Когнитивные и поведенческие интервенции

Наглядным примером поведенческой терапии, не ограничивающейся только симптомами, является обширная программа Хоэнбергера и Шиндлера (Hohenberger & Schindler, 1984). В табл. 32.3.3 представлен один из блоков этой терапевтической программы, включающей одиннадцать полустандартизированных сеансов. Исходя из того что бодрствование и сон находятся в тесном взаимодействии, страдающим бессонницей необходимо изменять не только поведение, связанное со сном, и установку ко сну, но и весь стиль жизни, особенно при наличии стрессовых ситуаций (см. табл. 32.3.3).

Таблица 32.3.3. Программа терапии расстройств сна (по Hohenberger & Schindler, 1984, S. 59)

Анализ поведения	1-й сеанс	Первое собеседование. Обзор симптоматики; информация о терапии.
2-й сеанс	Поведение, связанное со сном. Этиология; функциональный анализ конкретных жалоб.
3-й сеанс	Жизненная ситуация. Систематический анализ различных сфер жизни по компонентам нагрузки; несоответствие между фактическим и должным состоянием; планирование цели.
Терапия. Фаза A	4-й сеанс	Тренинг релаксации. Сообщение информации о сне; тренинг физической релаксации по Джекобсону.
5-и сеанс	Распорядок дня. Тренинг релаксации; выработка и закрепление оптимального ритма сна и бодрствования.
6-й сеанс	Когнитивный контроль. Тренинг релаксации; упражнения по контролю за мыслями (остановка мыслей, когнитивное переструктурирование).
7-й сеанс	Тренинг воображения. Тренинг релаксации; тренинг позитивных представлений.
Терапия. Фаза B	8-й сеанс	Тренинг социальной компетентности. Предъявление обоснованных требований; ведение бесед.
9-й сеанс	Формирование активного проведения свободного времени. Выработка программы самоконтроля.
10-й сеанс	Совладание с перегрузками. Навыки решения проблем; разрешение конфликтов.
11-й сеанс	Фединг. Составление дальнейших программ самоконтроля; завершение терапии.

Авторы программы подчеркивают необходимость сформулировать цели терапии на основе анализа индивидуального поведения, так как при этом во всех деталях вырабатываются функциональные взаимосвязи между дневными и вечерними ситуациями. Помимо самого терапевтического метода важными являются также информация о сне и консультирование по вопросам гигиены сна, поскольку многие люди, страдающие расстройствами сна, ориентируются на общие нормы и не знают, что сон в пожилом возрасте ухудшается. Многие люди не знают, что правильно сформированные привычки, связанные со сном, оказывают позитивное воздействие на его качество.

Первое эмпирическое исследование эффективности этой программы проводилось на группе из 24 пациентов, страдающих расстройством сна, которые до начала терапии не принимали снотворных средств. 11 пациентов последовательно прошли полный курс: фазы А и В программы, 12 пациентам было предложено начать сразу с фазы В. Анализ поведения проводился индивидуально, а терапевтические сеансы проходили под руководством двух психотерапевтов в малых группах. Оценивались ежедневные данные о сне, а также самочувствие в течение дня, нагрузки, способность к расслаблению во время нагрузок и сниженного настроения (депрессивности). Эти данные фиксировались до и после терапии, а также 6 месяцев спустя. По сравнению с контрольной группой у прошедших терапию пациентов улучшились время засыпания, продолжительность сна и установились здоровые привычки, связанные со сном, но пробуждения в ночное время и установка на сон остались прежними. Из вторичных целевых переменных не изменилось самочувствие в течение дня и степень нагрузки, но улучшилось совладание со стрессовыми ситуациями и депрессивностью. Улучшенный сон сохранился и после окончания терапии, а реакция на перегрузку и депрессивность немного ухудшилась. В ходе анализа параметров сна более стабильными оказались результаты терапии у тех клиентов, лечение которых было направлено на острые проблемы со сном.

В случае госпожи А., бессонница психофизиологической природы которой подробно излагалась в главе, посвященной этиологии и анализу условий возникновения расстройств сна (глава 32.1), тоже были применены различные терапевтические интервенции. Сам по себе релаксационный тренинг в ее случае был бы малоперспективен, так как ее бессонница поддерживалась не физическим напряжением, а чрезмерными размышлениями о расстройстве. Зато от тренинга, заменявшего мешающие мысли приятными образами, можно было ожидать сокращения времени засыпания и подъема. Мы говорим здесь всего лишь о возможности, потому что программа лечения у госпожи А. была многосторонней, параллельно она училась справляться с повседневными перегрузками с помощью когнитивного переструктурирования. Впоследствии расширение ее активности в свободное время способствовало более стабильному поведению, связанному со сном, и улучшению ее самочувствия. Стабильность успеха не в последнюю очередь определялась и существенным снижением приема снотворных средств.

Дата добавления: 2014-11-07