Судово-медична експертиза удаваних і штучних хвороб

Судово-медична експертиза стану здоров'я

Судово-медична експертиза з метою встановлення стану здоров'я проводиться у таких випадках:

- заява взятої під варту особи про те, що за станом здоров'я вона не може утримуватись у слідчому ізоляторі;

- відмова особи від явки до слідчого або до суду через незадовільний стан здоров'я, підтверджений медичними довідками, що викликають сумнів у судово-слідчих органів;

- встановлення стану здоров'я призовників, які відмовляються від військової служби через хвороби;

- відмова від роботи ув'язненого через тяжке захворювання;

- у справах цивільного позову, коли йдеться про необхідність санаторно-курортного лікування чи додаткового харчування;

- ухилення від роботи (нібито за станом здоров'я) злісних неплатників аліментів і у деяких інших справах.

Цей вид експертизи потребує участі лікарів різних спеціальностей, тому виконується комісією.

Такі експертизи можуть проводитись в амбулаторіях чи поліклініках, вдома у хворого (при тяжких недугах) або у стаціонарах — у разі потреби додаткових досліджень з використанням пересувної апаратури, всього обсягу сучасних методів діагностики (клінічних, лабораторних, інструментальних) (М.П. Мотюк, А.С. Лісовий, Д.Л. Горбатюк, 1998).

Судово-медичному експерту досить часто доводиться стикатися з ситуаціями, коли людина намагається сфальсифікувати дані щодо своїх ушкоджень чи хвороб. Це дістає вияв у різних формах: симуляція і дисимуляція, агравація і дезагравація, штучні хвороби та самоушкодження.

Особа, яка симулює удавану хворобу, завжди має корисну мету, наприклад небажання служити в армії, займатися суспільно корисною працею або намагання отримати додаткові матеріальні блага. Завдання судово-медичної експертизи полягає у тому, щоб об'єктивним діагнозом спростувати наявність у обстежуваного захворювання, на яке він посилається.

Симуляція може бути умисною та патологічною. Остання найчастіше властива хворим на істерію і є проявом їх хвороби, тому підлягає лікуванню, а не кримінальному переслідуванню.

Умисно симулюються нервово-психічні, соматичні захворювання, розлад органів чуття, а також окремі симптоми хвороб. Із психічних захворювань частіше симулюють епілепсію з удаванням припадків, маніакально-депресивний психоз, недоумкуватість. Для розпізнавання симуляції цих хвороб необхідним є обстеження у стаціонарах психоневрологічних диспансерів під наглядом досвідчених психіатрів.

Діапазон симульованих соматичних захворювань досить широкий:

- гіпертонічна хвороба, основний симптом якої — підвищення кров'яного тиску — викликається прийомом ефедрину;

- захворювання легень, наприклад туберкульоз, основний симптом якого — більші або менші осередки затемнення легеневої тканини — імітується втиранням у шкіру ртутної мазі або свинцевого пилу; кровохаркання — набиранням крові у рот, наприклад висмоктування її з ясен перед здачею на аналіз мокротиння, або додаванням крові безпосередньо у зібране мокротиння; схуднення досягається штучним утриманням від їжі, а кашель імітується;

- виразкова хвороба шлунка, крім суб'єктивних скарг, "підтверджується" введенням у кал висушеної крові, а у шлунковий сік — аскорбінової кислоти для підвищення кислотності;

- хвороби нирок, основним доказом яких є поява у сечі крові (гематурія), білку (альбумінурія, протеїнонурія), цукру (глікозурія) симулюються додаванням до сечі, що здають на аналіз, курячого яєчного білка, крові та цукру. Інколи на аналізи здаються виділення дійсно хворих людей, або останні проходять обстеження за симулянтів, тому перед обстеженням треба перевірити паспорт, щоб ідентифікувати особу, яка підлягає обстеженню, з зображенням на фотокартці документа.

Симуляцію нічного нетримання сечі розпізнати досить важко, бо відсутність такого розладу практично ніякими об'єктивними симптомами не підтверджується. Для розпізнавання цієї удаваної хвороби потрібне всебічне стаціонарне обстеження за участю лікаря-психіатра.

Розлад органів чуття — слуху, зору, мовлення (наприклад заїкання) — інколи симулюють після перенесених травм, особливо черепно-мозкових, і видають за наслідки останніх. Крім окремих прийомів, котрі дають можливість розпізнавати симуляцію, існують й об'єктивні, суто наукові, способи виявлення ступеня втрати зору, слуху тощо.

Симуляція захворювань опорно-рухового апарату теж зустрічається досить часто, особливо часто — обмеженості рухів у суглобах внаслідок контрактури. Для виключення цього розладу потрібне доскональне обстеження в умовах стаціонару. Особливо ретельно вивчають обставини травми: шрам, ущільнення по ходу м'язів чи сухожиль. У таких випадках, крім клінічного спостереження, обов'язковим є рентгенографічне дослідження ураженої ділянки. За відсутності об'єктивних ознак розладу, на які посилається обстежувана особа, треба призначити консультацію психіатра, бо не можна виключити контрактуру як прояв істерії чи якогось іншого нервового або психічного захворювання.

Іноді симулюються поодинокі симптоми, які характерні для багатьох захворювань, але об'єктивних критеріїв розпізнавання не мають, — це головний, серцевий біль, нудота, запаморочення тощо.

Агравація полягає у тому, що людина тією чи іншою мірою перебільшує тяжкість свого дійсного ушкодження або захворювання. Агравація може бути умисною чи патологічною. Остання властива підозрілим людям, котрі дуже чутливо ставляться до найменших змін стану свого здоров'я. На практиці з агравацією досить часто зустрічаються при експертизі живих осіб з приводу черепно-мозкової травми, коли потерпіла особа намагається збільшити ступінь тяжкості заподіяних їй тілесних ушкоджень.

Вищевикладене свідчить про те, що розпізнавання симуляції і агравації належить до досить складних експертиз, тим більше, що обстежуваний іноді досить добре "грає" своє захворювання чи ушкодження, особливо коли скаржиться на больові симптоми, розлад функцій органів чуття. У кожного експерта, як правило, є свій набір хитрощів, який дозволяє розпізнати симуляцію, але для об'єктивних висновків треба керуватися загальними правилами виконання таких експертиз:

- щоб довести факт симуляції, хворий (або симулянт) має бути всебічно, повно й об'єктивно обстежений в умовах стаціонару;

- необхідно зібрати і вивчити його медичну документацію, звернувши увагу на всі перенесені захворювання, початок і динаміку розвитку симптомів захворювання, з приводу якого проводиться обстеження;

- кожний названий обстежуваним симптом має бути ретельно перевірений об'єктивними методами дослідження. Досліджується також функціональний стан усіх систем і органів для виявлення захворювань, не відомих обстежуваному;

- у процесі клінічного обстеження бажано організувати постійне медичне спостереження та взяття проб на аналізи в такий час, коли обстежуваний їх не чекає. Аналогічно треба виконати рентген-дослідження, наприклад для спростування наявності виразки шлунка, що може дати можливість встановити факт симуляції чи агравації. При цьому до пацієнта не можна ставитися упереджено — як до симулянта, поки не доведено відсутність захворювання;

- до повного клінічного обстеження і підтвердження захворювання не можна починати лікування, бо це може зашкодити справі;

- судово-медична експертиза проводиться комісійно із залученням фахівців — спеціалістів по захворюванню, наявність якого треба спростувати або підтвердити.

Дисимуляція і дезагравація — явища протилежні симуляції та агравації. Частіше до дисимуляції вдається злочинець, який отримав при вчиненні ним злочину ушкодження, виявлення яких може свідчити про його протиправні дії. У таких випадках обстежуваний або зовсім заперечує наявність ушкоджень, або стверджує, що вони не мають ніякого зв'язку зі злочином, в якому він підозрюється. Дисимуляція має місце, коли жінка, що підозрюється у дітовбивстві чи кримінальному аборті, взагалі заперечує факт своєї вагітності. Дисимуляція спостерігається і у хворих на венеричні хвороби, котрі притягуються до відповідальності за умисне зараження партнера. У таких випадках вони, як правило, заперечують свою поінформованість про хворобу.

Інколи люди вимушені приховувати свої захворювання чи ушкодження, щоб залишитися на своїй роботі (наприклад льотчики чи водії, в яких погіршився зір) чи вступити на навчання до якогось навчального закладу і т. ін. Такі випадки дисимуляції законом не переслідуються.

Членоушкодження — умисне заподіяння шкоди своєму здоров'ю, яке може здійснюватись різними способами:

а) спричиненням штучних хвороб;

б) приховуванням захворювання, що вже має місце, або умисної відмови від лікування, або активного впливу на процес захворювання з метою обтяжити хворобу та відстрочити одужання;

в) спричиненням механічних ушкоджень (вогнепальними, тупими та гострими предметами).

Як симуляція членоушкодження переслідує корисну мету — ухилитись від служби в армії чи від взяття під варту; дострокове звільнення у зв'язку з хворобою. В армії, природно, симулюють тільки ті хвороби, які перелічені в реєстрі протипоказань для військової служби.

Штучні хвороби — це такі, що умисно спричиняються застосуванням фізичних, хімічних і біологічних факторів або їх комбінацій. Хімічний фактор — це, як правило, тривалий прийом, або передозування лікарських засобів. Так, досить тривалий прийом ефедрину або мезатону викликає спочатку гіпертензію, а потім — розвиток гіпертонічної хвороби.

Біологічні фактори — збудники деяких хвороб (дизентерії, туберкульозу тощо).

Фізичні фактори — висока чи низька температура, іонізуюче випромінення і т. ін.

Прикладами застосування комбінацій різних факторів може бути: а) механічне ушкодження, термічний чи хімічнии опік шкіри з подальшим внесенням в ранову поверхню інфекції (втирання землі, калу), що призводить до утворення флегмони або гангрени; б) загальне переохолодження організму або вдихання цукрової пудри викликають запалення легенів; в) куріння замість тютюну листя чаю при контакті з туберкульозним хворим з високим відсотком ймовірності призводить до захворювання на туберкульоз; г) рана на радіаційному опіку шкіри дуже довго не гоїться. Як видно з характеристик діючих агентів, їх дія може бути переважно загальною або місцевою.

Застосування вогнепальної зброї, вибухових пристроїв, гострих, тупих предметів і транспортних засобів для спричинення членоушкодження. Членоушкодження із застосуванням вогнепальної зброї найчастіше трапляються в армії. Звичайно застосовується тип зброї, закріпленої за особою, яка заподіяла собі ушкодження, і вчиняють цей злочин під час перебування на варті, у караульному приміщенні чи на полігоні. Поранення не наносяться у життєво важливі органи, майже ніколи не ушкоджуються довгі кістки кінцівок, ребра, кістки черепа. Інколи у заподіювача самоушкодження є спільник, котрий допомагає у здійсненні протиправного наміру.

Вогнепальне ушкодження, як правило, видається за нещасний випадок при чистці, перезарядці чи вправах на стрільбищі. Досить часто застосовуються різні прокладки для затримання частинок порошинок (носові хустки, деталі одягу і т. ін.), що дає підставу твердити про постріл з неблизької дистанції. З вибухових пристроїв частіше фігурують запали та детонатори, котрі вибухають, якщо їх затиснути в кулаці чи натиснути на них ногою. Ураження з мисливської зброї, а інколи — і з бойової, може видаватися за розбійний напад. Найчастіше вражаються м'які тканини кінцівок, інколи кисті чи відтягнута шкіра тулуба.

Для розпізнавання вогнепальних самоушкоджень судово-медичний експерт повинен ретельно зібрати відомості про випадок, акцентуючи увагу на таких деталях, як: поза постраждалого під час пострілу, положення зброї відносно ураженої ділянки, відстань пострілу тощо. При дослідженні одягу з пошкодженнями необхідно застосувати додаткові медико-криміналістичні дослідження для виявлення часток порошинок, кіптяви, слідів дії полум'я та розжарених газів, уважно вивчити описи хірургом вогнепальної рани. У разі вирізування країв їх піддають медико-криміналістичному дослідженню для встановлення вхідного і вихідного отвору та дистанції пострілу. Крім одягу й ранової поверхні, обов'язково досліджують рановий вміст, що відділився, у тому числі й на внутрішніх поверхнях хірургічних пов'язок. У рановому каналі можна знайти частки порошинок, кіптяви, прокладок, крізь які стріляли. Окрім вищенаведеного, обов'язковим є проведення слідчого експерименту за участю судово-медичного експерта для підтвердження або спростування показань обстежуваної особи.

У побуті для членоушкодження частіше застосовують гострі (ножі, сокири, пилки, шило та інші) або тупі предмети (молотки, обухи сокир), маховики або шестерінки, шнеки побутових механічних чи електричних приладів, в які ніби попали пальці, кисті чи інші частини тіла. Завжди висувається версія про нещасний випадок під час виконання господарських чи будівельних робіт, а наслідки дії колюче-ріжучих, колючих і ріжучих предметів пояснюють розбійним нападом чи замахом на самогубство. В усіх випадках ушкоджень, спричинених гострими предметами, треба дуже ретельно оглянути саме ушкодження, а також оточуючі тканини, на яких можуть зберегтися сліди поверхневої дії знаряддя самоушкодження (сліди приміряння). Якщо мало місце відрубаний пальців кисті чи стопи, треба шукати поверхневі сліди дії не тільки на культях пальців, а й на їх відрубаних частинах. Необхідно також дослідити пошкодження на одязі, рукавицях, взутті і цурках (при рубаних травмах). Найчастіше відзначають невідповідність ушкоджень на тілі та одязі (кінцівках, рукавицях, взутті). Це обумовлено тим, що ушкодження звичайно наносять на оголене тіло, а потім на одяг. Якщо ж сліди приміряння відсутні на шкірі, то вони можуть залишитися на одязі чи взутті.

Обов'язковим є проведення слідчого експерименту за участю судово-медичного експерта.

Самоушкодження тупими предметами та за допомогою транспортних засобів трапляються не часто, видаються за нещасні випадки. Практично всі докази щодо заподіяння транспортної травми з метою членоушкодження досить сумнівні. Однією з побічних ознак самоушкодження при переїзді колесами рейкового транспорту через кисть чи стопу (ізольовано) є відсутність ушкоджень на інших частинах тіла, а також незначне забруднення одягу. Найбільші можливості спростувати версію нещасного випадку надає слідчий експеримент.

Отже, загальними ознаками самоушкоджень є:

а) локалізація ушкоджень у ділянках, доступних для заподіяння їх власною рукою;

б) нанесення ушкоджень поза життєво важливими зонами;

в) спостерігається повторення у короткий проміжок часу однотипних членоушкоджень у схожих колективах (вогнепальні ушкодження, виразкова хвороба шлунка в армії; туберкульоз, відруби пальців у зонах утримання в'язнів і т. ін.).

Судово-медичне дослідження рубців як слідів колишніх поранень

Для всіх учасників Великої Вітчизняної війни, які отримали поранення, державою встановлено ряд пільг. Через те, що значне число поранених втратили документи військових госпіталів, де зафіксовано характер поранення, його перебіг і наслідки, судово-медичним експертам доручено проводити обстеження осіб цього контингенту за направленнями військкоматів. На суд експертів виносяться питання про наявність рубців на тілі обстежуваних; про характер та механізм їх утворення; про можливість їх виникнення під час Вітчизняної війни.

Перш ніж почати огляд, судово-медичний експерт вивчає медичну документацію воєнних та післявоєнних часів (якщо така є), а також ознайомлюється з іншими документами (довідки, записи у військових квитках). Особлива увага звертається на наявні поранення. Потім збирається анамнез щодо обставин їх виникнення, характеру. Під час обстеження звертають увагу на вік, бо, на жаль, і такі експертизи стикаються з обманом. Огляд обов'язково треба проводити при достатньому денному освітленні — для правильного визначення забарвлення шкіри й рубців. Колір, консистенцію та інші особливості рубця, на який обстежуваний вказує як на наслідок поранення, треба зіставляти з такими самими ознаками післявоєнних рубців, якщо вони мають місце. За необхідності рубці вивчають за допомогою стереомікроскопа чи лупи з великим збільшенням. При цьому можна виявити імпрегнацію в шкіру порошинок, часток металу, інших включень. Якщо під час огляду і обмацування у м'яких тканинах, що оточують рубець, знайдено сторонній предмет щільної консистенції— обов'язковим є рентгенографічне дослідження, яке дає можливість встановити присутність включень (осколки, кулі тощо). Рубці, яким більше 18-20 років, як правило, білясті, інколи коричневуваті, в цілому м'які, але можуть мати ущільнені тяжі, вони тонкі, блискучі, іноді опуклі (за даними І.М. Серебреникова).

Висновок щодо походження рубця має, звичайно форму припущення, тобто зазначається, що експерт не виключає його утворення у часи Великої Вітчизняної війни за тих обставин, на які вказує обстежуваний. І тільки у разі значних розбіжностей між даними анамнезу і характером рубцевої тканини судово-медичний експерт може спростувати твердження про утворення рубця внаслідок поранення під час війни.

Дата добавления: 2014-11-25