критериев. Версия «Критерии исследования» содержит более точные критерии, чем версия «клинико-диагностические рекомендации». Поэтому в целях достижения по возможности более высокой «межэкспертной» надежности для исследовательских проектов следует использовать именно критерии исследования. Эта версия больше всего соответствует DSM-IV относительно степени точности определения групп расстройств. - Руководство по диагностике и терапии при первичном обращении, по главе V (F) МКБ (Müssigbrodt, Kleinschmidt, Schurmann, Freyberger & Dilling, 1996). Эта редакция составлена для пользователей-непсихиатров. Кроме диагностических критериев (в сокращенной форме) она содержит также указания по терапии. Дополнительные сопроводительные материалы носят различный официальный характер: - Компьютер-учитель (Malchow, Kanitz & Dilling, 1995). - Перечень отдельных случаев (Freyberger & Dilling, 1995). - Перечень признаков МКБ-10 (Dittmann, Freyberger, Stieglitz & Zaudig, 1990). - Лексикон основных психопатологических понятий (Freyberger, Siebel, Mombour & Dilling, 1998). - Правила трансформации МКБ-10 в другие системы (главным образом МКБ-9, DSM-III-R;Freyberger, Schulte-Markwort & Dilling, 1993 a, b). - Сокращенная редакция (DIMDI,1994a, b). Для связи с DSM-IV предусматривается многоосевой подход (Siebel et al., 1997), включающий следующие оси. - Ось I:психические расстройства (включая расстройства личности) и соматические расстройства/заболевания. - Ось II:ограничения социальных функций (глобальная оценка и субшкалы, например способность семейного или профессионального функционирования). - Ось III:влияния, зависящие от окружения и ситуаций, жизненные проблемы и их преодоление (например, проблемы, связанные с воспитанием и образованием, профессиональная занятость и безработица). МКБ-10 отличается от МКБ-9 в некоторых пунктах (см. Dilling, Schulte-Markwort & Freyberger, 1994), особенно следует упомянуть: - Использование операциональной диагностики. Этот подход уже довольно давно используется в системе DSM,а теперь принят и в системе МКБ-10. - Увеличение числа категорий. - Использование понятия «расстройство» вместо «болезнь». - Попытку сведения воедино расстройств с похожей картиной проявления (например, аффективные расстройства включают так называемые эндогенные и невротические депрессии). - Отказ от понятия «невроз» как классификационной единицы (но в отдельных случаях понятие «невротический» используется дескриптивно). - Разработку и подготовку методов обследования (см. раздел 2.5). Кроме МКБ есть и другие классификационные системы, которые ориентируются на МКБ, но охватывают и другие аспекты, в частности существует подход, ориентированный на детей и подростков, о котором мы еще будем говорить. Другой пример — изданная рабочей группой OPD операциональная психодинамическая диагностика, имеющая глубиннопсихологическую ориентацию: на оси 5 располагаются МКБ-диагнозы, оси I—IV содержат сферу переживания болезни и предпосылки лечения, отношения, конфликт, структуру.
Важным дополнением к МКБ-10 является изданная ВОЗ система ICIDH — International Classification of Impairments, Disabilities, and Handicaps (Международная классификация повреждений, расстройств и заболеваний, приводящих к лишению трудоспособности;Matthesius, Jochheim, Barolin & Hein, 1995). Эта международная система классификации ВОЗ фокусируется на остаточных явлениях болезней и составлена прежде всего для реабилитационных мероприятий. В качестве классификационных единиц даются нарушения (интеллекта, речи, слуха, моторики), 9 нарушений функций (поведение, коммуникация, навыки) и 9 повреждений (ориентировка, мобильность, социальная интеграция); каждая единица, в свою очередь, делится дальше, вплоть до подкатегорий, кодированных трехзначными числами. В настоящее время предпринимается пересмотр ICIDH в пересчете на МКБ-10, причем особенное внимание уделяется тем местам классификаций, где системы не разнятся друг от друга при психических расстройствах (Dilling & Siebel, 1995).
Система DSM Американской психиатрической ассоциации — Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (Справочник no диагностике и статистике психических расстройств)— является системой классификации для психических расстройств, конкурирующей с МКБ (Оригинальная версия на английском: American Psychiatric Association, 1994; немецкоязычная версия: American Psychiatric Association, 1996). С недавнего времени действует DSM-IV —римские цифры обозначают число пересмотров, — которая аннулировала DSM-III-R (American Psychiatric Association, 1989). DSM-IV составлен на базе обширных сообщений экспертов и полевых исследований. DSM-IV подразделяется на 17 главных групп (в том числе группа «Другие клинически релевантные проблемы»; см. табл. 6.2), каждая главная группа включает единицы (расстройства). Так, например, в главную группу тревожных расстройств включены 12 различных форм (например: паническое расстройство без агорафобии; другие примеры можно найти в главах по классификации и диагностике расстройств паттернов функционирования). Отдельные единицы описаны в форме систематизированного сжатого учебника,текст содержит, как правило, следующие пункты: диагностические признаки (общее описание картины расстройства), подтипы и/или дополнительные кодировки, правила кодирования, принадлежащие признаки и расстройства; особые культурные, возрастные и половые признаки; частота заболеваний; течение; паттерн семейного распределения; дифференциальный диагноз (но не показания к лечению). Расстройства определены путем операциональной диагностики. В англоязычной версии (American Psychiatric Association, 1994) единицы расстройств обозначаются кодами МКБ-9-СМ и вербальным описанием (например, «300.20 Specific Phobia»), в немецкоязычной версии (American Psychiatric Association, 1996) — кодами МКБ-9-СМ, МКБ-10 и вербальным описанием (например, «300.29 (F40.2) Специфические фобии»). DSM-IV соответствует МКБ-10 в следующих пунктах (приведены в табл. 6.1): цель классификации, логика классов, свойства классов, классификационная единица, основа классификации, источники данных, формальная точность. В некоторых пунктах она отличается от МКБ-10. - Сфера действия: DSM-IV — только психические расстройства; МКБ-10 — все болезни. - Подбор единиц:больше ориентирован на эмпирическое исследование (ср. материал источников в Sourcebooks; Widinger et al., 1994, 1996). - Определение единиц:в отношении дефиниций DSM-IV соответствует критериям исследования МКБ-10: здесь последовательно реализуется операциональная диагностика. МКБ-10 учитывает менее эксплицитно по сравнению с DSM-IV, что симптоматика может привести к снижению различных функций. - Правила отнесения:благодаря операциональной диагностике эксплицитные правила отнесения (в МКБ-10 — отчасти имплицитные, отчасти эксплицитные). Дополнительно в DSM-IV имеется так называемое дерево решений,которого нет в МКБ-10. Благодаря этому специалист, проводящий обследование, заведомо располагает графической схемой, позволяющей включить или исключить отдельные расстройства (см. главу 37). Другие отличия DSM-IV от МКБ-10: - Авторство: DSM-IV выл составлен единственной страной (США), но очень распространен в мире; МКБ-10 разработана и утверждена ВОЗ. - Число версий: DSM-IV издан в одной-единственной версии, МКБ-10 имеет несколько версий (см. выше). - Форма описания: DSM-IV составлен в форме текста учебника (см. выше), а МКБ-10 содержит только общие описания. - Многоосевая диагностика:в МКБ-10 многоосевая диагностика находится в стадии подготовки, в DSM-IV это — эксплицитная составная часть. В DSM-IV постулируются следующие оси (обзор категорий осей I и II: см. табл. 6.2): Ось I. Клинические расстройства, другие клинически релевантные проблемы (состояния, которые нельзя отнести к какому-либо психическому расстройству, но дающие повод для наблюдения или лечения). Ось II. Расстройства личности, задержка умственного развития (в категории расстройств, которые диагностируются главным образом в младенчестве, детстве или подростковом возрасте). Ось III. Соматические болезни. Ось IV. Психосоциальные проблемы и проблемы, обусловленные окружающей средой (9 главных областей, например жилищные или экономические проблемы). Ось V. Глобальная регистрация уровня функционирования (шкала с 10 делениями; промежуток времени, относящийся к актуальной ситуации, или, например, наивысший уровень в течение минимум 2 месяцев за прошедший год). Оси I, II, III содержат официальные DSM-IV диагнозы; оси IV и V — дополнительные, они применяются для специальных клинических и исследовательских целей. По осям от I до IV могут быть разнообразные градации. Многоосевой подход дает возможность комплексной диагностики, при которой учитываются в том числе и психосоциальные аспекты. С психологической точки зрения, однако, оси IV и V кажутся слишком глобальными и односторонними, чтобы дифференцированно отобразить психосоциальные условия. Так, например, факторы перегрузок без учета совладания лишь в ограниченной мере информативны. Пока что эти оси не используются ни в клинике, ни в исследовательских проектах. - Диагностические различия:детальные различия проявляются при некоторых диагнозах: идентичные в МКБ-10 и DSM-IV понятия не всегда имеют идентичное содержание. Поэтому следует точно указывать, по какой системе проводится диагностика. Несмотря на все различия, между МКБ-10 и DSM-IV существует явная конвергенция. Приведенные в разделе 2.5 методы обследования отчасти позволяют одновременно ставить МКБ- и DSM -диагнозы, поэтому становится возможным сравнивать результаты в разных системах.
МКБ-10 и DSM-IV включают область, относящуюся к детям и подросткам, во-первых, имплицитно (многие диагнозы не разграничены по возрасту), во-вторых, эксплицитно (специфические диагнозы для детей и подростков, например в МКБ-10: F94.1 реактивное расстройство привязанностей в детском возрасте); однако детские психиатры (Remschmidt & Schmidt, 1994) издали для этой возрастной группы собственную многоосевую схему классификации психических расстройств детского и подросткового возраста по МКБ-10 ВОЗ. В существенной мере эта схема базируется на предварительных работах рабочей группы английского психиатра Раттера, который в 70-е гг. разработал первую официальную многоосевую систему. Система включает следующие оси. - Ось I. Клинико-психиатрический синдром (МКБ-10: F0—F6, F9). - Ось II. Описание нарушений развития (МКБ-10: F8). - Ось III. Уровень интеллекта (расширение МКБ-10: F7). - Ось IV. Физическая симптоматика (все возможные коды МКБ-10 за исключением секции V(F). - Ось V. Взаимозависимые актуальные анормальные психосоциальные обстоятельства (9 областей с соответствующими подпунктами; структурно, но не содержательно сопоставимо с осью IV DSM-IV,например инвалидность одного из родителей; чрезмерная родительская забота). - Ось VI. Глобальная оценка психосоциальной адаптации (шкала, аналогичная оси V в DSM-IV). Многоосевая система для детей и подростков больше и подробнее, чем МКБ-10 и DSM-IV,учитывает психические аспекты, взаимосвязанные с расстройством.
Дата добавления: 2014-11-07; Просмотров: 521; Нарушение авторских прав?; Мы поможем в написании вашей работы! Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет |