Механизм действия

ОБЩИЕ АНЕСТЕТИКИ

1.ИНГАЛЯЦИОННЫЕ

1.а Летучие жидкости

эфир изофлюран фторотан энфлюран пентран трилен

1.б Газы

закись азота циклопропан

2.НЕИНГАЛЯЦИОННЫЕ

2.а Барбитураты тиопентал натрия

2.б Прочие пропранидид, виадрил, оксибутират натрия, кетамин

Блокада синаптической передачи на уровне ЦНС.

Существует 4 теории

1. Теория общих систем Угнетают энергетический метаболизм нейрона или его специфические рецепторы (доказано для тиопентала натрия)

2. Теория единого участка Есть единый участок для всех общих анестетиков

???

прямое взаимодействие с компонентами мембран

3. Пептидная пептидами

4. Липидная липидами

Общие анестетики:

1) Большинство не взаимодействуют со специфическими рецепторами (холино-, адрено)

2) Не изменяют метаболизм нервных клеток и их потенциал покоя

3) Вызывают стабилизацию электровозбудимой части мембраны нейрона, то есть нарушают ее проницаемость для различных ионов (Ca,K,Na,Cl), это приводит к увеличению критического уровня деполяризации, поэтому потенциал действия не возникает и возбуждение от нейрона к нейрону не проходит

5. Липоидная теория

Эффективность общих анестетиков связана с их коэффициентом растворения

растворимость в масле

коэффициент растворения = -----------------------------------

растворимость в воде

эфир (диэтиловый) = 2.4, хлороформ = 70, фторотан = 300

Общие анестетики фиксируются на мембране нейрона, что приводит к снижению подвижности липидо-белкового слоя, вследствие чего происходит блокада натриевых каналов, уменьшается количество открытых каналов. Общий итог - - уменьшается потенциал действия, увеличивается латентный период, уменьшается амплитуда и следовая гиперполяризация.

Период введения

Стадии

1.Анальгезия сознание притупляется, рефлексы повышаются, боли нет

2.Возбуждение утрата сознания, моторное возбуждение, увеличение частоты дыхания, увеличение артериального давления, активация эндокринной системы (выброс адреналина, глюкокортикоидов)

Период поддержания наркоза

3.Хирургический наркоз (поверхностный, глубокий, сверхглубокий) отсутствие сознания, отсутствие рефлексов, кроме жизненно важных, расслабление мышц, подавление всех видов чувствительности

Период выведения из наркоза

4.Пробуждение

Гарантийный фактор - разница между критическим уровнем деполяризации и абсолютной величиной потенциала действия.

Механизмы:

Стадия анальгезии

Подавляются мелкие нейроны ретикулярной формации, что приводит к уменьшению восходящего болевого потока.

Стадия возбуждения

Угнетаются нейроны коры, при этом угнетается нисходящий корковый контроль и растормаживаются подкорковые нейроны и нейроны гипоталамуса

Стадия хирургического наркоза

Общий анестетик проникает в большинство образований ЦНС и приводит к равномерному угнетению всех структур за исключением сосудодвигательного и дыхательного центров. Пока они функционируют - хирургический наркоз, при их угнетении агональная стадия

Сила общих анестетиков

Галогенизация структур общих анестетиков приводит к увеличению их липоидотропности и силы наркотического эффекта.

1-е место - Изофлюран (содержит атомы фтора)

2-е место - Энфлюран,Метоксифлюран (содержат фтор и хлор)

3-е - Фторотан (содержит фтор, хлор и бром)

4-е - Эфир и Закись азота (не содержат галоидов)

Безопасность

Наркотическая широта - разница между токсической и терапевтической концентрациями. Эфир = 50 мг/кг Фторотан = 35 мг/кг Циклопропан = 15 мг/кг

Побочное действие:

Раннее.

1.Период введения в наркоз

Рефлекторно - возбуждение блуждающего нерва из-за местного раздражающего действия

1.Спазм бронхов

2.Замедление дыхания

3.Замедление частоты сердечных сокращений или остановка сердца

4.И так далее..

Стадия возбуждения: Эфир и Метоксифлуран - 10-20 минут

Фторотан - 1-2 минуты

2.Период поддержания наркоза

Блокада симпатических ганглиев - снижение артериального давления, уменьшение сосудистых реакций, уменьшение силы сердечных сокращений (Фторотан, Метоксифлуран, Изофлуран)

Увеличение артериального давления - Циклопропан

Собственный вагомиметический эффект - Циклопропан, Фтортан

Увеличение чувствительности миокарда к эндогенным катехоламинам - Фторотан, Метоксифлуран, Энфлуран, Циклопропан

Нарушение кислотно-основного равновесия, угнетение дыхательного и сосудодвигательного центров

Позднее.

3.Постнаркотические эффекты

а) Местное раздражение (бронхопневмонии, ателектазы)

б) Собственное токсическое действие на внутренние органы

(Эфир, Метоксифлуран; Фторотан - гепатит у анестезиологов)

КОМБИНИРОВАННЫЙ НАРКОЗ

1.Этап - Премедикация

Снотворные, транквилизаторы, нейролептики, наркотические анальгетики, М-холинолитики (Атропин)

2.Этап - Вводный наркоз (неингаляционный)

Для поддержания наркоза чистым фторотаном требуется концентрация 4 объемных процента, а при предшествующей премедикации с вводным наркозом требуется 0.5 объемных процента.Дополнительно вводятся миорелаксанты так как эфир только в больших концентрациях может вызывать расслабление мышц.

НЕИНГАЛЯЦИОННЫЙ НАРКОЗ

Достоинства:

1. Быстрое развитие наркоза, без стадий

2.Достаточно просто

НО Неуправляемо

Тиопентал натрия

Введение наркоза - 10-20 секунд, продолжительность эффекта - 20-30 минут.Ассимилируется жировой тканью и поэтому наблюдаются длительные постнаркотические депрессии. Разрушается в печени - наркоз быстро прекращается.

Достоинство - дешевизна

Недостатки: опасен (токсическое угнетение дыхательного и сосудодвигательного центров), вагомиметические эффекты - требуется предварительное введение М-холинолитиков, наркоз недостаточно глубокий - увеличение артериального давления, двигательные реакции.

Используется как вводный наркоз.

Пропанид (Сомбревин)

Введение наркоза - 10-20 секунд, продолжительность эффекта - 3-5 минут, через 20-30 минут - действие исчезает полностью

Достоинства: Расширяет коронарные сосуды, уменьшает чувствительность к эндогенным катехоламинов, малотоксичен (можно вводить 3 раза подряд). Используется как вводный наркоз и самостоятельно.

Предион

Продолжительность действия - 40 минут.

Достоинства: глубокий, малоопасен, расслабляет гладкие мышцы, снижает чувствительность миокарда к эндогенным катехоламинам. Недостаток - местное раздражающее действие (тромбоз, тромбофлебит).

Оксибутират натрия

Введение наркоза - 20-30 минут, продолжительность действия - 1.5-3 часа.

Достоинства: Увеличивает устойчивость к гипоксии (в том числе ЦНС), улучшает мозговое кровообращение, низкотоксичен, увеличивает общее периферическое сопротивление сосудов без спазма прекапиллярных сфинктеров. Недостаток - при быстром внутривенном введении - кратковременные тонические судороги, апноэ.

Кетамин

Введение наркоза - 30 секунд, продолжительность действия - до 15 минут. Диссоциативный анестетик: угнетает ассоциативную кору, таламус; активирует лимбические центры - то есть вызывает не наркоз, а глубокий сон и мощную анальгезию. При внутривенном введении - 2 часа и больше, при внутримышечном введении - 3, 4 часа и больше. Достоинство - используется как мононаркоз при экстренных состояниях. Недостаток - галлюцинации приятного характера, после них у 15% - дезориентация.

НЕНАРКОТИЧЕСКИЕ АНАЛЬГЕТИКИ

Основные эффекты:

1.Анальгезия 2.Жаропонижение 3.Противовоспалительный эффект

КЛАССЫ

Производные:

1.Салициловой кислоты Аспирин (ацетилсалициловая кислота), натрия салицилат

2.Пиразолона Анальгин, амидопирин, бутадион

3.Анилина Фенацетин, парацетамол

Показания: головная, зубная боль, миалгия, невриты, лихорадка.

Салицилаты и производные пиразолона объединены в группу нестероидных противовоспалительных средств.

4.Антраниловой кислоты Мефенамовая кислота, флуфенамовая кислота, толфенамовая кислота

5.Индолуксусной кислоты Индометацин, сулиндак

6.Фенилуксусной кислоты Диклофенак натрия (Вольтарен), алклофенак

7.Пропионовой кислоты Ибупрофен (Бруфен), напроксен

8.Оксикамы Пироксикам, теноксикам

Классификация по уменьшению жаропонижающего и противовоспалительного эффекта

Вольтарен > Индометацин > Бруфен > Анальгин, Амидопирин > Пироксикам > Напроксен > Аспирин > Парацитамол

Болеутоляющий эффект общих анальгетиков

Центрально_.:

Проникают через гематоэнцефалический барьер и нарушают проведение болевых импульсов на уровне таламуса (восходящие пути)

Ингибируют синтез простагландина-Е2 и простагландина-F2-альфа

Периферически_.:

Ненаркотические анальгетики блокируют взаимодействие алгогенной субстанции (брадикинина) с периферическими ноцицепторами. Снижая отек они уменьшают механическое раздражение рецепторов. И на периферическом уровне они ингибируют синтез простагландинов: Е2 и F2-альфа, которые увеличивают чувствительность ноцицепторов к факторам таким образом ненаркотические анальгетики повышают болевой порог.

Противовоспалительный эффект

Механизм ингибирования синтеза простагландинов:

Мембранные фосфолипиды --> Арахидоновая кислота, которая далее может превращаться по двум путям:

1.Липооксигеназная реакция Арахидоновая кислота ---> лейкотриены

2.Циклооксигеназная реакция Арахидоновая кислота ---> простагландины

Ненаркотические анальгетики ингибируют циклооксигеназу

Противовоспалительная активность:

Аспирин 1

Индометацин 217

Снижают проницаемость капилляров и экссудативные явления при воспалительном процессе. Стабилизируют лизосомальные мембраны, что предупреждает выход ферментов в ткани. Уменьшают выработку макроэргов в том числе АТФ, что приводит к нарушению окислительного и гликолитического фосфорилирования -> нет энергообеспечения воспалительного процесса -> он затухает.

Жаропонижающий эффект

Простагландин-Е1 активирует аденилатциклазу, которая превращает АТФ в циклическую форму аденозинмонофосфата. Циклическая форма АМФ способствует взаимодействию кальция и натрия на гипоталамус.Одновременно он снижает активность центральных звеньев симпатической нервной системы, что приводит к расширению сосудов и поднятию температуры. На гипоталамус кроме того действует интерлейкин-1

1) Ингибируют синтез простагландинов-Е1 и препятствуют их пирогенному влиянию на нейроны преоптической области гипоталамуса, центра терморегуляции, в том числе теплопродук ции.

2) Ингибируют синтез эндогенных пирогенов,в том числе интерлейкина-1

САЛИЦИЛАТЫ

Уступают производным пиразолона но превосходят производные анилина

Не рекомендуются детям до 12 лет, потому что, угнетая циклооксигеназу, они активируют липооксигеназу. Из-за этого образуется большее количество лейкотриенов и других факторов анафилаксии, которые приводят к бронхиальной астме (лекарственной) у детей. Они являются одним из факторов риска для возникновения синдрома Рея (энцефалопатии, жировая дистрофия печени и головного мозга). Являются антитромбоцитарными препаратами, слабыми антикоагулянтами. Могут использоваться для профилактики тромбоцитоза. Не рекомендуется применение при язве, вообще длительное применение (повреждение слизистой оболочки).

ПРОИЗВОДНЫЕ ПИРАЗОЛОНА

Ингибирукют кроветворение, могут приводить к агранулоцитозу, лейкопении.

ПРОИЗВОДНЫЕ АНИЛИНА

Наиболее слабые, не раздражают слизистую желудочно кишечного тракта, не влияют на кровь.

Побочное действие ненаркотических анальгетиков

1.Нарушения желудочно-кишечного тракта

При однократном применении - диспептические явления (боли),при курсовом - эррозивные и язвенные повреждения слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки (снижение синтеза простагландинов приводит к снижению репаративных способностей слизистой)

а) Наиболее безопасно, с малой степенью вероятности язвообразования: Бруфен, Амидопирин, Вольтарен, Анальгин

б) Со средней степенью вероятности: Пироксикам, Напроксен, Бутадион

в) С высокой степенью ульцерогенной опасности: Ацетилсалициловая кислота, Индометацин. Поэтому назначаются синтетические аналоги простагландинов (Цитотек - аналог простагландина-Е)

2.Задержка натрия, воды, хлора в организме -> увеличение артериального давления, отек. Бутадион, Индометацин, Аспирин

3.Влияние на почки

4.Изменения со стороны крови Анальгин, Индометацин

5.Нарушения со стороны центральной системы: головокружение, сонливость, утомляемость

НАРКОТИЧЕСКИЕ АНАЛЬГЕТИКИ

Избирательно угнетают болевую чувствительность без нарушения сознания

Классификация

По источнику получения и химическому составу

1.Естесственные алкалоиды опия Морфин, Кодеин, Омнопон

2.Полусинтетические

Производные пипиридин-фенантрена Этилморфин, Бупренорфин, Налбуфин, Героин

3.Синтетические

А) Производные пипиридина Промедол, Фентанил,

Б) Производные беензморфана Пентазоцин

В) Производные морфинана Буторфанол

Г) Производные различных химических групп Трамадол, Тимидин, Просидол

По характеру взаимодействия с опиатными рецепторами

1.Агонисты Остальные опиаты

2.Агонисты-Антагонисты

Характерна смешанная активность, меньше побочных эффектов, меньше угнетают дыхание, вызывают менее выраженное пристрастие. Пентазоцин, Буторфанол, Налбуфин, Бупренорфин

3.Антагонисты Налорфин (менее удобен), Налоксон, Налтрексон

Механизм действия

_.Ноцицептивная система

А-дельта (тонкие миелиновые) и С (безмиелиновые) волокна идут в задние рога спинного мозга, от вставочных нейронов в ретикулярную формацию, оттуда - в гипоталамус, таламус и кору головного мозга.

а) увеличивают болевой порог

б) увеличивают период переносимости боли

в) уменьшают генерализованную реакцию на боль

2.Антиноцицептивная система

В нее входят: центральное серое околоводопроводное вещество, ядра шва, голубое пятно, некоторые ядра ретикулярной формации. Увеличивают тормозное влияние на уровне задних корешков.

3.Система положительного и негативного подкрепления

ИТОГ

Наркотические анальгетики нарушают проведение болевых импульсов через ноцицептивную систему на разных уровнях ЦНС.

1) Уменьшают проведение болевых импульсов на уровне задних рогов, ретикулярной формации, ассоциативных ядер таламуса.

2) Увеличивают активность структур антиноцицептивной системы.

3) Усиливают нисходящее тормозное влияние на уровень задних рогов спинного мозга.

4) Увеличивают активность структур положительного подкрепления.

5) Уменьшают активность структур негативного подкрепления.

6) Увеличивают болевой порог.

7) Значительно увеличивают интервал переносимости боли.

8) Уничтожают или уменьшают генерализованную реакцию на боль.

Нейро-химические механизмы действия

Эндогенные: бета-эндорфины, динорфин, энкефалины, метэнкефалины.

Существует 2 вида рецепторов (по заряду) - анионные и катионные.Морфин соединяется с анионными рецепторами - своей гидроксильной группой, а с катионными - метильной группой. Морфин входит в "полость" рецептора и приводит к уменьшению входа кальция в клетку и увеличению проницаемос ти для калия.

Группы опиатных рецепторов

МЮ - анальгезия, угнетение дыхания, седативный эффект, эйфория, миоз.

ДЕЛЬТА - анальгезия, угнетение дыхания, лекарственная зависимость, эйфория.

КАППА - анальгезия, седативный эффект, митоз, дисфория.

СИГМА - галюциногенный эффект.

Наркомания

Непреодолимое стремление продолжить дальнейший прием препарата и добиваться этого любыми средствами.

1. Психическая зависимость при отмене - отрицательное настроение, субъективное ухудшение состояния

2. Физическая зависимость. При отмене - абстинентный синдром: тревога, беспокойство, нарушение сна, отсутствие аппетита, тошнота, рвота, диаррея, тремор, боли в мыш цах и суставах.

Морфин

По активности принят за условную единицу, продолжительность действия (анальгезия) - 4-5 часов. Вызывает эйфорию, душевный комфорт, поверхностный сон, угнетение дыхания (уменьшение возбудимости дыхательного центра углекислым газом и любыми рефлекторными воздействиями). Малые дозы - уменьшение частоты дыхания и увеличение глубины, при увеличении дозы - уменьшение и частоты и глубины дыхания, при введении токсической дозы - дыхание Чейна-Стокса и остановка.

Имеет противокашлевой эффект, за счет угнетения кашлевого центра. Вызывает брадикардию, уменьшение диуреза (за счет увеличения концентрации вазопрессина), гипотермию. При первом введении у 15% - тошнота, у 40% - рвота (увеличение активности рвотного центра). Еще вызывает:

Увеличение тонуса гладкой мускулатуры желудочно-кишечного тракта (сфинктеров), снижение секреции соляной кислоты, уменьшение перистальтики --> запоры; увеличение тонуса мочеточников и мочевого пузыря, уменьшение их рефлекторного ответа на растяжение.

Кодеин

В 10-15 раз менее активен чем морфин, является противокашлевым средством, выпускается в комбинации с ненаркотическими анальгетиками (Седалгин, Салпадеин (Кодеин + Парацетамол)) и другими препаратами.

Омнопон

Является суммой нескольких опиатов, в том числе Папаверина - поэтому обладает спазмолитическим действием. В 2-4 раза менее активен чем морфин, продолжительность действия - 2-4 часа

Промедол

В 5-7 раз менее активен чем морфин, продолжительность действия - до 4-х часов. Более выражен седативный и снотворный компонент, вызывает меньшую эйфорию, меньше угнетает дыхание и тонус кишечника, бронхов, мочеточников, нет миоза и противокашлевого эффекта. Применяется для обезболивания родов.

Фентанил

В 80-100 раз активнее морфина, продолжительность действия - не более 30 минут. Очень угнетает дыхание. Применяется в анестезиологии для премедикации и нейролептанальгезии в сочетании с Дроперидолом в соотношениях 1: 50, 1: 100. Продолжительность действия при этом увеличивается в 2-3 раза.

Пентазоцин

Агонист-антагонист. В 3-4 раза менее активен чем морфин, продолжительность действия - до 3-х часов. Вызывает меньшую лекарственную зависимость, меньше угнетает дыхание (и при увеличении дозы угнетение не увеличивается).

Налбуфин

Агонист (КАППА) - антагонист (МЮ). По активности примерно равен морфину, продолжительность действия - до 4-5 часов. Вызывает меньшие: лекарственную зависимость, угне тение дыхания, эйфорию. Обладает более сильным седативным эффектом, в больших дозах вызывает дисфорию, галлюцинации.

Буторфанол

Похож на Налбуфин. В 3-5 раз активнее морфина, продолжительность действия - 4-5 часов.

Трамал

В 5-10 раз менее активен чем морфин, продолжительность действия - до 6-ти часов. Вызывает угнетение дыхания, почти не вызывает эйфорию. Активен при внутримышечном и энтеральном введении.

Бупренорфин

В 20-50 раз активнее морфина, на женщин действует сильнее, чем не мужчин, продолжительность действия - 9-12 часов. Вызывает меньшую эйфорию, увеличение дозы не приводит к увеличению угнетения дыхания.

Просидол

По активности примерно равен морфину, продолжительность действия - 4 часа. Не изменяет тонус гладких мышц, не угнетает дыхание, одинаково эффективен при энтеральном и парэнтеральном введении.

Налоксон, Налорфин

Антагонисты опиатных рецепторов, не обладают наркогенным потенциалом, не вызывают лекарственной зависимости. Продолжительность действия - 10-60 минут.

ПСИХОФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ

ИЛИ

ПСИХОТРОПНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Психоактивные - изменяют психические процессы. Психофармакологические препараты - используются в психиатрии. 2 уровня психопатологических нарушений:

1.Психотический уровень (тяжелый).

Шизофрения, психозы: маниакально-депрессивный психоз, эпилептический психоз. Психозы могут быть идиопатические.

2.Невротический уровень.

Неврозы и невротические состояния. Нарушения в основном энергетические и эмоциональные. Пограничные состояния между нормой и патологией. Выделяют около 50 веществ, которые являются медиаторами ЦНС.

Ацетилхолин_. - действует на всех уровнях ЦНС

М1-рецепторы уменьшение входа калия, возбуждение. М2-рецепторы увеличение входа калия, торможение. Н-рецепторы (спинной мозг) увеличение проницаемости для катионов, возбуждение

Дофамин_. (нигростриальная система, мезолимбическая, мезокортикальная область, tuber infundibuli, рвотный центр) рецепторы:

а) Постсинаптические

D1-рецепторы - увеличение образования циклической формы аденозинмонофосфата, торможение

D2-рецепторы - увеличение входа калия, торможение

б) Пресинаптические

D3-рецепторы - уменьшение выброса дофамина.

Гаммааминомасляная кислота

ГАМК-А рецепторы - увеличение входа хлора, торможение ГАМК-В рецепторы - уменьшение входа кальция, торможение. Нарушения в системе гаммааминомасляной кислоты - одна из причин психических расстройств.

Далее по схеме:

Медиатор_. - Место действия - Типы рецепторов - Эффект

Глутамат_. - релейные нейроны на всех уровнях - несколько рецепторов - увеличение проницаемости для катионов, возбуждение.

Глицин_. - спинальные вставочные нейроны - увеличение входа хлора, торможение.

Серотонин_. (участвует в процессах подкрепления, в генезе неврозов (при нарушениях)) - продолговатый мозг, мост, проекции на всех уровнях sht-1a рецепторы - увеличение входа хлора, торможение sht2 рецепторы - уменьшение входа калия, возбуждение.

Норадреналин_. (принимает участие в подкреплении, нарушения при неврозах) - мост, ствол, проекции на всех уровнях. (-1 рецепторы - уменьшение входа калия, возбуждение (-2 рецепторы - увеличение входа калия, торможение (-1 рецепторы - уменьшение входа калия, возбуждение (-2 рецепторы - изменение тока натрия, торможение. Пурины, Нуклеотиды_. - на всех уровнях ЦНС

Р1 (альфа-1 и альфа-2), Р2 - в основном - увеличение входа хлора, торможение

Аденозин, Гипоксантин_. - вероятно, лиганды бензодиазепамовых рецепторов

Роль медиаторов в генезе психических расстройств

Психотропынй препарат Норадреналин Дофамин Серотонин Ацетилхолин

Общее психомоторное ++ + --

возбуждение

нейролептический

Бред, галлюцинации ++ - (?) - (?)

Антипсихотический

Агрессивность + + -- +

Антиагрессивный

Страх + (?) - (?) ++

Антифобический

Маниакальное возбуждение ++ ++

Антиманиакальный

Депрессия -- -- -- +

Антидепрессивный

"++" - очень увеличивает, "+" - увеличивает, " - " - уменьшает, " - - "- сильно уменьшает, (?)" - недостаточно данных.

Классификация

Психолептики (угнетают)

1.1 Нейролептики (для лечения психозов)

1.2 Транквилизаторы (для лечения неврозов и неврозоподобных состояний) = анксиолитики = атарактики

1.3 Общеседативные (гипнотики) - при бессоннице, неврозоподобных состояниях

2.Психоаналептики (возбуждают)

2.1 Общетонизирующие (адаптогены) растительного происхождения - жень-шень, элеутерококк. Слабый стимулирующий эффект

2.2 Психостимуляторы (активируют психические и моторные процессы). Применяются редко.

2.3 Антидепрессанты - для лечения депрессий и маниакально-депрессивного психоза в депрессивной фазе

3.Психодислептики

Психотоксические вещества. (Мескмин, LSD, Силоцибин). В медицине сейчас не применяются. Раньше - при лечении психозов. Вызывают дезинтеграцию.

4.Нормотимики (препараты лития)

Карбонат лития, Оксибутират лития. Применяются для лечения маниакально-депрессивного психоза (антиманиакальное и антидепрессивное действие)

5.Ноотропы

Улучшают память, облегчают процессы обучения, метаболические церебропротекторы. Улучшают обменные процессы в головном мозге. Показания: травмы, интоксикации, инсульты, расстройства психики у детей, атеросклерозы. Пироцетам, Пантогам, Аминолон, Пиридитол.

Дата добавления: 2014-11-20