Средства, применяемые при мигрени

Средства, применяемые при хроническом болевом синдроме

Хронический болевой синдром особенно тяжело протекает при онкологических заболеваниях. Разработан определенный порядок назначения обезболивающих средств, позволяющих устранить или значительно ослабить боль.

При слабой боли назначают парацетамол 4 раза в день или наименее токсичные нестероидные противовоспалительные средства: ибупрофен – 4 раза в день, напроксен – 2–3 раза в день, кетопрофен – 3 раза в день. Применяют также метамизол натрий (анальгин). Рекомендуют непрерывное назначение препаратов, так как предупредить боль легче, чем её устранить.

При умеренной боли препараты первой ступени комбинируют со слабыми опиоидными анальгетиками (кодеин, дигидрокодеин) или с трамадолом.

Сублингвально назначают бупренорфин 3–4 раза в день. Бупренорфин нельзя сочетать с другими опиоидными анальгетиками, так как препарат является частичным агонистом μ-рецепторов и ослабляет действие полных агонистов опиоидных рецепторов.

При сильной и нестерпимой боли назначают морфин. Препарат назначают внутрь 6 раз в сутки (имеются таблетки морфина пролонгированного действия, которые можно назначать 2 раза в сутки). При недостаточной эффективности препарат вводят под кожу или внутримышечно или проводят внутривенное капельное введение раствора морфина. Морфин сочетают с неопиоидными анальгетиками. Применяют также фентанил, в частности ТТС с фентанилом, которая обеспечивает поступление препарата в течение 72 ч (анальгетический эффект достигается через 12 ч).

Мигрень проявляется приступами сильной пульсирующей головной боли, часто сопровождаемой рвотой.

Классическому приступу мигрени предшествует аура, связанная с распространяющимся угнетением коры головного мозга. Затем развивается возбуждение коры головного мозга с выделением нейромедиаторов из окончаний нервных волокон, иннервирующих сосуды оболочек мозга. Выделяются нейропептиды (субстанция Р, пептид, родственный гену кальцитонина), которые вызывают воспалительную реакцию. Происходит расширение, пульсация кровеносных сосудов и раздражение чувствительных нервных рецепторов. При этом активируются афферентные волокна тройничного нерва, и возникает сильная головная боль.

Для купирования приступов мигрени эффективны препараты из группы триптанов (суматриптан и др.) – агонисты серотониновых (5-гидрокситриптаминовых) 5-НТ_1B-рецепторов и 5-НТ_1D-рецепторов. При мигрени триптаны суживают среднюю церебральную артерию и расширенные экстрацеребральные сосуды (сосуды оболочек мозга), снижают высвобождение нейропептидов (субстанция Р, пептид, родственный гену кальцитонина), снижают нейрогенное воспаление вокруг сосудов и экстравазацию протеинов плазмы крови в сосудах твёрдой мозговой оболочки, снижают импульсацию в ядрах тройничного нерва.

Суматриптан (Sumatriptan; имигран) – селективный агонист серотониновых 5-НТ_1D-peцепторов. Эффективен при остром приступе мигрени. При стимуляции 5-НТ_1D-рецепторов кровеносных сосудов головного мозга происходит их сужение. Суматриптан оказывает сосудосуживающее действие преимущественно на крупные артерии головного мозга; в меньшей степени суживает периферические сосуды.

При стимуляции 5-НТ_1D-рецепторов в окончаниях нервных волокон, которые иннервируют внутричерепные сосуды, снижается выделение пептидов, активирующих систему тройничного нерва. В частности, уменьшается выделение субстанции Р (медиатор, возбуждающий чувствительные нервные окончания); нарушается передача возбуждения в системе тройничного нерва (снижаются потенциалы, вызванные раздражением ядра тройничного нерва).

Суматриптан плохо всасывается в желудочно-кишечном тракте (биодоступность 14 %), поэтому препарат чаще вводят под кожу или интраназально (в виде спрея); при назначении внутрь действие наступает через 30–60 мин, при интраназальном введении – через 15 мин. Суматриптан не проникает через гематоэнцефалический барьер. Действие препарата короткое (t _1/2 суматриптана – 1,5–2 ч). Поэтому необходимо повторное применение препарата.

Побочные эффекты суматриптана:

1) умеренное сужение коронарных артерий (противопоказан при коронарной недостаточности);

2) аритмии;

3) повышение артериального давления.

Сходными свойствами обладают наратриптан, золмитриптан, элетриптан. По сравнению с суматриптаном у этих препаратов выше биодоступность, больше продолжительность действия, меньше выражены побочные эффекты.

Наратриптан (Naratriptan) – селективный агонист 5-НТ_1B-рецепторов, которые находятся в сосудах мозга и при возбуждении которых происходит сужение сосудов. Назначают внутрь для купирования приступов мигрени (биодоступность 74 %).

Золмитриптан (Zolmitriptan) – агонист 5-НТ_1В/_1D-рецепторов. Вызывает вазоконстрикцию. Снижает высвобождение нейропептидов (субстанция Р и др.). При метаболизме в печени образуется Ν-десметилзол-митриптан, который в 2–6 раз активнее золмитриптана. Назначают золмитриптан внутрь (биодоступность 40 %) для купирования приступов мигрени. Терапевтический эффект наступает через 15–20 мин, максимум действия достигается через час. Обезболивающее действие проявляется только при мигрени. В этом случае препарат уменьшает также тошноту, рвоту, фото- и фонофобию.

Элетриптан (Eletriptan) – агонист 5-НТ_1В/_1D-рецепторов. Назначают внутрь (биодоступность 50 %) для купирования приступов мигрени.

Кроме триптанов при острых приступах мигрени применяют препарат алкалоида спорыньи – эрготамин.

Эрготамин (Ergotamine) – частичный агонист 5-НТ_1D-рецепторов и α-адренорецепторов. Препарат суживает кровеносные сосуды головного мозга, нарушает передачу в системе тройничного нерва. При назначении внутрь всасывается плохо. Возможно ректальное, подкожное, внутримышечное и внутривенное введение препарата. Длительность действия – 12–24 ч. Эрготамин применяют также в качестве утеротонического средства для прекращения маточных кровотечений.

Побочные эффекты эрготамина:

– рвота;

– сужение периферических сосудов, включая коронарные сосуды;

– усиление сокращений миометрия.

В качестве анальгетиков при острой атаке мигрени применяют парацетамол (Paracetamol; ацетаминофен), ацетилсалициловую кислоту (Acetylsalicylic acid; аспирин).

Для профилактики приступов мигрени назначают β-адреноблокаторы – пропранолол (Propranolol), метопролол (Metoprolol); механизм действия не ясен.

Также применяют антагонисты 5-НТ₂-рецепторов (ципрогептадин), ницерголин, блокаторы кальциевых каналов, трициклические антидепрессанты, вальпроевую кислоту.

Ципрогептадин (Cyproheptadine) – антагонист 5-НТ2-рецепторов, блокатор гистаминовых H₁-рецепторов, блокатор кальциевых каналов. Оказывает антиэкссудативное, седативное, противоаллергическое, холиноблокирующее действия. Назначают ципрогептадин внутрь для профилактики мигрени, а также при крапивнице, сенной лихорадке, сывороточной болезни, вазомоторном рините, ангионевротическом отеке.

Ницерголин (Nicergoline; нилогрин, сермион) – синтетический аналог алкалоидов спорыньи, α-адреноблокатор. Улучшает мозговое кровообращение, снижает агрегацию тромбоцитов. Назначают внутрь для профилактики мигрени, а также для профилактики и лечения острой и хронической недостаточности мозгового кровообращения по ишемическому типу, нарушений кровообращения в нижних конечностях.

Из блокаторов кальциевых каналов для профилактики приступов мигрени применяют циннаризин (Cinnarizine; стугерон), действующий преимущественно на сосуды головного мозга.

Глава 16. Аналептики

Аналептиками (analeptica – оживляющее средство) называют лекарственные вещества, которые стимулируют жизненно важные центры продолговатого мозга – дыхательный и сосудодвигательный. В больших дозах аналептики могут стимулировать другие отделы ЦНС и вызывать судороги.

В качестве аналептиков применяют бемегрид, никетамид, камфору, кофеин.

Бемегрид (Bemegrid; агипнон) – высокоактивный аналептик синтетического происхождения. Оказывает стимулирующее влияние на дыхательный и сосудодвигательный центры, проявляя антагонизм к снотворным средствам (особенно к барбитуратам) и средствам для наркоза. Препарат вводят внутривенно для ускорения выхода из наркоза в послеоперационном периоде, при лёгких отравлениях барбитуратами (при тяжёлых отравлениях барбитуратами бемегрид противопоказан, так как не восстанавливает дыхание, но повышает потребность мозга в кислороде; кислородная недостаточность усугубляется). При передозировке бемегрид вызывает судороги.

Никетамид (Nikethamide; кордиамин) – 25 % раствор диэтиламида никотиновой кислоты. Стимулирует дыхательный и сосудодвигательный центры за счёт прямого и рефлекторного (с каротидных клубочков) действия. На сердечно-сосудистую систему прямого действия не оказывает. Назначают никетамид внутрь, под кожу, внутримышечно или внутривенно при снижении тонуса кровеносных сосудов (сосудистом коллапсе), ослаблении дыхания, асфиксии (в том числе и при асфиксии новорожденных), нарушениях кровообращения при инфекционных заболеваниях.

Камфора (Camphora) – соединение, получаемое из камфорного дерева (правовращающий изомер) или из пихтового масла (левовращающий изомер). Оба изомера сходны по своим свойствам и применяются в медицинской практике. Камфора оказывает резорбтивное и местное действия. Масляный раствор камфоры вводят под кожу. По характеру резорбтивного действия камфора является типичным аналептиком: стимулирует дыхательный и сосудодвигательный центры.

Камфора оказывает стимулирующее действие на сердце, повышая чувствительность миокарда к стимулирующему влиянию симпатической иннервации и действию адреналина.

При резорбтивном действии камфоры проявляются её отхаркивающие свойства: выделяясь частично бронхиальными железами, камфора стимулирует их секрецию.

Применяют камфору при снижении артериального давления, угнетении дыхания, для стимуляции сердечной деятельности при сердечной недостаточности.

При подкожном введении камфоры в местах инъекций могут возникать болезненные инфильтраты. При местном применении камфоры в виде мазей, масляных и спиртовых растворов используются её раздражающие свойства. В связи с этими свойствами камфора может оказывать отвлекающее действие при суставных, мышечных, невралгических болях. Растворы камфоры используют для протирания кожи с целью предупреждения пролежней.

Кофеин (Caffeine; Coffeinum) – алкалоид; содержится в листьях чая, семенах кофе, какао, орехах кола. По химической структуре является триметилксантином. Кофеин отличается от других аналептиков тем, что обладает не только аналептическими, но и психостимулирующими свойствами. Оказывает кардиотоническое действие.

В качестве аналептика кофеин вводят под кожу. Аналептическое действие кофеина проявляется стимуляцией дыхания и кровообращения. Возбуждая дыхательный центр, кофеин увеличивает частоту и объём дыхания.

Кофеин стимулирует сосудодвигательный центр (центр симпатической нервной системы, оказывающий стимулирующее влияние на сердце и кровеносные сосуды); оказывает прямое стимулирующее действие на сердце, увеличивает частоту и силу сердечных сокращений; расширяет кровеносные сосуды сердца, почек, скелетных мышц.

Влияние кофеина на артериальное давление зависит от уровня артериального давления. При значительном его снижении (шок, коллапс) кофеин повышает давление, при нормальном давлении – не изменяет. Это связано с тем, что кофеин стимулирует сосудодвигательный центр, но оказывает прямое сосудорасширяющее действие.

Психостимулирующие свойства кофеина проявляются в том, что кофеин повышает умственную и физическую работоспособность, уменьшает чувство усталости и потребность во сне. Действие кофеина зависит от типа нервной деятельности; у некоторых людей кофеин в больших дозах усиливает процессы торможения.

Кофеин расслабляет гладкие мышцы бронхов, желчевыводящих путей; снижает агрегацию тромбоцитов, стимулирует секрецию желез желудка, обладает слабыми диуретическими свойствами.

Механизм действия кофеина связывают с его способностью ингибировать фосфодиэстеразы и блокировать рецепторы аденозина. Так, в связи с ингибированием цАМФ-зависимой и цГМФ-зависимой фосфодиэстераз кофеин повышает уровни цАМФ и цГМФ. Этим объясняют кардиотоническое и сосудорасширяющее действия кофеина.

Повышая уровень цАМФ и блокируя рецепторы аденозина, который обладает бронхоконстрикторными свойствами, кофеин расслабляет гладкие мышцы бронхов и может препятствовать бронхоспазму. Более выраженными бронхорасширяющими свойствами обладает теофиллин (диметилксантин).

Применяют кофеин при состояниях, сопровождающихся угнетением дыхания, кровообращения, при снижении умственной и физической работоспособности, при сонливости. В комбинации с ненаркотическими анальгетиками (например, в составе таблеток кофетамин, пенталгин и др.) кофеин применяют при головных болях.

Кофеин малотоксичен, однако в больших дозах может вызывать возбуждение, бессонницу, тошноту.

Систематическое употребление кофеина, а также чая, кофе в больших количествах, может привести к нервно-психическим расстройствам; возможно развитие зависимости к кофеину.

Кофеин не следует назначать лицам, страдающим бессонницей, повышенной психической возбудимостью. Он противопоказан при артериальной гипертензии, атеросклерозе, заболеваниях сердца, глаукоме.

Дата добавления: 2014-10-15