Нарушения индивидуально-исполнительского уровня 3 страница

Таковы те психофизиологические, организмические условия, в которых протекают изменения личности. Рас­смотрим теперь особенности нарушений на иных уров­нях психического здоровья.

В первом разделе главы мы описали возникновение и развитие особой иллюзорно-компенсаторной деятель-

ности, мотивом которой становится алкоголь. На стадии алкоголизма она претерпевает дальнейшее развитие по сравнению с доболезненной стадией, что ведет в конце концов к кардинальной перестройке личности в целом.

Прежде всего происходят нарушения опосредство-ванности поведения, которые затрагивают в первую оче­редь структуру деятельности, направленной на удовлет­ворение потребности в алкоголе. Это тесно связано, с од­ной стороны, с резким усилением этой потребности в хо­де болезни, с переходом ее в разряд влечений, т. е. по­требности, отраженной в органической (интерацептив-ной) чувствительности, а с другой стороны — с дейст­вием токсической энцефалопатии, ведущей к примити-визации, конкретно-ситуационному характеру мышле­ния. Общий ход нарушения можно наглядно просле­дить фактически на любом компоненте «алкогольной деятельности». Так, если в начале придумывается, что­бы избежать осуждения окружающих, множество раз­нообразных предлогов и оправданий для выпивки, то со временем они становятся все более однотипными, сво­дясь к оговоркам, которые «одни и те же во всем мире» (Р. Висе). Наконец, в поздних стадиях больные совсем перестают прибегать к каким-либо объяснениям и стре­мятся любыми способами к удовлетворению влечения без каких бы то ни было попыток оправдания.

Та же тенденция наблюдается и в изменениях дру­гого вида действий, входящих в структуру деятельности по удовлетворению потребности в алкоголе,— действий по добыванию, средств на алкоголь. Со временем эти действия становятся все более неопосредствованными, примитивными и стереотипными: занять деньги под за­ведомо ложными предлогами, хотя обман раскроется завтра же и больной потеряет возможность дальнейше­го кредита, продать за бесценок вещи и т. п. В этом от­ношении характерна сцена из пьесы А. Н. Островского «Волки и овцы»: молодой человек при первом же зна­комстве с богатой невестой, на которой его предполага­ют женить, просит у нее денег на водку, тем самым лишаясь ее расположения и соответственно всех видов на получение приданого. Нарушения опосредствован-ности прослеживаются и в способе удовлетворения по­требности. Если раньше это удовлетворение подразуме­вало развернутый ритуал выпивки, то в ходе болезни, по мере возрастания потребности, атрибуты этого ри­туала все более сворачиваются, редуцируются.

?42

Тот факт, что «алкогольная деятельность» со всеми ее прогрессирующими нарушениями является у больных ведущей, главенствующей, делает более понятными и нарушения в способах реализации других, «неалкоголь­ных» форм поведения. Прежде всего это касается дея-тельностей, требующих длительной и сложной органи­зации. Само развертывание таких форм деятельности становится несовместимым с непреодолимой наркома-нической потребностью в алкоголе. К этому необходимо прибавить и последствия токсической энцефалопатии — нарушения внимания, мышления, памяти, работоспо­собности *. В результате остаются лишь те деятель­ности и соответственно те потребности, которые могут быть удовлетворены несложными, малоопосредствован­ными действиями **.

Но и этим не ограничиваются нарушения индивиду­ально-исполнительского уровня психического здоровья. Иллюзорно-компенсаторный характер «алкогольной деятельности» со временем распространяется и на дру­гие, «неалкогольные» деятельности, и чуть ли не любая из них начинает направляться не на реальное достиже­ние тех или иных целей, а скорее на имитацию этих до­стижений с подключением соответствующих эмоцио­нальных, чаще всего весьма лабильных, компонентов.

* В психиатрической литературе можно встретить утверждение, что нарушения личности при алкоголизме прямо вытекают из орга­нической энцефалопатии. Однако проведенное нами эксперимен­тально-психологическое сравнение больных с отдаленными послед­ствиями черепно-мозговой„травмы и больных алкоголизмом при об­наруженных сходных психологических последствиях энцефалопатии (снижение уровня обобщения, ослабление памяти, работоспособ­ности и т. д.) не выявило сходства направленности и структуры мо-тивационно-потребностной сферы личности между больными обеих групп. Это еще раз свидетельствует о порочности прямого, непосред­ственного выведения нарушений личности из органических особен­ностей.

** Нарушения опосредствованности поведения являются прису­щими многим психическим заболеваниям. Выше мы видели, что эти нарушения, причем в очень серьезной форме, свойственны, напри­мер, эпилепсии. Однако нарушения структуры деятельности при алко­голизме имеют, на наш взгляд, свою специфику. Так, при хрониче­ском алкоголизме процесс идет по пути редуцирования деятельности, в ходе которого деятельность лишается одного за другим вспомога­тельных действий. При эпилепсии каждое из вспомогательных дейст­вий может стать самостоятельной деятельностью. Если в первом слу­чае деятельность свертывается за счет исчезновения вспомогатель­ных действий, то во втором случае, напротив, любое вспомогательное действие или операция могут как бы разворачиваться в самостоятель­ную деятельность.

Поэтому больных алкоголизмом можно распознать по их способам исполнения деятельности даже в те перио­ды, когда они совершенно трезвы и заняты посторон­ним, далеким от выпивки делом.

К. Г. Сурнов описывает, например, рядовую для жиз­ни психиатрической больницы, казалось бы, ничем не примечательную сценку, как больные алкоголизмом — взрослые и физически здоровые мужчины — расчищают на территории больницы дорожки от снега: вначале мно­го смеха, шуток, энергических движений, однако вскоре энтузиазм гаснет, начинаются перекуры, пустые разго­воры, небрежность, стремление сделать побыстрее, лишь бы как; появление же малейшей преграды (вре­менно подъехала на место уборки машина) — повод, чтобы вовсе бросить работу. И хотя задание в целом оказывается невыполненным или выполненным явно плохо, тем не менее больные возвращаются в отделе­ние довольные, вновь шумные, уверенные, что хорошо и славно поработали. Обычно, чтобы добиться -нужного результата, с больными надо посылать бойкую санитар­ку или медсестру, которая восполнит недостатки внут­реннего самоконтроля больных внешним понуканием к работе. Нетрудно выявить сходные характеристики выполнения деятельности и в экспериментальной ситуа­ции. Нам не раз приходилось отмечать, что в ходе психо­логического исследования едва ли не основной и во мно­гом специфической именно для алкоголизма чертой ре­шения самых разнообразных задач (познавательных, конструктивных и т. п.) является склонность к импуль­сивно-бездумным способам действия, выполнение по принципу «сойдет и так», отсутствие целенаправленного внутреннего контроля. Сами же больные обычно оцени­вают свои действия при этом как вполне удачные, со­ответствующие заданной инструкции и приведшие к должному результату, тогда как на деле в основе актив­ности лежит не столько само достижение реального ре­зультата, сколько его внешняя имитация, похожесть на заданное, достигаемая часто любыми, в данный момент под руку-попавшимися (импульсивно-бездумными) спо­собами.

Описанные психологические процессы лежат в осно­ве формирования многих конкретных черт больных ал­коголизмом. Возьмем, например, черту, наиболее часто упоминаемую в учебниках психиатрии,— слабоволие. После сказанного понятно, однако, что в строгом пси-

хологическом значении речь должна идти не о слабо­сти воли, а о слабости мотивов, их кратковременности, истощаемости, а главное, отсутствии развитой системы опосредствующих их целей, что лишает поведение ха­рактера произвольности, вольности, свободного воле-ния. Поэтому даже когда мотивы приобретают высокую интенсивность (а это случается в деятельности по удов­летворению потребности в алкоголе), то и тогда речь не может идти о собственно волевом поведении — оно становится компульсивным (насильственным), лишен­ным главного компонента свободной воли — опосред-ствованности, произвольности, сознательных усилий.

4. ИЗМЕНЕНИЯ

ЛИЧНОСТНО-СМЫСЛОВОГО УРОВНЯ

Если на стадии бытового злоупотребления иллюзор-но-компенсаторная деятельность оставляет место для деятельности реальной и некоторое время как бы мирно (на взгляд самого пьющего — вспомним монолог рас-путинского героя) сосуществует с ней, то с началом бо­лезни для реальной деятельности места (да и времени) остается, во-первых, все меньше, а во-вторых, эта реаль­ная деятельность меняет свою суть и функцию в жизни человека. Данные историй болезни свидетельствуют, на­пример, что многие из больных были хорошими специа­листами, гордились своей профессией, квалификацией. В ходе болезни трудовые мотивы утрачивают свою зна­чимость; деятельность, побуждаемая этими мотивами, становится лишь вспомогательным действием по добы­ванию денег на алкоголь. Это происходит отнюдь не вдруг, а как неизбежное психологическое следствие раз­вития иллюзорно-компенсаторной деятельности, тре­бующей по мере ее расширения все больших материаль­ных средств, все ^большего преодоления сопротивления окружающих. И именно по мере расширения этой дея­тельности, по мере усложнения условий ее осуществле­ния больные все чаще начинают использовать работу только как источник денег на водку.

Такой ход подтверждается и динамикой отношения к работе: вначале больные всячески скрывают свое зло­употребление от сослуживцев, затем начинают появ­ляться на работе в нетрезвом состоянии, выполнять свои обязанности все хуже, все более халатно, наконец после ряда предупреждений и выговоров их либо увольняют,

либо переводят с понижением в должности, и все по­вторяется сначала.

Приведем в качесте иллюстрации выдержки из рассказа бывшего больного алкоголизмом '°. «Первый прогул был, возможно, первой ступенью вниз, за которой последовала вторая, третья, десятая. К по­требности выпить, которая росла неукротимо и требовала все больше и больше денег, прибавились муки похмелья... Проработав пять лет в конструкторском бюро, я написал заявление об увольнении. Новую жизнь хотелось начать на новом месте.

Смена места работы сама по себе ничего изменить не могла. Не меня сбивали «дружки», как считали дома, а я сам искал собу­тыльников.

...Через месяц, боясь «черной записи» в трудовой книжке, я вновь сменил место работы. В конструкторском бюро Министерства здраво­охранения, куда я поступил на работу, никто не знал, что я лечился от алкоголизма, и первое время я тщательно старался скрыть, что пыо.

Месяца четыре я. продержался на «скромном режиме», а потом наступил запой... После повторного лечения я вышел с тяжелым ощу­щением неуверенности в себе. Я знал много случаев, когда после боль­ницы люди вновь начинали пить... Второй раз я продержался три месяца. А потом все началось сначала: снова смена работы, снова попытки взять выпивку под контроль, снова прогулы, депрессия и тря­сущиеся по утрам руки.

...Окончательно я пришел в себя в психиатрической больнице имени Кащенко. Пролежав там около месяца, я вышел из больницы, получив еще одну порцию «страха» в виде антабуса. Работать в кон­структорском я уже был не в силах, даже если бы меня где-нибудь при­няли на работу, в чем я был совсем не уверен. Надежды на то, что я брошу пить, тоже не было. Вставал первоочередной вопрос, где же брать деньги на водку?

Линия наименьшего сопротивления подсказывала решение — ид­ти работать туда, где можно бесплатно пить. Я попросился на работу проводником, сопровождающим вино в транспортную контору. Зако­номерностью было то, что вина, полагающегося нам на «бой», не хва­тало, так же как и зарплаты, чтобы покрыть недостачу. После трех таких рейсов карьера проводника кончилаУь.

Записи в трудовой книжке сменяли одна другую. Рос перечень профессий: токарь, грузчик, почтальон. Наконец, после еще двух пребываний в психиатрической больнице настало время, когда поиски любой, какой угодно работы не давали результата».

Таким образом, некогда ведущие мотивы поведения постепенно утрачивают в ходе болезни свои прежние функции. В то же время алкоголь (алкогольное пере­живание) как мотив расширяющейся наркоманической деятельности подчиняет себе остальные мотивы и стано­вится в конце концов ведущим, определяющим личност­ную направленность. Здесь мы касаемся кардинального пункта изменений личности при алкоголизме: постепен­ного разрушения прежней, до болезни сложившейся мотивационно-смысловой иерархии и формирования взамен ее новой иерархии.

В реальной жизни процесс переформирования проис­ходит в постоянной и подчас драматической борьбе по­буждений. Так, в промежутках между периодами пьян­ства больные нередко стремятся «реабилитировать» се­бя перед семьей, сослуживцами, как бы вновь на время становятся хорошими семьянинами и добросовестными работниками. По мере углубления болезни эти побужде­ния становятся все менее стойкими, приводящими лишь к кратковременным вспышкам активности, тогда как «алкогольный» характер мотивацнонно-смысловой сфе­ры приобретает все большую устойчивость и определен­ность. Разумеется, прежние ведущие мотивы (семья, ра­бота и др.) не исчезают вовсе из сознания больных, но они теряют свою побудительную силу или, пользуясь тер­минологией А. Н. Леонтьева, из мотивов «реально дей­ствующих» становятся мотивами «только знаемыми». Семья, работа, уважение окружающих еще долго могут интересовать больных, порой они иногда в очень острой форме могут осознавать несовместимость своего пове­дения с прежними смысловыми установками и ценностя­ми. Но к сожалению, это сознание довольно редко бы­вает полным, оно остается лишь «пониманием», могу­щим привести к временному раскаянию, но лишенному реально действующей силы. В ходе болезни алкоголь­ная деятельность не просто «надстраивается» над преж­ней иерархией деятельностей и потребностей, но преоб­разует эту иерархию, преобразует сами мотивы и по­требности личности. В итоге такого переформирования перед нами уже фактически новая личность с качествен­но новыми мотивами ц, потребностями, с новой их орга­низацией.

Происходящие изменения мотивационно-смысловой сферы и обусловливают появление конкретных особен­ностей «алкогольной личности». Рассмотрим «меха­низм» этого процесса на примере моральной деграда­ции, упоминание о которой присутствует практически во всех описаниях больных алкоголизмом.

Обычно выполнение отдельного действия в структуре развернутой деятельности осознается исполняющим это действие именно как вспомогательное средство, ступень к достижению конкретной цели. То же происходит и от­носительно рассматриваемой алкогольной деятельно­сти. Каждый раз больной решает для себя ряд сопод­чиненных задач, в которых даны условия и известна цель (например, надо достать деньги при условии, что

их не у кого занять). Человек должен сам отыскать способы решения такой задачи. Однако он имеет дело не просто с отвлеченной интеллектуальной задачей, не с абстрактно взятым «действенным полем» — в данном случае перед ним жизненная, смысловая, нравственная задача, и вслед за ее решением в уме (скажем, можно продать платье дочери) неизбежно должна встать ди­лемма: преступать или не преступать свои прежние мо­ральные нормы.

Сказанное не означает, что больной всегда именно так осознает данную ситуацию, однако структура, схема подобных действий, по-видимому, такова *. Это под­тверждается и довольно строгой последовательностью в совершении действий (сначала утаивается часть зар­платы, затем продаются свои вещи, потом вещи жены, детей) и тем, что, находясь в «светлом» состоянии, боль­ные предпочитают отмалчиваться или с крайней неохо­той признаются в совершении именно этих действий. Точнее, действиями их можно назвать только в плане структуры рассматриваемой деятельности. С точки зре­ния характеристики личности — это поступки, т. е. дей­ствия, требующие соотнесения с моральными нормами. В этих поступках постепенно формируются черты лич­ности, которые затем станут устойчивыми и как бы из­начально принадлежащими больным хроническим ал­коголизмом.

Речь идет, конечно, не о том, что единичные поступки могут привести к появлению тех или иных личностных особенностей. Однако в ходе болезни эти поступки пере­стают быть случайными и единичными, они становятся неизбежным, закономерным следствием логики разви­тия самой жизни больных. Именно поэтому их следует рассматривать как ступени деградации.

Рассмотрим теперь логику изменений основных смы­словых ориентации. До начала злоупотребления боль­ные, по сведениям историй болезни, обладали нередко широким кругом смысловых связей с миром, проявляли алоцентрические, в том числе и коллективистские, ори-

* Вот что говорит о первой продаже своих вещей человек, сам долгое время страдавший хроническим алкоголизмом (с выдержками из его исповеди мы уже знакомились выше): «Первой пропитой вещью были часы, и этот шаг означал не сползание еще на одну степень, а большой качественный скачок. Дело было совсем не в том, что я пропил очередные двадцать рублей, а в том, что еще один нравствен­ный барьер рухнул» ".

ентации. В ходе болезни, уже на первых ее этапах, все более формируется узкогруппоцентрическая, корпора­тивная ориентация. Механизмы этого формирования ис­ходя из всего сказанного достаточно ясны. Возрастаю­щую потребность перестают удовлетворять размеры по­требляемых доз алкоголя. Оказавшись в обычной ком­пании пьющих, они начинают торопить окружающих с очередным тостом, стремиться быстрее и больше, чем другие, выпить алкоголя. В психиатрической литературе эти проявления возрастающей потребности обозначают­ся как симптом «опережения круга». Но и «опережение круга» уже не может удовлетворить больных, и вскоре они находят или сами составляют себе «компанию», где их «понимают» и где они могут наконец удовлетворить свою потребность. Но это всего лишь одна линия об­разования «компании» — линия, так сказать, «снизу», идущая от поисков самого больного. Есть и другая важ­нейшая линия, о которой мы уже упоминали в первом разделе главы,— линия «сверху», когда уже образовав­шаяся «алкогольная компания», «алкогольные настав­ники» принимают новичка в свою сферу, прививают ему навыки иллюзорно-компенсаторной алкогольной дея­тельности.

В сущности в этих «компаниях» и протекает фор­мирование многих черт «алкогольной личности». Только здесь, и нигде более, больной начинает чувствовать себя в своей стихии, чувствовать общность, спаянную одной целью — выпивкой. Именно здесь происходит форми­рование многих понятий, особого мировоззрения, даже целого «кодекса чести» больного алкоголизмом *.

Больные стремятся проводить в своих «компаниях» все больше времени. Вне «компании» им скучно, они раздражаются по пустякам, не знают, куда себя деть, чем заняться; зато в «компаниях» им становится хоро-

* В ответ на просьбу назвать черты, которые наиболее нравятся им в других людях, больные хроническим алкоголизмом, например, нередко называли такие черты, как честность, справедливость, товари­щество. На первый взгляд приведенные ответы кажутся совершенно обычными, однако стоило больных внимательно расспросить, что они понимают под товариществом или, наоборот, под предательством, как выяснялось, что они часто связывают с этими понятиями обстоя­тельства, сопровождающие употребление алкоголя. Так, больной А. говорит: «Терпеть не могу вранья! Нет денег — я понимаю, а то жмет­ся, на дармовщину старается выпить, а у самого десятка в кармане». «Товарищ — тот, кто не подведет, кто, к примеру, последнее заложит, а угостит...» (больной В.).

шо, они оживляются, много говорят, смеются, шутят. Благодушие больного алкоголизмом носит при этом осо­бый характер. Так в, казалось бы, шутливых высказы­ваниях больного нередко сквозят нотки агрессивности, направленности против окружающих их людей, против тех, кто ведет иной, трезвый образ жизни. Недаром по­этому «алкогольный юмор» называют иногда в психиат­рической литературе «мрачным юмором алкоголиков».

Надо отметить, что больные алкоголизмом вовсе не обладают реальным чувством юмора. По мере дегра­дации они становятся все менее способными уловить скрытый смысл юмористического рисунка или текста. Зато смешное начинают усматривать в том, что с точки зрения нормального восприятия не является таковым. При этом основным предметом шуток неизменно остает­ся выпивка и связанные с ней коллизии. Больные охотно, с удовольствием рассказывают о своих приключениях в вытрезвителе, кто с кем, когда, сколько, при каких обстоятельствах пил и т. п.

Не следует, однако, думать, что внутри «алкогольной компании» формируются подлинно группоцентрические отношения. Напомним, что существование «компании» обусловлено, скреплено в конечном итоге выпивкой, ее ритуалом, а не самим по себе общением и поддержкой дружеских отношений. Внешняя оживленность и тепло­та, объятия и поцелуи (столь легко, правда, переходя­щие в ссоры и жестокие драки) являются по сути лишь атрибутами все той же иллюзорно-компенсаторной дея­тельности — имитацией, нежели подлинной реально­стью душевного общения. Со временем эти формы ими­тации становятся все более стереотипными, заезжен­ными, алкогольное действо — все более свернутым, все менее опосредствованным, его участники — все более случайными и легко заменимыми *.

Однако даже такая псевдогрупповая ориентация становится со временем пройденным этапом, а широкие возможности для удовлетворения потребности, которые дает «алкогольная компания»,— все более тесными. Больной отдаляется от определенной «компании» и пьет с любыми подвернувшимися собутыльниками или один.

" Сходное и при других формах наркомании. Как отмечает А. Кроицер, в сообществах, «коммунах» потребителей наркотиков лю­ди со временем теряют имя, называя друг друга просто «типами», а их отношения между собой точно характеризуют следующие слова одного из наркоманов: «совместная жизнь без заботы друг о друге».

Основной ориентацией прочно становится сначала уз-коэгоцентрическая, а затем и вовсе ситуационная. Про­исходит выпадение из собственно смыслового, по нашей классификации, поля в поле сугубо ситуационное. Ины­ми словами, преобладающими, наполняющими смысло­вую сферу становятся ситуативные смыслы, появляю­щиеся по поводу либо непосредственно происходящих перед глазами конкретных событий, либо отдаленных (вперед или назад) на весьма незначительное время.

Приведенные соображения позволяют по-новому по­дойти к одному из самых распространенных и в то же время одному из самых туманных в психиатрии опреде­лений процесса деградации, а именно определению его как «снижения», «уплощения» личности. Интуитивно термины «снижение», «уплощение», как и многие другие термины клинического описания, кажутся понятными, правда, лишь при условии соотнесения их с конкретны­ми образами больных. Однако их содержание, равно как и содержание большинства других подобных тер­минов, остается в психиатрии очень неопределенным. На наш взгляд, предложенная концепция позволяет от­носить термин «снижение» к смысловой, нравственно-ценностной плоскости развития личности.

Эта плоскость как бы вертикальна в рамках предло­женной модели личности (см. гл. II), и, следовательно, переход, «сползание» от вышележащей к нижележащей ступени, в свете этой плоскости может быть рассмотрен как «снижение» личности или, особенно если речь идет о «придавленности» смысловой сферы к ситуационным смыслам, и вовсе как ее «уплощение», т. е. отсутствие выраженных «вертикальных» характеристик смыслово­го поля. Важно заметить, что при этом человек может быть весьма активен, деятелен, ставить перед собой за­дачи (пусть часто и несложные). Тем самым иные плос­кости «пространства личности» могут быть жестко и не связаны с ее «уплощенностью». Но для того чтобы это констатировать, необходимо обратиться именно к смыс­ловой сфере, к тому, как она соотносится с нравственно-ценностными ступенями развития личности.

Итак, в ходе болезни происходят глубокие измене­ния личности, всех ее основных параметров и состав­ляющих. Это в свою очередь неизбежно приводит к по­явлению и закреплению в структуре личности опреде­ленных установок, способов восприятия действительно­сти, смысловых смещений, клише, которые начинают

определять все, в том числе и «неалкогольные», аспекты поведения, порождать их специфические для алкоголиз­ма черты, отношения к себе и окружающему миру. В ра­боте К. Г. Сурнова ¹² было, в частности, выделено не­сколько таких клише, установок, определяющих смыс­ловой, предметный и стилевой аспекты поведения. Пере­числением некоторых из них мы и подведем итог анали­зу нарушений деятельности и смысловой сферы: уста­новка на быстрое удовлетворение потребностей при ма­лых затратах усилий; установка на пассивные способы защиты при встречах с трудностями; установка на из­бегание ответственности за совершаемые поступки;

установка на малую опосредствованность деятельности;

установка довольствоваться временным, не вполне аде­кватным потребности результатом деятельности.

Дата добавления: 2014-11-07