Анамнез, клиника. Острый Б.В анамнезе контакты с больными ОРИ

Острый Б. В анамнезе контакты с больными ОРИ. Клинические проявления простого Б складываются из: 1) клиники респираторного синдрома (гиперемия зева, кашель, насморк, конъюнктивит и др.). Особенности респираторного синдрома зависят от этиологии заболевания (вирусы гриппа, аденовирусы, микоплазма и т.д.).

2) Бронхолегочной синдром характеризуется: чаще нормальным перкуторным звуком над легкими, жестким дыханием, рассеянными разнокалиберными (средне- и крупнопузырчатые) влажными и сухими хрипами. Количество хрипов изменяется при кашле. Отсутствует локальность изменения аускультативных и перкуторных данных. Кашель – обязательный признак Б. Вначале заболевания он сухой, затем становится влажным. Мокрота серозно-слизистая. Одышки практически не бывает.

3) Интоксикационный синдром: капризность, снижение эмоционального тонуса, легкая бледность кожи, ухудшение аппетита.

	Развитие воспалительных изменений в стенке бронхов

Рис. 1.7. Схема патогенеза бронхитов

* ФАТ - Фактор активации тромбоцитов (усиливает выработку слизи, вызывает спазм мускулатуры бронхов);

** - NANC – неадренергически-нехолинэнергическая система;

*** - мукоцилиарный клиренс – способность бронхиального деревак самоочищению (реснитчатый эскалатор);

**** - арахидоновая кислота синтезируется из мембранных фосфолипидов. Ее метаболитами являются простагландины, лейкотриены.

Диагноз простого Б чаще всего клинический. Дополнительные методы исследования необходимы для проведения дифференциального диагноза в первую очередь с пневмонией.

Лабораторные исследования

Рентгенологические данные: усиление легочного рисунка, отсутствие теней очаговой инфильтрации, малоструктурность корней легкого.

Гемограмма. Изменения в крови отражают этиологию заболевания. При вирусном процессе вначале Б отмечается незначительный лейкоцитоз, затем – лейкопения, лимфоцитоз, моноцитоз. СОЭ обычно ускорено незначительно (15-19 мм/ч).

Исходы при остром Б – выздоровление через 10-14 дней. Осложнения развиваются редко.

Обструктивный Б – острый бронхит, протекающий с синдромом диффузной бронхиальной обструкции.Обструктивный бронхит встречается преимущественно у детей первых 4-х лет жизни.

Респираторный синдром (смотри «острый Б»).

Бронхолегочной и бронхообструктивный синдромы: жесткое дыхание без локальных изменений, удлинение выдоха, свистящее дыхание (хрипы, слышные на расстоянии), разнообразные сухие хрипы преимущественно на выдохе, разнокалиберные рассеянные влажные хрипы. Изменение аускультативной картины после кашля.

При обструктивном Б обязательным является наличие бронхообструктивного синдрома, степень выраженности которого различна (табл. 1.17). Степень дыхательной недостаточности чаще всего выражена в меньшей степени, чем степень бронхообструктивного синдрома.

Табл.1. 17. Шкала оценки тяжести обструктивного синдрома

Баллы	Частота дыхания	Свистящие хрипы	Степень выраженности эмфиземы	Участие вспомогательной мускулатуры
	Соответствует возрастной норме	Нет	нет	Нет
	1-2 мес. < 50 2-12 мес. < 40 1-5 лет < 30 6-8 лет < 25	Терминальные на выдохе (асультативно)	Грудная клетка визуально не вздута, локальный коробочный перкуторный звук	+
	1-2 мес. 50-60 2-12 мес. 40-50 1-5 лет 30-40 6-8 лет 25-30	На выдохе и на вдохе	Грудная клетка визуально умеренно вздута, коробочный перкуторный звук над всей поверхностью умеренный	++
	1-2 мес. < 60 2-12 мес. < 60 1-5 лет < 40 6-8 лет < 30	Слышны на расстоянии	Грудная клетка визуально резко вздута, выраженный коробочный перкуторный звук	+++

Примечание: бронхообструктивный синдром отсутствует - 0-1 балл; бронхиальная обструкция Ι степени - 2-4 балла; бронхиальная обструк­ция ΙΙ степени - 5-8 баллов; бронхиальная обструкция ΙΙΙ степени: 9-12 баллов.

Интоксикационный синдром (смотри «острый Б»).

Диагноз обструктивного Б клинический. Дополнительные методы исследования необходимы для проведения дифференциального диагноза в первую очередь с пневмонией.

Лабораторные исследования

Рентгенологические данные: вздутие легких (эмфизема), инфильтрация корней легких.

Гемограмма – смотри «острый Б».

Исход при обструктивном Б чаще благоприятный. Выздоровление наступает обычно через 10-14 дней. В некоторых случаях заболевание может принять затяжной или рецидивирующий характер. Возможна трансформация в бронхиальную астму. В редких случаях при тяжелом течении наблюдается неблагоприятный исход.

Бронхиолит – воспалительное заболевание нижних дыхательных путей с преимущественным поражением мелких бронхов и бронхиол.

Бронхиолитом болеют в основном дети первых месяцев жизни. Этиология – РС-вирусы, вирусы парагриппа и др.

Клиника бронхиолита складывается из: респираторного, интоксикационного бронхообструктивного синдромов. Главными особенностями заболевания являются: одышка (часто выраженная) экспираторного характера (чаще), субфебрильная температура, обилие влажных мелкопузырчатых хрипов над всей поверхностью легких, вздутие легких.

Диагноз бронхиолита клинико-рентгенологический.

Лабораторные исследования

Рентгенологические данные: вздутие легких, усиление бронхолегочного рисунка, мелкие ателектазы, мелкие очаговые инфильтративные тени.

Гемограмма – смотри «острый Б».

Исход при бронхиолите зависит от степени тяжести заболевания При тяжелом варианте бронхиолита возможен неблагоприятный исход. Осложнения (пневмония, пневмоторакс) развиваются редко.

Рецидивирующий бронхит – бронхит, который повторяется не реже 2-3 раз в год при длительности заболевания не менее 1-2 лет.

Патогенез. В основе патогенеза лежит повышенная чувствительность бронхиального дерева к вирусной инфекции, аллергическая предрасположенность, дисплазия соединительной ткани (пролапс митрального клапана, разболтанность суставов, повышенная эластичность кожи), морфо-функциональная незрелость стенки бронхов.

Анамнеза, клиника. Обострение необструктивного рецидивирующего бронхита (РНОБ) протекает как острый бронхит с признаками ОРИ. Вне рецидивов клинические проявления отсутствуют.

Болеют дети 1-5 года жизни. Причина обострений – ОРИ.

Обострение рецидивирующего обструктивного бронхита (РОБ) протекает как обструктивный бронхит. Особенности: более длительное течение рецидива бронхита. Часть случаев РОБ трансформируется в бронхиальную астму. Фактором риска такой трансформации являются: высокий уровень в крови IgE, положительные кожные пробы, атопия в анамнезе, три и более эпизодов обструктивного синдрома.

Диагноз. Анамнестические критерии: заболевание в большинстве случаев развивается после (или во время) ОРИ.

Клинические признаки: респираторный синдром (гиперемия слизистой зева, ринит), кашель в начале заболевания сухой, постепенно становится влажным, мокрота от­деляется легко, имеет слизистый, реже - слизисто-гнойный характер (при бактериальном характере воспалительного процесса).

Синдром дыхательной недостаточности отсутствует или выражен умеренно на высоте патологического процесса.

Бронхолегочный синдром: неизмененный перкуторный звук либо коробочный оттенок; жесткое дыхание, сухие, крупно- и среднепузырчатые влажные хрипы, выслушиваемые с обеих сторон на вдохе, количество которых изменяется при кашле, иногда выслушиваются единичные мел­копузырчатые влажные хрипы. Симптомы интоксикации в виде снижения эмоционального тонуса (капризность, негативные реакции), легкой бледности кожи. Температура может быть нормальной или субфебрильной. Длительность лихорадки не превышает 2-3 дней, но при микоплазменной и аденовирусной инфекции лихорадка может сохраняться до 8-10 дней.

У детей старше 5 лет диагноз РОБ не применяется. В последние годы отношение к диагнозу РОБ становится все более негативным[1].

Дифференциальный диагноз проводят с бронхиальной астмой, муковисцидозом, эзофагогастральным рефлюксом, длительно стоящим инородным телом. Главный отличительный признак бронхиальной астмы – наличие приступообразного появления бронхообструкции.

Табл. 1.18. Клинические критерии дифференциальной диагностики бронхиальной астмы и обструктивного бронхита у детей раннего возраста с бронхообструктивным синдромом на фоне

ОРВИ (Национальная программа «Бронхиальная астма у детей, 2006)

Признаки	Бронхиальная астма	Обструктивный бронхит
Возраст	Старше 1,5 года	Младше 1 года
Проявления бронхообструктивного синдрома	В 1-е сутки ОРВИ	На 3-й день ОРВИ и позднее
Ранее бронхообструктивный синдром отмечался	2 и более раз	Не отмечался или был однократно
Наследственная отягощенность аллергическими заболеваниями, в том числе наличие бронхиальной астмы по материнской линии	Имеется	Нет
Наличие в анамнезе аллергических реакций на пищевые продукты, медикаменты, профилактические прививки	Отмечено	Нет
Избыточная бытовая антигенная нагрузка, наличие сырости, плесени в жилом помещении	Имеется	нет

Табл. 1.19. Дифференциальный диагноз бронхитов (Баранов А.А. с соавт., 1997)

Симптомы	Простой бронхит	Обструктивный бронхит	Бронхиолит	Бронхопневмония
Температура тела	Чаще субфебрильная, может быть нормальной	Чаще субфебрильная, может быть нормальной; фебрильная при микоплазменной и аденовирусной инфекции	Фебрильная или субфебрильная, сохраняется длительно
Интоксикация	Отсутствует или слабо выражена	Выражена больше, чем при простом бронхите, кратковременная	Выражена значительно, нарастает в динамике болезни, при осложнениях может развиться токсикоз
Кашель	Сухой, затем продуктивный с отхождением слизистой мокроты	Кашель сухой, мокрота отделяется плохо, вязкого характера	Кашель малопродуктивный, упорный приступообразный, нередко имеет спастический «обертон»	Динамика от сухого до влажного кашля, глубокие кашлевые толчки со слизистой или слизисто-гнойной мокротой
Одышка	Отсутствует	Экспираторная с участием вспомогательной мускулатуры	ДН смешанного типа разной степени
Форма грудной клетки	Не изменена	Вздутие грудной клетки	Может не изменяться
Данные перкуссии	Нормальный перкуторный звук, редко с коробочным оттенком	Коробочный перкуторный звук разной степени выраженности	Коробочный перкуторный звук разной степени выраженности	Укорочение перкуторного звука соответствует очагу поражения, коробочный оттенок над другими участками.
Данные аускультации	Жесткое дыхание. Диффузные средне – и крупнопузырчатые хрипы, сухие хрипы. При кашле – хрипы изменяются. Быстрая положительная динамика	Дыхание с удлиненным выдохом, жесткое, сухие свистящие хрипы, реже – разнокалиберные влажные хрипы. Изменчивость хрипов при кашле. Быстрая положительная динамика	Дыхание с удлиненным выдохом. Обилие мелкопузырчатых и крепитирующих хрипов над всей поверхностью легких.	Ослабленное, жесткое, бронхиальное дыхание. Часто локальные его изменения! Мелкопузырчатые хрипы на ограниченном участке. Длительность (5-6 дней) сохранения изменений
Показатели периферической крови	Лейкопения, лимфоцитоз; нормальная или слегка ускоренная (15-19 мм/ч) СОЭ	Лейкопения, лимфоцитоз; нормальная или слегка ускоренная (15-19 мм/ч) СОЭ	Лейкопения, лимфоцитоз; нормальная или слегка ускоренная (15 -19 мм/ч) СОЭ	Нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ более 20 мм/ч. Нередко анемия. Изменения зависят от этиологии пневмонии
Рентгенологические данные	Усиление бронхососудистого рисунка за счет периваскулярной и перибронхиальной инфильтрации, расширение корней легких	Вздутие легких, усиление бронхососудистого рисунка	Вздутие легких, усиление бронхососудистого и легочного рисунка. Мелкие ателектазы, мелкие тени инфильтрации	Инфильтрация паренхимы очагового, сегментарного, очагово-сливного, долевого характера

Лабораторные исследования

Рентгенограмма легких выявляет усиленный легочный рисунок при отсутствии очаговых тканей, малоструктурность корней легких; эмфизематозные изменения (при РОБ).

Анализ крови: нормальное или незначительное увеличение содержания лейкоцитов, может быть лейкопения, лимфоцитоз, моноцитоз, СОЭ не изменена у большинства больных.

Исходы. У детей без положительного индивидуального и семейного аллергологического анамнеза рецидивы Б постепенно могут исчезнуть. При наличии положительного аллергологического анамнеза у 50% детей возможно развитие бронхиальной астмы.

Лечение. Задачи лечения: воздействие на этиологические причины заболевания (вирусы, бактерии, микоплазмы); купирование проявлений Б (кашель, лихорадка, интоксикация и др.).

Схема лечения. Обязательными при лечении Б являются: обильное питье (около 100 мл/кг в сутки), массаж с дренажом грудной клетки.

Вспомогательная терапия: этиологическая (противовирусная - при среднетяжелых и тяжелых проявлениях ОРИ, антибакте­риальная терапия), и симптоматическое лечение.

Показания для госпитализации: затянувшееся течение Б, наличие серьезной фоновой патологии, выраженность бронхообструктивного синдрома, выраженность дыхательной недостаточности (для бронхиолита), по социальным причинам.

Показания для назначения антибиотиков при Б: 1) гипертермия бо­лее 3-х дней, 2) наличие клинической картины бронхиолита и пневмо­нии, 3) ранний возраст больного (особенно дети первого года жизни), 4) наличие выраженных симптомов интоксикации, 5) затянувшееся течение заболевания, 6) подозрение на микоплазменную или хлами­дийную этиологию Б.

Препаратами первого ряда при Б являются: амоксициллин, амоксициллин/клавуланат (например, Амоксиклав, Уназин), азитромицин (Сумамед), кларитромицин (Клацид, Клери­мед, Фромилид). Фузафунгин (аэрозоль «Биопарокс»), кроме антибак­териального действия уменьшает экссудацию и улучшает мукоцили­арный клиренс.

Основой симптоматической терапии является назначение отхарки­вающих и муколитических препаратов в зависимости от характера кашля и мокроты. В качестве противовоспалительной терапии применяют фенспирид (Эреспал). При выраженной лихорадке показаны жаропонижающие средства.

Дата добавления: 2014-11-08