Анкета на выявление хронических неинфекционных заболеваний, факторов риска их развития и потребления наркотических средств и психотропных

Регулярное прохождение диспансеризации позволит Вам в значительной степени уменьшить вероятность развития наиболее опасных заболеваний, являющихся основной причиной инвалидности и смертности населения нашей страны или выявить их на ранней стадии развития, когда их лечение наиболее эффективно

Приложение № 7

к методическим рекомендациям

Маршрутная карта диспансеризации (профилактического медицинского осмотра)

(фамилия, имя, отчество. пациента, возраст - полных лет)

Наименование осмотра (исследования)	Где проводится (местонахождение, № кабинета)	Рекомендуемая последовательность прохождения осмотров (исследований)	Дата и подпись врача (иного медицинского работника о прохождении гражданином осмотра (исследования)
Анкетирование на выявление заболеваний и факторов риска их развития, антропометрия, измерение артериального давления
Измерение внутриглазного давления
Экспресс анализ на общий холестерин и глюкозу крови
Осмотр фельдшером (акушеркой) в смотровом кабинете с взятием мазка с шейки матки (для женщин)*
Осмотр врачом-неврологом (для граждан в возрасте 51, 57, 63, 69 лет)*
Флюорография легких
Маммография (для женщин)
Электрокардиография (ЭКГ)*
УЗИ органов брюшной полости (для граждан в возрасте 39, 45, 51, 57, 63, 69 лет) *
Анализ крови на гемоглобин, лейкоциты, СОЭ
Клинический (формула) анализ крови (для граждан в возрасте 39, 45, 51, 57, 63, 69 лет)*
Биохимический общетерапевтический анализ крови (для граждан в возрасте 39, 45, 51, 57, 63, 69 лет)*
Анализ крови на общий холестерин, холестерин низкой и высокой плотности, триглицериды (для граждан с общим холестерином крови 5 ммоль/л и более)
Анализ крови на простат-специфический антиген (мужчинам старше 50 лет)*
Общий анализ мочи*
Анализ кала на скрытую кровь
Осмотр участкового врача (фельдшера)/врача общей практики/семейного врача Профилактическое консультирование краткое		(заключительный)
Второй этап диспансеризации*
Осмотр участкового врача (фельдшера)/врача общей практики/семейного врача		(заключительный)

Профилактическое консультирование краткое

* Не проводится при прохождении профилактического осмотра

Основные результаты диспансеризации (профилактического медицинского осмотра)

Ранее известные имеющиеся заболевания
Наследственность по болезням системы кровообращения	Отягощена поНе отягощена Не известно.
Наследственность по злокачественным новообразованиям	Отягощена поНе отягощена Не известно.
Подозрение на заболевания, медицинские показания к обследованиям:	Имеется (Да) Отсутствует (Нет)	Впервые выявленные заболевания: (при возможности указывается стадии заболевания)
Подозрение на наличие стенокардии напряжения
Показания к проведению дуплексного сканирования брахицефальных артерий
Показания к углубленному профилактическому консультированию (указать по каким факторам риска)		Подозрение на хроническое неинфекционное заболевание, требующее дообследования
Подозрение на наличие туберкулеза, хронического заболевания легких или новообразования легких
Показания к проведению эзофагогастродуоденоскопии		Группа здоровья
Показания к консультации врача-специалиста на втором этапе диспансеризации (указать какого)		Взят под диспансерное наблюдение (указать кем)	Да Нет
Показания к консультации врача-специалиста вне программы диспансеризации (указать какого)		Нуждается в дополнительном обследовании (лечении)	Да Нет
Поведенческие факторы риска	Значения параметров, потенциальных или имеющихся биологических факторов риска	Если «Да» указать (подчеркнуть): амбулаторном, стационарном специализированном, в том числе высокотехнологичном
Курение	Есть Нет	АДмм рт.ст. Гипотензивная терапия Есть Нет	Нуждается в санаторно-курортном лечении	Да Нет
Риск пагубного потребления алкоголя или пагубное потребление алкоголя вероятны	Есть Нет	Индекс массы тела_кг/м2 Вескг Окружность талии см. Ростсм.	Суммарный сердечно-сосудистый риск% (подчеркнуть) низкий, умеренный, высокий, очень высокий
Школа пациента (подчеркнуть) Проведена Не проведена
Подозрение на зависимость от алкоголя	Есть Нет	Общий холестеринммоль/л Гиполипидемическая терапия Есть Нет	Углубленное профилактическое консультирование (подчеркнуть) Проведено Не проведено
Низкая физическая активность	Есть Нет
Глюкозаммоль/л Гипогликемическая терапия Есть Нет	Дата, ФИО и подпись врача-терапевта (фельдшера)
Нерациональное питание	Есть Нет

Приложение № 8

к методическим рекомендациям

Дата добавления: 2014-10-31