Наследственные обменные гепатозы (ферментопатические гипербилирубинемии)

НЕКОНЪЮГИРОВАННАЯ ГИПЕРБИЛИРУБИНЕМИЯ

ЖЕЛТУХИ

Под желтухой понимают желтое окрашивание кожи, склер и слизистых оболочек в результате пропитывания тканей желчным пигментом - билирубином. Желтуха, связанная с гипербилирубинемией, является истинной желтухой. Гораздо реже встречаются так называемые "ложные желтухи". Их основные причины:

1) окрашивание покровных тканей лекарствами (акрихин и др.);

2) окрашивание покровов естественными пищевыми красителями (морковь, тыква и т.д.).

А.И. Хазанов подразделяет желтухи следующим образом

1. Надпеченочные (гемолитические анемии).

2. Внутрипеченочные:

- паренхиматозно-микросомальные (синдром Жильбера);

- паренхиматозно-цитолитические (острые гепатиты, хронические активные гепатиты, обострение циррозов печени, "шоковая печень");

- паренхиматозно-экскреционные (синдром Дабина-Джон-

сона);

- паренхиматозно-холестатические (острый лекарственный гепа-

тит с холестазом - тестостероновый);

- канализационно-холестатические (острый вирусный, алко-

гольный гепатиты с холестазом, первичный билиарный гепатит с холестазом, первичный билиарный цирроз печени).

3. Подпеченочные (канализационно-обструкционные).

ПАТОГЕНЕЗ ГИПЕРБИЛИРУБИНЕМИИ (ЖЕЛТУХА)

Поскольку билирубин образуется при распаде гема, он захватывается из крови печенью, где конъюгируется с глюкуроновой кислотой и далее выделяется в желчь. При патологии обмена желчных пигментов конъюгированный билирубин вновь появляется в крови в значительных количествах. В развитии гипербилирубинемий выявлено пять основных механизмов.

1. Избыточная продукция билирубина.

2. Уменьшение поглощения билирубина крови печенью.

3. Уменьшение конъюгации билирубина с глюкуроновой кислотой.

4. Нарушение печеночной секреции конъюгированного билирубина в желчь.

5. Повышенное обратное выведение билирубина из гепатоцитов и/или желчных капилляров.

Наблюдается при:

- возросшем образовании билирубина вследствие гемолиза или неэффективного эритропоэза;

- нарушении поглощения билирубина печенью;

- нарушении конъюгации билирубина в печени.

Повышенное образование билирубина вероятно при гемолизе или так называемой "шунтовой гипербилирубинемии".

К важнейшим наследственным желчным нарушениям секреции в печени конъюгированного билирубина относят синдромы Дабина-Джонсона и Ротора.

Синдром Дабина-Джонсона характеризуется мягкой, доброкачественной, хронической желтухой с конъюгированной гипербилирубинемией, билирубинурией и очень часто отложением черного пигмента в клетках печени. Черная окраска печени обусловлена отложением пигмента преимущественно в гепатоцитах, а также в незначительной степени и в купферовских клетках. Эта пигментация обусловлена накоплением в лизосомах полимерных метаболитов адреналина, поскольку желчная экскреция этих метаболитов нарушена.

Гипербилирубинемия отличается преобладанием конъюгированного билирубина (билирубиндиглюкуронид), а также некоторым ростом уровня неконъюгированного билирубина. Повышение доли неконъюгированного билирубина в плазме отражает падение клиренса билирубина плазмы и/или уменьшение печеночной деконъюгации билирубинглюкуронида.

Синдром Ротора характеризуется хронической умеренной конъюгированной гипербилирубинемией (концентрация билирубина - 34-85 мкмоль/л) но, в отличие от синдрома Дабина-Джонсона, не вызывает отложений пигментов.

За причину синдрома Ротора, наследуемого, как и синдром Дабина-Джонсона, аутосомно-рецессивно, принимается дефект печеночного поглощения билирубина и других органических анионов.

Синдром Криглер-Наджара наследуется по аутосомно-доминантному типу, причем мужчины болеют в 2-4 раза чаще. В патогенезе имеют значение:

- нарушение транспортной функции белков, доставляющих непрямой билирубин к гладкой эндоплазматической сети гепатоцитов; к ним относятся глутатионтрансфераза, протеины Х и У.

- снижение функции ключевого фермента глюкуронирования - глюкуронилтрансферазы;

- некоторое снижение экскреции прямого билирубина из гепатоцитов.

Синдром Криглер-Наджара возникает у лиц с наследственным недостатком глюкуронилтрансферазы. Наблюдается нарушение преобразования в гепатоцитах других субстратов: кортикостероидов, салицилатов и др.

ГЛАВА 12. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ СИСТЕМЫ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ

В нефрологии - науке, изучающей физиологию и патологию почек, достигнуты в настоящее время значительные успехи. Данные, полученные при изучении почечных процессов на субклеточном и молекулярном уровнях, помогли уточнить механизмы гомеостатических функций почек и их нарушения.

Своего рода революцию в нефрологии произвело внедрение метода пункционной биопсии, роль которого трудно переоценить. Клинико-морфологический подход к изучению заболеваний почек позволил пересмотреть существующие представления в нефрологии. Роль структурного "полома" почечной ткани стала основополагающей в установлении нефрологического диагноза, при решении вопросов о прогнозе, методах лечения и контроле за терапией.

Довольно широко применяются в нефрологии также термография, ультразвуковые исследования, радионуклидная ренография, сканирование и сцинтиграфия.

Для лечения почечной недостаточности используется аппарат "искусственная почка". Трансплантация почки имеет огромное значение как для изучения проблемы тканевой совместимости, так и для разработки практических методов заместительной терапии.

Как известно, структурно-функциональной единицей почки является нефрон. У него высокий уровень специализации. В составе нефрона выделяют почечный клубочек с капсулой Шумлянского-Боумена и систему почечных канальцев.

В почке имеется 1,2-1,3 млн клубочков, каждый из них содержит около 50 капиллярных петель с анастомозами. Таким образом, почечный клубочек рассматривается как конгломерат петель капилляров. В его составе выделяют юкстамезангиальную и периферическую (мочевую) зоны. Периферическая часть капилляра покрыта гломерулярной базальной мембраной (ГБМ), слоем подоцитов и выпячивается внутрь мочевого пространства.

Самая сложная и важная в функциональном отношении структура почечного капилляра - мезангий. Мезангиальный матрикс заполняет пространство между мезангиальной клеткой и перимезангиальной ГБМ. Небольшая часть мезангия располагается под эндотелием. При электронной микроскопии мезангиальный матрикс напоминает материал базальной мембраны и отличается от нее рисунком ткани и наличием пучков тонких волокон, заключенных в фиброзную сетку. Мезангиальный матрикс состоит в основном из микрофибрилл, образующих сильно переплетенную трехмерную сетку, и является важным компонентом сократительной системы мезангия. Последний выполняет скелетную функцию (роль ствола), а также он - сложная функциональная составляющая клубочка. Здесь заложены рецепторы, тесно связанные с юкстагломерулярным аппаратом (ЮГА).

Итак, структура нефрона очень сложна и в высокой степени подчинена дифференцированной его функции.

Дата добавления: 2014-10-17