Функции клинико-психологической диагностики

Литература

Классификация признаков

В психологии личности типологический подход, соответствующий классификации индивидов, сменился подходом свойств или признаков; благодаря этому стало возможно более дифференцированное описание индивидов. В клинической же практике для описания пациентов применяются обе формы классификации (индивиды — диагнозы; признаки — симптомы, синдромы). Что касается измерительного подхода, то существуют «нормальнопсихологическая» и клиническая системы. Существует много понятий свойств психологии личности, пригодных для классификации признаков, опираясь на которую можно описывать индивидов. Нормальнопсихологические системы имеют то преимущество, что они хорошо дифференцируют признаки в области нормы; но в клинической сфере такая возможность часто невелика и четко отграничить можно только нормальную область от экстремальной (= клиническая практика). Своего рода мостом между областью нормы и клинической областью является система Айзенка, который, используя факторы экстраверсии, нейротизма и психотизма, пытался связать область нормального с неврозами и психозами. Однако с точки зрения новых концепций МКБ-10 и DSM-IV,в которых различие между неврозами и психозами считается относительным, к этому подходу можно отнестись критически.

Гораздо больший интерес для клинической практики представляют клинические системы, которые хорошо дифференцируют главным образом клинические группы (например, AMDP -система; Haug & Stieglitz, 1996) и/или позволяют графически изобразить изменения (например, Шкала депрессии Гамильтона; CIPS,1996; см. также главу 7). Многие исследователи единодушны в том, что методы сторонней оценки, как правило, позволяют лучше выделить (диагностические) группы, более чувствительны к изменениям и к тому же могут применяться к более тяжелым пациентам, чем методы собственной оценки (ср. Stieglitz, 1998). В немецкоязычных странах (как в исследовании, так и в практике) чаще всего в качестве методов сторонней оценки применяется AMDP -система (AMDP, 1997; Haug & Stieglitz, 1996). Помимо полного сбора анамнеза она помогает создать обширную документацию. Система содержит 100 психопатологических и 40 соматических симптомов, которые можно сгруппировать в 9 так называемых первичных шкал (например, депрессивный синдром, маниакальный синдром, параноидно-галлюцинаторный синдром) (ср. Baumann & Stieglitz, 1983). С помощью синдромов можно описывать группы расстройств, а также выносить суждения о конкретных пациентах, основываясь на нормальных значениях.

Но если при классификации индивидов относительно расстройств наблюдается конвергенция в двух похожих системах (МКБ-10 и DSM-IV),то при классификации признаков — и нормальнопсихологической, и клинической — это не так. В нормальной психологии была сделана попытка конвергенции (понятие «Big-five-факторов» («факторы большой пятерки»)) (ср. Ozer & Reise, 1994; Butcher & Rouse, 1996), но следует оговориться, что подобные попытки спорны и в конечном счете охватывают только часть психологии личности (Trait-понятия на базе факторного анализа, например, Кеттел, Айзенк).

По проблемам, связанным с классификацией признаков (подходом свойств), рекомендуем обратиться к учебникам психологии личности (Asendorpf, 1996; Pervin & John, 1997) и главе 7. В настоящей главе по техническим причинам на первом плане стоит классификация индивидов; классификация признаков всеобъемлюще обсуждается в различных главах, в которых есть подглава по диагностике.

В заключение нелишне заметить, что классификация индивидов и классификация признаков не исключают, а дополняют друг друга (см. выше). В пример можно привести опросник для диагностики депрессии по DSM-IV (FDD-DSM-IV; Kuhner, 1997), который представляет собой немецкоязычную адаптацию Inventory to Diagnose Depression (IDD; шкала для диагностики депрессии) Циммермана, которая в англоязычных странах считается исчерпывающей. Кроме постановки диагноза большой депрессии по DSM-IV она дала возможность еще и количественной оценки степени тяжести депрессивного синдрома. Подобные направления следовало бы усиленно развивать, так как для комплексного рассмотрения психических расстройств необходимы оба классификационных подхода — классификации индивидов и классификации признаков.

AMDP (1997). Das AMDP-System. Manual zur Dokumentation psychiatrischer Befunde (6. unveränderte Auflage). Göttingen: Hogrefe.

Amelang, M. & Bartussek, D. (1997). Differentielle Psychologie und Persönlichkeitsforschung (4. Aufl.). Stuttgart: Kohlhammer.

American Psychiatric Association (1989). Diagnostisches und statistisches Manual psychischer Störungen — DSM-III-R (Deutsche Bearbeitung und Einleitung: Wittchen, H. U., Saß, H., Zaudig, M., Koehler, K.). Weinheim: Beltz.

American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and statistical manual for mental disorders — DSM-IV (4thed.). Washington: American Psychiatric Association.

American Psychiatric Association. (1996). Diagnostisches und statistisches Manual psychischer Störungen — DSM-IV (Deutsche Bearbeitung und Einleitung: Saß, H., Wittchen, H. U., Zaudig, M.). Göttingen: Hogrefe.

Asendorpf, J. B. (1996). Psychologie der Persönlichkeit. Berlin: Springer.

Baumann, U. & Stieglitz, R.-D. (1983). Testmanual zum AMDP-System. Berlin: Springer.

Berner, P., Gabriel, E., Katschnig, H., Kieffer, W., Koehler, K., Lenz, G. & Simhandl, Ch. (1983). Diagnosekriterien für Schizophrene und Affektive Psychosen. Wien: Weltverband für Psychiatrie.

Bronisch, Th., Hiller, W., Mombour, W. & Zaudig, M. (1995). Internationale Diagnosen Checkliste für Persönlichkeitsstörungen nach ICD-10 und DSM-IV. Bern: Huber.

Butcher, J. N. & Rouse, S. V. (1996). Personality: indiviual differences and clinical assessment. Annual Review of Psychology, 47, 87-111.

Cantor, N., Smith, E. E., French, R. & Mezzich, J. (1980). Psychiatric diagnosis as prototype categorization. Journal of Abnormal Psychology 89, 181-193.

CIPS (1996). Internationale Skalen für Psychiatrie (4. Auflage).Göttingen: Beltz.

Degkwitz, R., Helmchen, H., Kockott, G. & Mombour, W. (Hrsg.). (1980). Diagnoseschlüssel und Glossar psychiatrischer Krankheiten (Deutsche Ausgabe der internationalen Klassifikation der Krankheiten der WHO ICD, 9. Revision, Kapitel V). Berlin: Springer.

Dilling, H., Mombour, W. & Schmidt, M. H. (1993). Internationale Klassifikation psychischer Störungen. ICD-10 Kapitel V (F). Klinisch-diagnostische Leitlinien (2. Auflage).Bern: Huber.

Dilling, H., Mombour, W., Schmidt, M. H. & Schulte-Markwort, E. (1994). Internationale Klassifikation psychischer Störungen. ICD-10 Kapitel V (F). Forschungskriterien. Bern: Huber.

Dilling, H., Schulte-Markwort & Freyberger, H. J. (Hrsg.) (1994). Von der ICD-9 zur ICD-10. Neue Ansätze der Diagnostik psychischer Störungen in der Psychiatrie, Psychosomatik und Kinder- und Jugendpsychiatrie. Bern: Huber.

Dilling, H. & Siebel, U. (1995). Kommentierung der ICIDH aus psychiatrisch-rehabilitativer Sicht. In R. G. Matthesius, K. A. Jochheim, G. S. Barolin. & Ch. Hein (Hrsg.), ICIDH - International classification of impairments, disabilities, and handicaps (S. 143-152). Berlin: Ullstein Mosby.

DIMDI (1994a). ICD-10. Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme. 10. Revision. Band I Systematisches Verzeichnis. München: Urban & Schwarzenberg.

DIMDI (1994b). ICD-10. Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme. 10. Revision. Band II Regelwerk. München: Urban & Schwarzenberg.

Dittmann, V., Freyberger, H. J., Stieglitz, R.-D. & Zaudig, M. (1990). ICD-10-Merkmalsliste. In V. Dittmann, H. Dilling & H. J. Freyberger (Hrsg.), Psychiatrische Diagnostik nach ICD-10 — klinische Erfahrungen bei der Anwendung (S. 185-216). Bern: Huber.

Eifert, G. H., Evans, I. M. & McKendrick, V. G. (1990). Matching treatments to client problems not diagnostic labeis: a case for paradigmatic behavior therapy. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 21, 163-172.

Follette, W. C. (Ed.). (1996). Development of theoretically coherent alternatives to the DSM-IV (Special section). Journal of Consulting and Clinical Psychology, 64 (6).

Frances, A., Widiger, T. & Fyer, M. R. (1990). The influence of classification methods on comorbidity. In J. D. Maser & C. R. Cloninger (eds.), Comorbidity of mood and anxiety disorders (pp. 41-59). Washington: American Psychiatric Associoation.

Freyberger, H. J., Schulte-Markwort, E. & Dilling, H. (1993a). Referenztabellen der WHO zum Kapitel V (F) der 10. Revision der Internationalen Klassifikation der Krankheiten (ICD-10): ICD-9 vs. ICD-10. Fonschritte der Neurologie und Psychiatrie, 61, 109-127.

Freyberger, H. J., Schulte-Markwort, E. & Dilling, H. (1993b). Referenztabellen der WHO zum Kapitel V (F) der 10. Revision der Internationalen Klassifikation der Krankheiten (ICD-10): ICD-10 vs. ICD-9. Fonschritte der Neurologie und Psychiatrie, 61, 128-143.

Freyberger, H. J. & Dilling, H. (Hrsg.) (1995). Fallbuch Psychiatrie. Kasuistiken zum Kapitel V (F) der ICD-10 (2. Aufl.). Bern: Huber.

Freyberger; H. J. Siebel, U., Mombour, W. & Dilling, H. (Hrsg.) (1998). Lexikon psychopathologischer Grundbegriffe. Ein Glossar zum Kapitel V (F) der ICD-10. Bern: Huber.

Freyberger, H. J., Stieglitz, R.-D. & Dilling, H. (1996). ICD-10 field trial of the Diagnostic Criteria for Research in German-speaking countries. Psychopathology, 29, 258-314.

Fydrich, Th., Renneberg, B., Schmitz, B. & Wittchen, H.-U. (1997). Strukturiertes Klinisches Interview für DSM-IV. Achse II: Persönlichkeitsstörungen. Göttingen; Hogrefe.

Gülick-Bailer, M., Maurer, K. & Häfner, H. (1995). Schedules for Clinical Assessment in Neuropsychiatry (SCAN). Bern: Huber.

Haug, H.-J. & Stieglitz, R.-D. (Hrsg.) (1996). Das AMDP-System in der klinischen Anwendung und Forschung. Göttingen: Hogrefe.

Hiller, W., Zaudig, M. & Mombour, W. (1995). IDCL — Internationale Diagnosen Checklisten für ICD-10 und DSM-IV. Bern: Huber.

Kline, P. (1994). An easy guide to factor analysis. London: Routledge.

Kühner, Ch. (1997). Fragebogen zur Depressionsdiagnostik nach DSM-IV (FDD — DSM-IV). Göttingen: Hogrefe.

Malchow, C., Kanitz, R.-D. & Dilling, H. (1995). ICD-10 Computer-Tutorial: Psychische Störungen. Bern: Huber.

Margraf, J., Schneider, S. & Ehlers, A. (1994). Diagnostisches Interview bei psychischen Störungen (DIPS). Berlin: Springer.

Matthesius, R. G., Jochheim, K. A., Barolin, G. S. & Hein, Ch. (Hrsg.). (1995). ICIDH — International Classification of Impairments. Disabilities, and Handicaps (Teil 1: Die ICIDH — Bedeutung und Perspektiven; Teil 2: Internationale Klassifikation der Schädigungen, Fähigkeitsstörungen und Beeinträchtigungen — Handbuch). Berlin: Ullstein Mosby.

Mombour, W., Zaudig, M, Berger, P., Gutierrez, K., Berner, W., Berger, K., Cranach, M. von, Giglhuber, O. & Bose, M. von (1996). International Personality Disorder Examination (IPDE). Bern: Huber.

Müßigbrodt, H., Kleinschmidt, S., Schürmann, A., Freyberger, H. J. & Dilling, H. (1996). Psychische Störungen in der Praxis. Leitfaden zur Diagnostik und Therapie in der Primärversorgung nach dem Kapitel V (F) der ICD-10. Bern: Huber.

OPD (Hrsg.) (1996). Operationalisierte psychodynamische Diagnostik (OPD). Bern: Huber.

Ozer, D. J. & Reise, S. P. (1994). Personality assessment. Annual Review of Psychology, 45, 357-388.

Pervin, L. A. & John, O. P. (1997). Personality (7th ed.). New York: Wiley.

Philipp, M. (1994). Vor- und Nachteile des polydiagnostischen Ansatzes. In H. Dilling, E. Schulte-Markwort, & H. J. Freyberger (Hrsg.), Von der ICD-9 zur ICD-10 (S. 59-63). Bern: Huber.

Remschmidt, H. & Schmidt, M. (Hrsg.). (1994). Multiaxiales Klassifikationsschema für psychiatrische Erkrankungen im Kindes- und Jugendalter nach ICD-10 der WHO (3. Aufl.). Bern: Huber.

Robins, L. N. & Barrett, J. E. (Eds.). (1989). The validity of psychiatric diagnosis. New York: Plenum.

Saß, H., Steinmeyer, E. M., Ebel, H. & Herpertz, S. (1995). Untersuchungen zur Kategorisierung und Dimensionierung von Persönlichkeitsstörungen. Zeitschrift für Klinische Psychologie, 24, 239-251.

Siebel, U., Michels, R., Hoff, P., Schaub, R. T., Droste, R., Freyberger, H. J. & Dilling, (1997). Multiaxiales System des Kapitels V (F) der ICD-10. Nervenarzt, 68, 231-238.

Stieglitz, R.-D. Aktueller Stand der syndromalen Diagnostik depressiver Störungen (1998). In R.-D. Stieglitz, E. Fähndrich & H.-J. Möller (Hrsg.), Syndromale Diagnostik psychischer Störungen (S. 115-128). Göttingen: Hogrefe.

Stieglitz, R.-D. & Freyberger, H. J. (1996). Klassifikation und diagnostischer Prozeß. In H. J. Freyberger & R.-D. Stieglitz (Hrsg.), Kompendium der Psychiatrie und Psychotherapie (S. 24-45). Basel: Karger.

Unnewehr, S., Schneider, S. & Margraf, J. (1995). Diagnostisches Interview bei psychischen Störungen im Kindes- und Jugendalter. Berlin: Springer.

WHO (1995). ICD-10 Symptom Checkliste für psychische Störungen (SCL). Bern: Huber.

Widinger, Th. A., Frances, A. J., Pincus, H. A., First, M. B., Ross, R. & Davis, W. (Eck). (1994). DSM-IV Sourcebook (Vol. 1). Washington: American Psychiatric Association.

Widinger, Th. A., Frances, A. J., Pincus, H. A., First, M. B., Ross, R. & Davis, W. (Eds.). (1996). DSM-IV Sourcebook (Vol. 2). Washington: American Psychiatric Association.

Wittchen, H.-U. & Pfister, H. (1997). DIA-X Interviews. Frankfurt/Main: Swets & Zeitlinger.

Wittchen, H.-U., Pfister & Garczynski, Composite International Diagnostic Interview (CIDI). Göttingen: Hogrefe.

Wittchen, H.-U., Weigel, A. & Pfister, H. (1997). Computergestütztes klinisches differentialdiagnostisches Expertensystem (DIA-CDE). Frankfurt/Main: Swets & Zeitlinger.

Wittchen, H.-U., Wunderlich, U., Gruschwitz, S. & Zaudig, M. (1997). SKID-I. Strukturiertes Klinisches Interview für DSM-IV. Achse I: Psychische Störungen. Göttingen: Hogrefe.

Zaudig, M. & Hiller, W. (1996). Strukturiertes Interview für die Diagnose einer Demenz vom Alzheimer Typ, der Multiinfarkt- (oder vaskulären) Demenz und Demenzen anderer Ätiologie nach DSM-III-R, DSM-IV und ICD-10 (SIDAM). Bern: Huber.

Глава 7. Клинико-психологическая диагностика: общие положения

Криста Рейнеккер-Хехт, Урс Бауманн

В психологической диагностике решаются вопросы диагностики, общие для всех сфер диагностики (Amelang & Zielinksi, 1994; Butcher, Graham, Haynes & Nelson, 1995; Fisseni, 1990; Jager & Petermann, 1995; Rost, 1996); кроме того, в свете отдельных частных психологических дисциплин очерчиваются также специфические проблемы. В этой главе мы будем обсуждать аспекты клинико-психологической диагностики и для начала выделим разные ее функции и цели (обзорная литература по клинико-психологической диагностике: Maruish, 1994; Stieglitz & Baumann, 1994b; Goldstein & Hersen, 1991).

Клинико-психологическая диагностика имеет следующие функции (Perrez, 1985; ср. также Kanfer & Nay, 1982): описание, классификация, объяснение, прогноз, оценка, которые могут относиться как к отдельным индивидам, так и к межличностным системам (партнерам, семьям, группам, организациям) и имеют значение и для исследования, и для практики. В зависимости от функции и цели выбираются разные диагностические концепции и процессы, а также не в последнюю очередь разные методы обследования.

- Описание. Это исходный базис всех остальных функций (классификации и т. д.). В описании определяется проблема (проблемы), или расстройство (расстройства) одного индивида или межличностной системы, а также тип, выраженность и т. д. этих проблем или расстройств. При этом в клинической практике приходится переводить непрофессиональные высказывания (жалобы) в специфические диагностические вопросы (Kanfer & Nay, 1982). В зависимости от теоретической ориентации и целей диагностирующего проблема описывается и рассматривается тем или иным образом; в специальной части этого учебника (соответственно главы по классификации, диагностике) приводятся диагностические методы описания психических расстройств для различных областей. Описание фактического состояния надо отличать от описания изменения; последнее чаще всего представляет собой описание изменений в состоянии, которые появились за определенный промежуток времени, но возможно и прямое измерение изменения (например, «Головная боль у меня сильнее/слабее/такая же, как три недели назад»; Stieglitz & Baumann, 1994a).

- Классификация. На основе описания предпринимается упорядочение по системам классификации (например, МКБ-10; DSM-IV;по теме Классификация (см. главы 3, 6). Это упорядочение может происходить с помощью эксплицитных (DSM-IV)или имплицитных правил упорядочения (МКБ-10: Версия клинико-диагностических рекомендаций). В клинической практике под классификацией чаще всего понимается отнесение пациента к какой-то диагностической единице, но процесс классификации не ограничивается только этим (например, может быть упорядочение в отношении интервенции). В медицине диагностика часто сопоставима с классификацией (постановка диагнозов); но эта задача представляет собой только одну функцию диагностики.

- Объяснение. Как показывает Вестмейер в главе по теории науки (глава 3), существуют различные объяснительные подходы. Клинико-психологическая диагностика вносит свой вклад в объяснение психических расстройств, предоставляя для этого по возможности исчерпывающие и точные необходимые данные, которые помогают подкрепить или исключить возможные объяснения (по теме объяснения см. также главу 9).

- Прогноз. В процессе клинико-психологической диагностики прогнозируется течение психических расстройств, причем как с учетом интервенций, так и без них. В первом случае прогноз течения содержит высказывания о вероятности успеха терапии (Perrez, 1985) — область исследований, которая также известна под термином исследование предикторов. Теоретические рамки для прогноза — это теории возникновения, поддержания и изменения психических расстройств. Здесь принимаются во внимание предикторные переменные — признаки пациента, психотерапевта (включая переменные, связанные с техникой), ситуации (временной план, переменные терапевтической обстановки) и интеракции, поэтому для диагностики предикторных признаков требуется комплексная исследовательская стратегия.

- Оценка. В клинической практике оценки играют особенно большую роль и для отдельных интервенций, и для систем обеспечения (см. Baumann & Reinecker-Hecht, 1986; см. также главу 20). В исследовании интервенции оценки базируются в основном на измерениях изменений (анализ процесса). Решения о показаниях (при условии X имеет смысл интервенция Y) представляют собой высказывания об оцененных изменениях (ср. ниже: контроль течения, измерение изменений).

Если в немецкоязычных странах используется понятие диагностики, то в англоязычных странах для клинической диагностики чаще употребляется понятие Assessment,или Behavioral Assessment (например, Kanfer & Nay, 1982; Maruish, 1994), которым описывается диагностика поведения.

Хотя ей и можно приписать цели, сопоставимые с целями общей клинической диагностики (описание, классификация, объяснение, прогноз, оценка), но все-таки при диагностике поведения больше акцентируется ориентация на конкретное поведение и отношение к интервенции (Reinecker, 1994). Диагностика, касающаяся интервенции, включает различные вопросы: отнесение к какой-то диагностической категории, учет специальных навыков и ресурсов, трансформация расплывчатых жалоб в конкретную проблему, предсказание будущего поведения в определенных условиях, выбор и пригодность определенных форм интервенции, активное вовлечение пациента в диагностический процесс, терапевтическое планирование и контроль эффективности; диагностика может также представлять собой метод интервенции per se (например, записи пациента о своем состоянии).

Дата добавления: 2014-11-07