Перкуссия верхней и нижней границ печени

Методы

Хатчинсон рекомендует использовать в качестве плессиметра средний палец левой руки. Он плотно накладывается на ткани, которые следует перкутировать. Воздуха между пальцем и кожей оставаться не должно. Затем по нему наносят удары средним пальцем правой руки. Палец, служащий плессиметром, может также оказываться полезным как источник информации в отношении сопротивления тканей перкуссии:

По спинке средней фаланги (или среднего пальца левой руки) постукивают кончиком среднего пальца правой руки. Удар должен посылаться от суставов запястья и пальцами, но не с локтя, при этом палец, выполняющий перкуссию, должен быть согнут таким образом, что удар выполняется конечной фалангой под прямым углом к пястным костям и направлен перпендикулярно плессиметру. Сразу же после нанесения удара палец идет обратно, иначе он нарушит вызванную им же вибрацию. Точно так же молоточек в пианино отпрыгивает от струны, по которой ударил. В случаях, когда требуется более жесткая перкуссия, можно использовать несколько пальцев, но лучше все-таки при любой возможности пользоваться только одним. …Редко оказывается необходимым делать более, чем два или три постукивания в любой конкретной ситуации. Основные моменты, которые отмечают при перкуссии, это громкость и основной тон вызванного резонанса, а также чувство сопротивления, ощущаемое пальцем.

Рис 9A к Тематической вставке: Дистальную фалангу, по описанию Абрамса при перкуссии («ортоперкуссионной» оценке) держат по возможности в вертикальном положении относительно пальпируемой поверхности.

Рис 9Б к Тематической вставке: Палец, используемый как плессиметр, слегка «переразогнут» в области дистальной фаланги (верхний палец) и накладывается на пальпируемую поверхность не по всей своей длине (нижний палец) [по Абрамсу]. Стрелка указывает на идеальное место, по которому надо постукивать для оптимальной эффективности перкуссии.

Существует три кардинальных правила перкуссии, говорит Хатчинсон:

Первое – при определении границ между смежными органами перкуссию следует выполнять только в направлении от более резонирующего (более полого) к менее резонирующему (более плотному). Второе – длинная ось плессиметра (пальца) должна быть параллельна кромке органа, границы которого следует установить, а линия перкуссии должна быть под прямым углом к этой кромке. Третье – палец, выступающий как плессиметр, должен находиться в плотном контакте с оцениваемыми тканями.

При перкуссии живота, говорит Хатчинсон, основной тон, который мы слышим, зависит от глубины воздушного пространства и напряжения ограничительной стенки органа, причем эти два важных элемента могут сильно варьировать в одном и том же внутреннем органе в разное время. Например, наличие свободного газа в брюшной полости вызывает вполне нормальное исчезновение притупления звука при пальпации печени или селезенки. Если выявляется аномальное притупление звука, то следует выяснить, проявляется ли оно во всех положениях, или смещается соответственно перемене положения тела пациента. Иногда особенно важным оказывается распознавание присутствия неестественного количества жидкости, наблюдаемого, например, при асцитах. Он (Хатчинсон) приводит пример необычного растяжения живота, которое может быть вызвано газами, асцитом или новообразованием. Как опухоль, так и жидкость создают глухой (тупой) перкуссионный звук, но жидкость при перемене положения тела будет перемещаться (соответственно, будет меняться и звук), а опухоль – нет.

Упражнение к тематической вставке

Чтобы различать глухие (тупые) звуки печени, рекомендуется положить пациента на спину при перкуссии спереди. При перкуссии сзади он должен находиться в положении стоя.

Выполняйте перкуссию вниз от 2-го ребра, чтобы получить хороший легочный тон.

Ведите перкуссию вниз от ребра к ребру, пока не распознаете ухудшение звука. Затем повторите тот же процесс, но постукивайте не по ребрам, а по межреберным промежуткам. Траектории движения вниз – по линии сосков, по средне-подмышечной линии и по лопаточной линии. Верхняя граница печеночной «тупости звука» посередине не отличается от звука, наблюдаемого на сердце. Чтобы разграничить их, проведите прямую линию от верхушечного толчка к углу, в котором сходятся звук от правого края сердца и глубокий тупой звук от печени. Верхняя граница печеночного звука образует почти горизонтальную линию через грудную клетку.

При определении нижней границы печени используйте очень легкую перкуссию и двигайтесь в верхнем направлении. Точное положение нижней кромки печени весьма изменчиво. Обычно оно совпадает с границей ребер по линии соска. Однако она может располагаться значительно выше или ниже без каких-либо патологических изменений органа.

При перкуссии поверхности печени, где она не закрыта легкими, следует наблюдать за степенью сопротивления или податливости органа. Научиться определять нормальное состояние можно только путем практики. Если орган увеличен, или находится в застойном состоянии, то сопротивление перкуссии при увеличении надавливания на брюшную стенку увеличивается.

Дата добавления: 2014-11-25