Поименный и повозрастной список граждан

Г.

Г.

(дата оформления)

*Настоящая форма информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство не применяется в случае если законодательством Российской Федерации установлена иная форма информированного добровольного согласия на определенный вид медицинского вмешательства.

** Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724; 2012, № 26, ст. 3442,

3446.

Приложение № 3

к методическим рекомендациям

Приложение № 2

к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации

отг. №

Форма

Отказ от медицинского вмешательства*

Я,

(Ф.И.О. гражданина либо законного представителя гражданина)

«»

г. рождения,

проживающий по адресу:

(адрес места жительства гражданина либо законного представителя гражданина)

при оказании мне, гражданину, чьим законным представителем я являюсь (ненужное зачеркнуть)

(Ф.И.О. гражданина, от имени которого выступает законный представитель)

«»г. рождения,

проживающему по адресу:

(адрес места жительства гражданина, от имени которого выступает законный представитель)

медицинской помощи в

(полное наименование медицинской организации)

отказываюсь от предложенного мне, гражданину, чьим законным представителем я являюсь (ненужное зачеркнуть) вида медицинского вмешательства

(наименование вида медицинского вмешательства)

Медицинским работником

(должность, Ф.И.О. лечащего врача либо иного медицинского

работника,

участвующего в оказании медицинской помощи)

в доступной для меня форме мне разъяснены возможные последствия отказа от вышеуказанного вида медицинского вмешательства, в том числе вероятность развития осложнений заболевания (состояния). Мне разъяснено, что при возникновении необходимости в осуществлении определенного вида медицинского вмешательства, в

отношении которого оформлен настоящий отказ, я имею право оформить информированное добровольное согласие на такой вид медицинского вмешательства.

(подпись) (Ф.И.О. гражданина либо законного представителя гражданина)

(подпись) (Ф.И.О. лечащего врача либо иного медицинского работника,

участвующего в оказании медицинской помощи)

(дата оформления)

* Настоящая форма отказа от медицинского вмешательства не применяется в случае, если законодательством Российской Федерации установлена иная форма отказа от определенного вида медицинского вмешательства.

Приложение № 4

к методическим рекомендациям

терапевтического, в том числе цехового, участка (участка врача общей практики (семейного врача)) №по состоянию на 1 января 201_ года

Фамилия, имя, отчество	Адрес места фактического проживания	Электронный адрес	Телефоны: домашний, мобильный, служебный	Дата информирования о порядке проведения диспансеризации	Согласованный с гражданином срок прохождения диспансеризации
Список лиц, которым в 201_ году исполняется 21 год
Список лиц, которым в 201_ году исполняется 24 года
Список лиц, которым в 201_ году исполняется 27 лет
Список лиц, которым в 201_ году исполняется 30 лет
Список лиц, которым в 201_ году исполняется 33 года
Список лиц, которым в 201_ году исполняется 36 лет
Список лиц, которым в 201_ году исполняется 39 лет
Список лиц, которым в 201_ году исполняется 42 года
Список лиц, которым в 201_ году исполняется 99 лет

Приложение № 5

к методическим рекомендациям

Календарный план-график прохождения диспансеризации гражданами терапевтического, в том числе цехового, участка (участка врача общей практики (семейного врача)) №в 201_ году

Месяц, рабочие дни	ФИО гражданина	пол	возраст	Отметка о прохождении диспансеризации
1-го этапа	2-го этапа
Январь
января	Иванов И.И.	м
Петрова П.И.	ж
Сидоров В.Е.	м
января	Кузнецова М.П.	ж
Степанова О.Ф.	ж
Дацук М.П.	м
Ульянова Е.П.	ж
Маринин В.С.	м
января	Соловьева И.И.	ж
Трепольский Б.М.	м
января
января
января

Приложение № 6

к методическим рекомендациям

Дата добавления: 2014-10-31