Гипергликемия

В данном разделе приводятся базовые рекомендации пациенту с

неподтвержденным диагнозом сахарного диабета, но имеющего склонность в гипергликемии, в частности выявленной при диспансеризации или профилактическом медицинском осмотре. Больные сахарным диабетом должны быть направлены к эндокринологу, пройти индивидуальное углубленное консультирования или школу здоровья при сахарном диабете и получить назначения. При установленном сахарном диабете – больной должен находиться под диспансерным наблюдением врача - эндокринолога и участкового врача.

В ходе углубленного профилактического консультирования в рамках диспансеризации и профилактических медицинских осмотров необходимо:

- оценить совокупность имеющихся у пациента факторов риска и сопутствующие заболевания;

- уточнить анамнез – были ли в прошлом эпизоды повышения уровня глюкозы

крови;

- аргументировано информировать пациента о негативном влиянии на его здоровье повышенного уровня глюкозы крови и о необходимости пройти все назначенные исследования для уточнения диагноза, исключения сахарного диабета.

Классификация уровней глюкозы в крови при нарушениях ее метаболизма

(диагностические критерии)9

Нарушения глюкозы		метаболизма	Концентрация глюкозы, ммоль/л (мг/дл)
Цельная кровь	Плазма
венозная	капиллярная
Сахарный диабет
натощак	≥6,1 (≥110)	≥6,1 (≥110)	≥7,0 (≥126)
Через 2 ч после нагрузки глюкозой или оба показателя	≥10 (≥180)	≥11,1 (≥200)	≥11,1 (≥200)
Нарушенная толерантность к глюкозе
натощак	<6,1 (<110)	<6,1 (<110)	<7,0 (<126)
Через 2	ч	после	нагрузки	≥6,7 (≥120) и <10,0	≥7,8 (≥140) и	≥7,8 (≥140) и <11,1
глюкозой				(<180)	<11,1 (<200)	(<200)
Нарушенная гликемия натощак
натощак	≥5,6 (≥100) и <6,1	≥5,6 (≥100) и	≥6,1 (≥110)
(<110)	<6,1 (<110)	<7,0 (<126)
Через 2 ч (если определяется)	<6,7 (<120)	<7,8 (<140)	<7,8 (<140)

Цель рекомендаций - снижение уровня гликемии натощак (критерий 5 ммоль/л для капиллярной крови; 6,1 ммоль/л для плазмы венозной крови).

Прежде всего в ходе углубленного профилактического консультирования необходимо информировать пациента и способствовать формированию у него навыков:

- самоконтроля гликемии, рекомендовать обращаться в кабинет медицинской профилактики, в ряде случаев целесообразно рекомендовать, чтобы пациент имел домашний глюкометр и был обучен правильно измерять и оценивать уровень глюкозы крови);

- рационального питания и особенностей питания при периодически повышенном уровне глюкозы крови;

- оптимизации повседневной физической активности и самоконтроля адекватности индивидуальной нагрузки;

- самоконтроля массы тела и знать рекомендуемые для конкретного пациента нормы (желательно, чтобы пациент имел домашние весы);

- регулярного прохождения диспансеризации, профилактических медицинских осмотров, контроль уровня АД, липидов крови, при показаниях необходимо диспансерное наблюдение у врача и выполнения назначенных врачом исследований.

Рекомендации по питанию не носят эпизодического характера, а должны стать для пациента новым образом жизни и питания, пожизненно, что требует специального объяснения.

- Ограничить простые сахара до 10-25г и менее (3-4 кусков) в течение дня. Сахар можно заменить сухофруктами.

- Белый хлеб лучше заменить - на серый или черный, с отрубями, еще лучше на цельнозерновой (200-300г).

9 Сахарный диабет. Диагностика, лечение, профилактика. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой. Монография, 801 стр. Москва, 2011 г.

- Фрукты нужно выбирать не очень сладкие, нужно учесть, что много сахара в винограде, арбузе, бананах.

- Добавлять меньше сахара в компоты и морсы или готовить без сахара.

- Для заготовок лучше фрукты и ягоды замораживать, сушить, но не консервировать с сахаром в виде джема, варенья, повидла.

- Резко ограничить кондитерские изделия (пироги, сдоба, пирожные, печенье, сладкие пшеничные крекеры), мороженое, сладости

- Исключить потребление сладких напитков, особенно газированных: лимонад, пепси, кока-кола

- Контролировать регулярно вес и уровень сахара в крови.

Прежде всего, рекомендуется ограничение простых углеводов и животных жиров. Желательно учитывать гликемический индекс (ГИ) продуктов (см. таблицу). Ограничивать нужно продукты с ГИ 55 и более: сахар, мед, картофель, пшеничные, хлопья, манная каша, хлеб белый, рис, макароны высших сортов, кукуруза, банан, сухофрукты свекла. Рекомендуются продукты с индексом до 55 единиц: цельнозерновой хлеб, хлеб с отрубями, несладкие фрукты, ягоды, лиственные овощи, грибы, бобовые, орехи, низкожировые молочные продукты. Мясо предпочтительно нежирных сортов, а рыба – жирных.

Высокий ГИ		Низкий ГИ
Глюкоза		Фасоль консервированная
Воздушный рис		Ячменные хлопья
Мед		Манго, кивки
Картофель печеный		Хлеб из муки грубого помола с отрубями
Кукурузные хлопья		Грейпфрутовый сок
Карамель		Рис отварной
Картофель-фри		Хлеб с отрубями
Хлебцы пшеничные		Горошек зеленый
Пшеничные хлопья		Виноград
Арбуз		Пиво, квас
Овсяные хлопья		Абрикосы
Хлеб белый		Персики
Пшеничная мука (в/ сорт)		Консервированный горошек
Бeлый pис		Дыня
Просо		Спагетти белые
Кукуруза		Апельсины, мандарины
Картофельное пюре		Финики (сушеные)
Изюм		Овсяные хлопья
Сухофрукты		Гречневая каша
Пепси, кола и др.напитки		Земляника, клубника, крыжовник
Манная каша		Фруктовые соки	40-45
Свекла		Хлеб ячменный
Хлеб ржаной		Хлеб из цельной муки
Овсянка		Яблоки, груши	35-40
Гамбургер		Горох сухой
Макароны		Йогурт нежирный фруктовый
Рисовая вермишель		Сливы
Бананы		Молоко обезжиренное
Картфель вареный		Фасоль
Манго		Молоко цельное
Попкорн		Ягоды	25-30

Гликемический индекс некоторых продуктов питания

Рис коричневый		Чечевица
Овсяное печенье		Шоколад черный (60 % какао)
Овсяные отруби		Вишня, брусника
Гречка		Орехи разные	15-25
		Кефир

Потребление табака (курение)

Углубленное профилактическое консультирование для преодоления потребления

табака включает:

- оценку степени никотиновой зависимости и готовности пациента отказаться от курения;

- назначение дифференцированного лечения табакокурения в зависимости от степени никотиновой зависимости и степени готовности отказаться от курения;

- динамическое наблюдение;

Оценка степени никотиновой зависимости проводится по тесту Фагестрема:

Вопрос	Ответ	Баллы
1. Как скоро после того, как Вы проснулись, Вы выкуриваете 1сигарету?	В течение первых 5м В течение 6-30мин 30 мин- 60 мин Более чем 60 мин
2. Сложно ли для Вас воздержаться от курения в местах, где курение запрещено?	Да Нет
3. От какой сигареты Вы не можете легко отказаться?	Первая утром Все остальные
4. Сколько сигарет Вы выкуриваете в день?	10 или меньше 11-12 21-30 31 и более
5. Вы курите более часто в первые часы утром, после того, как проснетесь, чем в течение последующего дня?	Да Нет
6. Курите ли Вы, если сильно больны и вынуждены находитьсявкроватицелыйдень?	Да Нет	0
Степень никотиновой зависимости определяется по сумме баллов: 0-2 – очень слабая; 3-4 – слабая; 5 - средняя; 6-7 – высокая; 8-10 – очень высокая.

Оценка степени мотивации к отказу от курения может быть проведена с помощью двух нижеприведенных вопросов – по сумме баллов (> 6 – высокая мотивация к отказу от курения, пациенту можно предложить лечебную программу с целью полного отказа от курения; 4-6 баллов

– слабая мотивация, пациенту можно предложить короткую лечебную программу с целью снижения курения и усиления мотивации; <3 баллов - отсутствие мотивации и пациенту можно

предложить программу снижения интенсивности курения).

1) Бросили бы вы курить, если бы это было легко?

Определенно нет – 0 Вероятнее всего, нет – 1 Возможно, да – 2 Вероятнее всего, да – 3 Определенно, да – 4

2) Как сильно вы хотите бросить курить?

Не хочу вообще – 0 Слабое желание – 1

В средней степени – 2

Сильное желание – 3

Однозначно хочу бросить курить-4

В ходе детального опроса (беседы) пациента и ответов на вопросы, у пациента может формироваться осознанное отношение к негативным последствиям табакокурения, поэтому диагностические тесты, кроме своего прямого назначения важны и для осмысления пациентами проблемы и повышения их мотивации к отказу от потребления табака.

Подходы к лечению табакокурения зависят от степени табачной зависимости и

готовности к отказу от курения.

Углубленное профилактическое консультирование в ходе диспансеризации должно носить характер поведенческого, мотивационного консультирования, в связи с чем оно направлено как на информирование о вредном воздействии табачного дыма на организм, с учетом индивидуальных особенностей пациента, так и на оказание помощи в изменении установок по отношению к курению и помощь в преодолении сомнений и опасений возможных негативных последствий отказа от курения, таких как стресс, набор «лишнего веса», проявлений синдрома отмены. В ходе углубленного профилактического консультирования вместе с пациентом обсуждаются наиболее важные ситуации и проблемы, связанные с табакокурением:

Причины, по которой пациент должен отказаться от курения:

­ Врач старается разобрать с пациентом причины курения и причины для отказа от курения, привязывая к состоянию его здоровья, наличию факторов риска, или к другим факторам, важным лично для него – наличие маленьких детей, изменения внешности, прошлые попытки бросить курить. При неудачных попыток бросить курить в прошлом, с пациентом обсуждаются причины и ситуации, почему произошел срыв и закуривание вновь – эти препятствия должны быть учтены при консультировании и построении плана действий.

Последствия курения. Врач обсуждает с пациентом известные ему отрицательные последствия курения: затруднение дыхания, кашель, возникновение и/или обострение бронхиальной астмы и других хронических болезней легких, сердечнососудистые болезни (инфаркт, инсульт), онкологические болезни рак легких, рак груди и других локализаций, риск неблагоприятного исхода беременности и риск для здоровья будущего ребенка у беременных женщин, проблемы с эректильной дисфункцией у мужчин, преждевременное старение кожи. Необходимо:

- уточнить, какие из этих факторов наиболее важны для пациента (при аргументировании необходимости отказа от курения учесть эти факторы);

- обратить внимание пациента на то, что потребление «легких сигарет» и других форм табака также вредно для здоровья, как обычных сигарет, а курение «легких сигарет» намного, чем обычных, вреднее еще для окружающих людей;

- объяснить пагубные последствия «пассивного курения» - для самого пациента и для окружающих его людей: повышенный риск развития сердечнососудистых, заболеваний, рака легкого и хронических респираторных заболеваний у лиц, подвергающихся воздействию окружающего табачного дыма;

- подчеркнуть особый вред «пассивного курения» для детей – повышенный риск внезапной внутриутробной и младенческой смерти, повышенный риск рождения детей с малым весом, а значит, подверженных развитию хронических респираторных и сердечнососудистых болезней в будущем, повышенный риск развития бронхиальной астмы, отитов, респираторных заболеваний у детей курящих родителей.

Преимущества отказа от курения. Врач вместе с пациентом обсуждает наиболее значимые для него преимущества отказа от потребления табака. В привязке к состоянию здоровья пациента, наследственности, семейных ситуаций и др. и с его личными мотивами разбирает с пациентом пользу отказа от курения, например:

- улучшение самочувствия и состояния здоровья;

- восстановление/улучшение функций сердечнососудистой и дыхательной системы;

- улучшение вкусовых и обонятельных ощущений;

- повышение выносливости и работоспособности;

- улучшение цвета лица и состояния кожи;

- снижение риска преждевременного старения;

- снижение риска развития хронических заболеваний;

- снижение риска развития эректильной дисфункции у мужчин;

- увеличение вероятности родить и вырастить здоровых детей.

Препятствия для отказа от курения. Врач спрашивает у пациента, что мешает ему отказаться от курения, обсуждает с ним все препятствия и пытается аргументировано опровергнуть его доводы, объясняет, что большинство трудностей на пути к отказу от курения связано с табачной зависимостью, которую можно преодолеть с помощью лечения. Чаще всего курящие высказывают в качестве аргументов против отказа ль курения боязнь синдрома отмены, повышения стресса, увеличения массы тела (веса), ухудшения настроения, угнетения, подавленности и депрессии, нежелание утратить удовольствие от курения, боязнь неудачи.

Повторение. Мотивационное консультирование повторяется при каждой встрече с пациентом. При этом учитываются все предыдущие попытки пациента бросить курить (если таковые были), тщательно вместе с пациентом анализируются причины срыва, даются рекомендации на основании «анализа ошибок». Врач объясняет пациенту, что у многих курильщиков возможно несколько эпизодов срыва, прежде чем добиваются результата.

При углубленном профилактическом консультировании рекомендуется придерживаться некоторых приемов в ведении беседы с пациентом, которые помогают достижению цели консультирования. Такие приемы можно представить как совокупность пяти «О»: О ткрытые вопросы, О добрение, О смысление услышанного, О бобщение и О тработка потенциала изменений10

Открытые вопросы – задавать вопросы без предложения возможных вариантов ответов, вопросы, требующие обдуманных ответов и содействующих дальнейшей беседе с пациентом.

Примеры открытых вопросов:

- Что Вы видите хорошего (положительного) в потреблении табака? или

- Чем Вам нравится потребление табака?

- Что Вы видите плохого (отрицательного) в потреблении табака? или

- Есть что-нибудь, что Вам не нравится в потреблении табака?

- Что Вы знаете о воздействии табачного дыма?

- Почему Вы курите?

- Как Вы думаете, почему Ваши родные хотят, чтобы Вы бросили курить?

- Я вижу Вас беспокоит тот факт, что Вы курите, расскажите, пожалуйста, что Вас конкретно волнует?

- Что бы Вы хотели предпринять?

Одобрение и поощрение высказываний и действий пациентов помогает создать атмосферу взаимопонимания и согласия с пациентом, помогает подбадривать его, повысить его уверенность в себе и в своих действиях.

Примеры одобрений и поощрений:

- Спасибо, что пришли

- Очень хорошо, что Вы согласились на беседу, даже если Вы не думаете пока отказаться от курения

10 Sue Henry-Edwards, Rachel Humeniuk, Robert Ali, Maristela Monteiro and Vladimir Poznyak. Brief Intervention for Substance Use: A Manual for Use in Primary Care. (Draft Version 1.1 for Field Testing). Geneva, World Health Organization, 2003

- Вы абсолютно правы, что важнейшим отрицательным фактором курения является….(поддержать правильное высказывание пациента)

- Я уверен(а), что Вы сможете преодолеть трудности и отказаться от курения

- Не бойтесь выглядеть «слабым», табачную зависимость не всегда можно преодолеть без помощи врача и без лечения

- Как Вы хорошо придумали заменить «утреннее курение» пробежками!

- Я уверен(а), у Вас все получится!

- Хорошо, что у Вас положительный настрой – медицина располагает большим арсеналом методов лечения табачной зависимости, но они эффективны, когда человек сам помогает себе.

Осмысление услышанного. В ходе беседы стараться корректировать мнение и отношение пациента и давать объяснения с учетом индивидуальных характеристик и показателей здоровья, сопутствующих факторов риска пациента, данных анамнеза и результатов диспансеризации. Этот прием используется для того, чтобы выявить и показать пациенту его неуверенность, подтолкнуть его к более глубокому пониманию проблемы и убедить принять решение к отказу от курения.

Например:

- Вы, наверное, удивлены, что у Вас высокий риск развития сердечнососудистых/ бронхолегочных/ метаболических расстройств, и что курением Вы только усугубляете этот риск,

- Вы, наверное, удивлены, узнав, что отказ от курения – самый действенный и экономичный способ снижения риска сердечнососудистых и других хронических болезней….

- Вы думаете, что Вам назначат лекарства, и у Вас все отрегулируется, но Вы наверное, не знаете, что эффективность лечения будет низкой если Вы будете

- Вы должно быть заинтересованы, чтобы Ваш ребенок родился и рос здоровым

- Я понимаю, Вам самому, наверное, приходило в голову расстаться с курением, но только решимости не хватало или уверенности в успехе

- Вам нравится курить, но курение портит Ваши отношения с Вашей семьей, кроме того, это немалые расходы…

- Вам нравится курить, и пока Вы молоды и у Вас нет жалоб, Вы отгоняете от себя мысль, что Вы тоже когда-нибудь можете заболеть впоследствии потребления

табака…

Обобщение помогает врачу собрать воедино и подытожить все доводы, приведенные в ходе беседы с пациентом, и подготовить его к дальнейшим действиям по отказу от курения. Обобщение и повторение усиливает воздействие консультирования в целом. Врач избирательно обобщает итоги беседы, выбирая то, на что пациенту важно обратить внимание. Обобщение должно быть кратким. Например:

Итак: Вы курите, вам нравится курить, и Вам не приятна мысль о том, чтобы

бросить курить. Между тем, у вас уже сейчас признаки …. и высокий риск развития … заболеваний. К тому же, у Вас растет маленький ребенок и Вам не безразлично Ваше здоровье и судьба Вашего ребенка. Вам неприятна мысль об отказе от курения потому, что Вы боитесь, что можете не справиться.

Осознание (выявление) потенциала для изменения поведения. На основе проведенной беседы в диалоге с курящим пациентом выявляется его потенциал к изменениям поведения в отношении курения и твердость мотивации пациента к отказу от курения (или отрицание желания отказа). Потенциал изменения курительного поведения определяется признанием пациентом вредных последствий своего поведения, признанием преимуществ изменения поведения, проявлением оптимистичного настроя в отношении изменения поведения и готовности к изменению поведения.

Некоторые советы, которые помогут курящему пациенту изменить курительное поведение:

- стараться думать только о «преимуществах» отказа от курения, которые у каждого человека могут быть индивидуальными в зависимости от обстоятельств;

- объявить о своем стремлении бросить курить и начале жизни без табака окружающим, желательно близким и авторитетным людям, чтобы предостеречь от отсрочки принятого решения;

- оценить ситуации, при которых наиболее часто пациент курит, возможно

«автоматически» (утром, после кофе, выход на улицу и пр.) и быть наиболее внимательным в этих ситуациях, убрать с видимых мест предметы, напоминающие о курении (прежнее удобное кресло переставить на другое место, убрать пепельницу и пр.;

- избегать прокуренных помещений и ситуаций, провоцирующих к закуриванию;

- заменить перекуры низкокалорийными фруктами, овощами или жевательной резинкой, не содержащей сахара;

- поощрять себя при устойчивости к соблазнам закурить (выбор поощрения за самим пациентом);

- не бояться обратиться за помощью при сильной тяге к курению (кабинет/отделение медицинской профилактики).

При высокой степени готовности к отказу от курения, особенно при наличии высокой степени никотиновой зависимости, поведенческое консультирование следует сочетать с медикаментозной или немедикаментозной терапией для снижения табачной зависимости. Рекомендовать пациенту повторное посещение кабинета (отделения) медицинской профилактики, назначить лечение в соответствии со стандартом и рекомендовать динамическое наблюдение. Контроль и наблюдение необходимы для профилактики возврата к курению, опасность которого особенно велика в течение первых 6 месяцев. При отсутствии должной поддержки до 75-80% лиц возвращаются к курению.

Пациент должен быть информирован о возможных реакциях и симптомах, которые

могут возникнуть при отказе от курения: сильное желание закурить, возбудимость, беспокойство, нарушение концентрации внимания, раздражительность, ухудшение настроения, чувство гнева, депрессия, сонливость, головная боль, головокружение, бессонница, тремор, потливость, увеличение веса, усиления кашля, затруднение отхождения мокроты, чувство заложенности в груди, боли в мышцах и др. С этих ситуациях рекомендовать пациенту обратиться к врачу.

Для облегчения симптомов отмены рекомендуется:

- увеличение потребления продуктов, богатых витаминами - С (шиповник, черная смородина, зеленый лук, капуста, лимоны и др.), витамина В1 (хлеб грубого помола, крупы), витамина В12 (зеленый горошек, апельсины, дыни), витамина РР (фасоль, крупы, дрожжи, капуста, молочные продукты, картофель), витамина А (овощи, особенно морковь), витамина Е (хлеб грубого помола, растительные масло, зеленые овощи, зародыши пшеницы):

- в качестве источника углеводов, предпочтительнее употребление меда, чем чистого сахара;

- никотиновую зависимость, сопровождающуюся, как правило, “закислением” внутренней среды организма, уменьшает щелочное питье (несладкие минеральные воды, соки, овощные отвары);

- назначение отхаркивающих средств, щелочное питье для облегчения отделения мокроты;

- избегать провоцирующих курение ситуаций, пребывание в помещении, где курят;

- психологическая, социальная поддержка окружающих, одобрительное отношение к не курению, способствуют закреплению отказа от курения;

- физическая активность – упражнения, бег, ходьба на лыжах, плавание на свежем воздухе или в физкультурных залах. Расширение физической активности можно рекомендовать как здоровую альтернативу курению;

- динамическое наблюдение курящих лиц с высоким суммарным сердечно- сосудистым риском без наличия заболеваний проводится в кабинете/отделении медицинской профилактики, при наличии заболеваний - участковым врачом в соответствии с утвержденным Минздравом России Порядком диспансерного наблюдения.

Дата добавления: 2014-10-31