Тактика ведения новорожденных после завершения первичных реанимационных мероприятий

Особенности проведения ИВЛ у глубоконедоношенных детей

- наличие устройства контроля давления в дыхательных путях;

- обязательное подержание РЕЕР + 4-6 см Н₂О;

- возможность плавной регулировки доставляемой концентрации О₂ от 21 до 100%;

- непрерывный мониторинг ЧСС и SaО₂.

Стартовые параметры ИВЛ: PIP – 20 см Н₂О; РЕЕР – 5 см Н₂О, частота 40-60 вдохов в минуту. При неэффективности давление на вдохе можно увеличить до 25 см Н₂О у детей, родившихся на сроке 29-30 недель беременности, и до 30-35 см Н₂О у детей, родившихся на сроке более 30 недель беременности.

ИВЛ у детей, родившихся после 28 недель беременности, начинать с 30-40% кислорода, а у детей, родившихся ранее 28 недель беременности, с 30-40% кислорода.

При необходимости плановую инфузию начинают через 40-50 минут после рождения. При наличии массивной кровопотери ин­фузионную терапию следует начинать сразу по окончанию пер­вичных реанимационных мероприятий. Объем инфузионной тера­пии в первые сутки жизни для доношенного ребенка (при наличии гиповолемии!) составляет 60-65 мл/кг/сут - т.е. больше, чем фи­зиологическая потребность ребенка в жидкости. У недоношенных детей с массой менее 750 г объем инфузионной терапии в 1-й день жизни может быть увеличен до 100-150 мл/кг. При признаках отека легких, сердечной недостаточности объемы вводимой жид­кости сократите до 80% от физиологической потребности. Жид­кость необходимо вводить перфузором равномерно в течение су­ток. При шоке скорость внутривенного введения растворов должна определяться степенью тяжести процесса, вводимый струйно объем может достигнуть 10 мл/кг. В качестве основного инфузионного раствора у доношенных детей обычно используют 10% раствор глюкозы. Применение 5% раствора глюкозы у доно­шенных детей нежелательно, т.к. при этом снижается энергетиче­ская емкость инфузионной среды.

Сразу по окончании комплекса реанимационных мероприятий детей, родив­шихся в состоянии асфиксии, переводят из родильного зала в палату интенсивной терапии (ПИТ). Во время транспортировки очень важно обеспе­чить адекватный температурный режим и продолжить респираторную терапию. К моменту перевода ребенка из родильного зала в ПИТ должны быть подготовлены к работе кувез или источник лучистого тепла, оборудование для респираторной терапии, пульсоксиметр или полифункциональный монитор.

Если ребенок не имел показаний к катетеризации пупочной вены в родильном зале, в течение 20-30 мин от момента поступления (после согревания, стабилиза­ции АД и ЧСС) проводят катетеризацию одной из периферических вен, через кото­рую осуществляют инфузионную терапию. В случае нестабильных показателей центральной гемодинамики (низкое сред­нее АД, выраженная тахикардия или брадикардия, положительный симптом блед­ного пятна) проводят экстренную катетеризацию пупочной вены и осуществляют противошоковую терапию. Для детей, родившихся в асфиксии, очень важна профилактика постнатальной гипоксии, поддержание нормального температурного режима, стабильного артериального давления и нормогликемии.

Поддержание адекватного температурного режима проводится при помощи источников лучистого тепла или кувезов. Объем жидкости, требуемый новорожденному ребенку, зависит от величины потребляемой организмом энергии.

На фоне проводимой противошоковой терапии подбирают адекватную респираторную терапию, для обеспечения адекватной оксигенации тканей РаО₂ поддерживается на уровне 50 мм рт. ст., а SaO₂ на уровне 91-94%.

После завершения комплекса первичных реанимационных мероприятий для оценки степени гиповолемии у новорожденных с массой > 2500 г при рождении следует ориентироваться на результаты теста с разовой объемной нагрузкой 0,9% раствором натрия хлорида в дозе 10 мл/кг в течение 10 мин, который проводят под контролем ЧСС, насыщения гемоглобина кислородом и АД. Если на фоне введения физиологического раствора состояние ребенка улучшается, то инфузию следует продолжить в течение последующих 20 мин до достижения объема 20 мл/кг. Целесообразность переливания свежезамороженной плазмы или эритроцитной массы, необходимость использования вазопрессорных и инотропных препаратов, гидрокарбоната натрия, препаратов для коррекции электролитных нарушений определяются после проведения теста с объемной нагрузкой и в зависимости от результатов исследования КОС, содержания гемоглобина и уровня гематокрита, уровня электролитов сыворотки крови.

При отсутствии или недостаточной эффективности введения 0,9% раствора натрия хлорида необходимо наладить постоянную инфузию допамина, индивидуально подбирая дозу путем увеличения с 4–5 мкг/(кг × мин) до 8–10 мкг/(кг × мин) у глубоко недоношенных и 10–15 мкг/(кг × мин) у доношенных детей. При повышении АД до средних нормативных значений (АД ср (мм рт. ст.) = гестационный возраст (нед.) + 5) следует продолжить непрерывную инфузию допамина в минимально необходимой дозе на фоне поддерживающей инфузионной терапии 5–10% раствором глюкозы.

При недостаточной эффективности проводимого лечения возможно добавление в терапию постоянной инфузии добутамина в дозе 2–10 мкг/(кг × мин). У глубоко недоношенных детей при отсутствии эффекта возможно внутривенное введение 1–2 мг/кг гидрокортизона (повышает эффективность допамина у этой категории больных) с повторным введением препарата через 12 ч (при необходимости).

В случае неэффективности предшествующих мероприятий выполняют непрерывную инфузию адреналина в дозе 0,1–1,0 мкг/(кг × мин).

Табл.2.12. Ориентировочная потребность в жидкости новорожденных детей в зависимости от массы тела (в мл/кг/сут)

Возраст, масса	1 сут.	2 сут.	3 сут.	4-7 сут.	14-28 сут.
Доношенные и недоношенные (m>2000 г)					130-160
Недоношенные (m>1500-1999 г)					130-160
Недоношенные (m>1250-1499 г)					130-170
Недоношенные (m>1000-1249 г)					140-170
Недоношенные (m>750-999 г)					150-180

Потребность в электролитах у доношенных и недоношенных новорожденных детей с массой тела при рождении > 1500 г:

- потребность в Na 2-3 ммоль/кг/сут. (со вторых суток жизни);

- потребность в К - 2-3 ммоль/кг/сут. (при условии адекватного диуреза – начиная со вторых суток жизни);

- потребность в кальции – 1,5-2,25 мэкв/кг/сут. (30-45 мг/кг/сут.).

Классической является формула объема расчета жидкости для поддерживающей инфузионной терапии:

V_инф.=V _{физ.потр.} - (V_кормл. + V_питья)

Жидкость и электролиты вводятся равномерно внутривенно (через центральную венозную линию, пупочный катетер, иглу-бабочку) в течение суток. Основной инфузионной средой у новорожденных, родившихся с m >1000 г, является водный раствор глюкозы 10% т.к. при введении в объеме 60-80 мл/кг/сут раствор этой концентрации способен обеспечить минимальную потребность новорожденных детей в глюкозе (4-6 мг/кг/мин). У детей с m<1000 г.в связи с относительным гипоинсулинизмом (морофо-функциональная незрелость β-клеток поджелудочной железы) используют 5% раствор глюкозы.

Поддерживающая терапия новорожденных детей старше 72 часов жизни (при адекватном диурезе) может иметь базовый раствор следующей прописи: [75 мл (10% глюкоза) + 23 мл (изотонический раствор натрия хлорида) + 2 мл 75% раствор калия хлорида] × массу тела ребенка (в кг).

При необходимости со 2-3 суток жизни начинают парентеральное питание, добавляя растворы кристаллических аминокислот для новорожденных и грудных детей (аминовеноз педиатрический, аминовен инфант 6%, 10%, ваминолакт или другие) из расчета 0,5 г/кг/сут., с постепенным увеличением дозы до 2-2,5 г/кг/сут (3-3,5 для глубоконедоношенных в стабильном состоянии). Для повышения калорийности питания используют 10-20% растворы жировых эмульсий (липовеноз, липофундин, интралипид) в начальной дозе 0,5 г/кг/сут с постепенным повышением до 2-4 г/кг/сут или увеличением концентрации растворов глюкозы. За счет липидов должно обеспечиваться 30-40% суточной потребности в энергии.

При легочной гипертензии используют сернокислую магнезию (250 мг/кг в/в капельно в двукратном объеме 5% глюкозы), оксид азота (селективный легочной вазодилататор). При синдроме утечки воздуха обеспечивается максимальная синхронизация ребенка с респиратором и проводится обезболивание наркотическими анальгетиками (промедол, фентанил), дренирование воздуха из плевральной полости.

При развитии судорог необходимо проводить антиконвульсантную терапию (тиопентал натрия в/в, оксибутират натрия, диазепам), профилактику нарушений электролитного гемостаза и глюкозы. Показаниями для назначения антиконвульсантов являются: свыше 2-х эпизодов кратковременных судорог в течение 1 часа или один эпизод судорог длящийся более 3-х минут.

При доказанном отеке мозга общий объем жидкости уменьшается на 20% от среднесуточной потребности. В некоторых случаях вводится фуросемид, маннитол.

Для профилактики бактериальной инфекции у детей, с инвазивными методами лечения (пролонгированная аппаратная ИВЛ, назальный CPAP, катетеризация центральной вены) назначается антибактериальная терапия (ампициллин + аминогликозид, альтернативой является введение цефотаксима + аминогликозида). Схема может меняться с учетом результатов бактериологического обследования амниотических вод, биоценоза влагалища матери и микробиологического мониторинга в родовспомогательном учреждении.

Самым эффективным способом профилактики прогрессирования поражения ЦНС является адекватное проведение лечения, направленного на поддержание основных жизненно-важных функций организма ребенка. С позиций доказательной медицины нет убедительных данных, свидетельствующих об эффективности в плане профилактики инвалидности применения в ближайшем постасфиктическом периоде различных церебропротекторов и ноотропных препаратов (пирацетам, кортексин, глиатилин, пантогам). Их применение оправдано лишь в рамках контролируемых научных исследований. Восстановительная терапия проводится на II этапе лечения новорожденных.

Прогноз. В случаях быстрого восстановления жизненно-важных функций организма ребенка на фоне проводимых первичных реанимационных мероприятий прогноз благоприятный. Оценка по шкале Апгар < 4 баллов через 5 минут после рождения говорит о неблагоприятном ближайшем и отдаленном прогнозе. Смертность в раннем неонатальном периоде, а также риск развития в будущем ДЦП и умственной недостаточности у таких детей в 10 раз выше, чем у остальных новорожденных. Наиболее неблагоприятен прогноз для жизни и здоровья детей, родившихся в асфиксии, в случае развития шока.

Дата добавления: 2014-11-08