Результат диспансеризации/профилактического осмотра

Медицинский паспорт

ПАСПОРТ ЗДОРОВЬЯ

Фамилия

Приложение 10

к методическим рекомендациям

Приложение № к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от №

Медицинская документация Учетная форма № 025/у-ПЗ -Д Утверждена приказом

Минздрава России от №

Имя

Отчество

1.Ф.И.О.

2.Пол: муж., жен. 3.Дата рождения:::

число месяц год

4.Адрес: ул.домкорпкв5.Страховой полис: серия№наименование страховой кампании

1.

Вид медицинского осмотра (Д/ПО)*	Годы
Дата
Группа здоровья
Подпись врача

Группа здоровья

6. СНИЛС:

7. Наблюдается поликлиникой

8. Телефоны поликлиники:

Примечание: Д – диспансеризация; ПО– профилактический осмотр

I группа здоровья – граждане, у которых не установлены хронические неинфекционные заболевания, отсутствуют факторы риска развития таких заболеваний или имеются указанные факторы риска при низком или среднем суммарном сердечно-сосудистом риске и которые

9. Амбулаторная карта №

№ участка

не нуждаются в диспансерном наблюдении по поводу других заболеваний (состояний).

11. Ф.И.О. участкового врача-терапевта (врача общей практики

(семейного)

Дата добавления: 2014-10-31