И психически здоровых 3 страница

В данном случае не только врач, но и сам пациент испытывает несомненные трудности в понимании причин и целей совершенной попытки самоубийства. Но если у больного непонимание произошедшего в первую очередь определяется невозможностью объяснить для самого себя психологический смысл суицида, то задача врача представляется более сложной. Не вызывает сомнений, что характер переживаний, включая и субъективную сторону аутоагрессивных действий, претерпевает известную динамику до и после совершенной этим юношей тяжелой суицидальной попытки. Только с учетом этой динамики, текучести психической жизни человека (только что побывавшего на грани жизни и смерти) можно пытаться понять и даже объяснить самому пациенту некоторые моменты и обстоятельства случившегося. Объяснение не может не касаться соответствующих оценок попытки суицида, которые использует врач в его беседах с родителями больного.

Без оценки состояния пациента в тот период не обойтись. Сама по себе головная боль и разного рода бытовые мелочи, вызывающие раздражение, здесь не могут объяснить, каким образом переживание «противности всего вокруг» приводит к мысли о необходимости «отдохнуть от всего» путем ухода из жизни. Однако для самого пациента эта мысль в период времени, непосредственно предшествующий ауто-агрессивным действиям, по существу без какой-либо борьбы суицидальных и антисуицидальных мотивов, мгновенно реализуется. Тяжесть отравления, попытка «переиграть» произошедшее спустя короткое время после приема заведомо смертельной дозы лекарств позволяют с достаточной определенностью отвергнуть в данном случае какую-либо демонстративность, любого рода «крик о помощи» или протест, месть, самонаказание в качестве психологического смысла этого, внеш-

Суицидальное поведение лиц с пограничной психической патологией 271

не безмотивного, покушения на самоубийство. И даже констатация врачом для собственного объяснения случившегося как отказа от жизни вовсе не свидетельствует о наличии в данном случае в переживаниях пациента непосредственно перед приемом смертельной дозы лекарств какой-либо внутренней логики, которая обусловила бы вывод о необходимости самоубийства.

Мысль о необходимости «отключиться от всего» здесь возникает как некий импульсивный акт, хотя в определенной степени и связанный с предшествующим соматопсихическим состоянием, но непосредственно не вытекающий из характера психических переживаний, имевших место перед суицидом. Однако в данном случае термин «импульсивный» употребляется вовсе не в строго клиническом значении этого слова, а скорее отражает именно момент необъяснимости как для пациента, так и для врача самого факта «молниеносного» появления суицидальных тенденций, непонятных с точки зрения произошедших событий и реакции на них человека. Но возникающая в данном случае мысль «прекратить вообще все» не потребовала логического обоснования. Естественно, что здесь отсутствовала борьба мотивов, связанная с включением антисуицидальных тенденций, тем более при отсутствии непосредственных намерений покончить жизнь самоубийством.

Приведенный пример, по мнению автора, достаточно демонстративен для иллюстрации выдвинутого выше тезиса о наличии у большинства суицидентов непосредственно перед суицидальными действиями и во время их совершения изменений психической деятельности, определяемых понятиями психических и поведенческих расстройств. И дело здесь не столько в нарушениях адаптации, что не вызывает сомнений, сколько в качественном изменении психической деятельности, обусловленном констелляцией различных факторов. В данном конкретном случае это именно констелляция факторов, в других — это может быть чрезмерность, экстремальный характер одного из них.

Однако в любом из этих случаев можно говорить о возникающих с различной скоростью состояниях измененного сознания. У анализируемого пациента суицидальное поведение формируется по типу пароксизма, развивающегося на фоне гипертонической болезни. Отсюда и вытекает его непонятность, отсутствие в суицидальном акте психологического значения, внутреннего смысла для самого пациента. Естественно, что подобные суициды еще в меньшей степени понятны для окружающих и даже врачей, пытающихся осмыслить и объяснить произошедшее. Чаще всего подобные аутоагрессивные действия вызывают непроизвольное внутреннее раздражение врачей, считающих,

ГЛАВА 6

что пациент или его близкие что-то скрывают. В других случаях этот внешне немотивированный суицид может наводить на мысль о психическом заболевании, что, естественно, вынуждает врача искать «соответствующую симптоматику».

Пример описанного выше суицидального поведения достаточно демонстративен. Здесь отчетливо видно, что важны не алгические ощущения сами по себе, а тот создающийся с помощью соматопсихи-ческих переживаний фон, на котором происходит восприятие различного рода, в том числе и социально-психологических, воздействий. И хотя каждый из действующих раздражителей сам по себе не носит экстремального характера, важна именно их констелляция и фон, на котором они воспринимаются.

Таким образом, для понимания суицидального поведения в данном случае, по мнению автора, акценты в его рассмотрении должны быть смещены с анализа общепринятых социально-психологических факторов, предшествующих суициду, на анализ состояния суицидента. И хотя не вызывают сомнения такие особенности данного пациента, как его повышенная ранимость, трудности установления социальных контактов, наличие определенного внутриличностного конфликта (стеснительности вместе с некоторой переоценкой личности), объяснить случившееся так называемыми пресуицидальными факторами личности не представляется возможным.

Понятно, что не может быть расценен как решающий суицидоген-ный фактор и обычный студенческий разговор (и даже ссора). Для нас важно, что этот момент не воспринимается самим суицидентом как причина его покушения на самоубийство. И уж совсем нелепой представляется мысль, что человек способен совершить тяжелую попытку самоубийства из-за разного рода раздражающих бытовых мелочей. Достаточно интенсивная головная боль, не являясь чем-то экстраординарным в жизни пациента, также не расценивалась им как причинный фактор суицида. И дело не только в относительно недостаточной выраженности алгических переживаний, требующих их устранения любой ценой, а в том, что сам суицидент говорит не столько о болевых ощущениях, сколько о доминировании в тот период мысли о необходимости прекращения головных болей.

Если вспомнить сообщение пациента о том, что еще во время занятий сказанные студентками группы слова воспринимались как нечто «очень обидное», можно с достаточной определенностью утверждать, что изменения психофизиологического функционирования мозга в данном случае начались еще за несколько часов до совершенной попытки самоубийства. Сам пациент фактически подтверждает это: «Хотя

Суицидальное поведение лиц с пограничной психической патологией 273

и отучился до конца занятий, но все воспринималось как со стороны, не все даже понимал, а только фиксировал».

Естественно, что нежелание считать причинными факторами суицида такие моменты, как психологические особенности суицидента или соматическая болезнь, вовсе не исключает участия этих самых факторов в формировании особого состояния сознания, в рамках которого совершается попытка самоубийства. И дело вовсе не в недостаточной выраженности каждого из этих пресуицидальных или суицидогенных факторов и в отсутствии непосредственной генетической связи между суицидальным поведением и рассмотренными выше обстоятельствами случившегося.

Выяснение субъективной стороны аутоагрессивных действий здесь имеет непосредственное лечебно-диагностическое значение. Констатация «парасуицидального перерыва» и отсутствие прямого намерения прекращения собственной жизни помогают адекватной оценке состояния пациента. Исчезает необходимость поиска отсутствующих здесь социально-психологических или связанных с существующим ранее психическим расстройством суицидогенных факторов. С учетом ситуации, при которой может быть произведен только ретроспективный анализ этого состояния, его оценка в данном случае весьма затруднена и требует не просто неформального отношения, но и целенаправленного участия в диагностике различных специалистов, координируемых врачом-суицидологом.

Следует напомнить, что в данной главе рассматриваются суициды лиц, признаваемых психически здоровыми до и после совершения суицида или обнаруживающих те или иные расстройства зрелой личности, не связанные, однако, с другими психическими расстройствами или заболеваниями мозга. Отсутствие психического заболевания (в классическом понимании этого термина) у данной группы лиц в какой-то мере предопределяет и трудности оценки состояний, наблюдающихся у них во время суицида, и саму необходимость поиска критериев этой оценки вне рамок психологически понятных явлений. Однако для адекватной оценки и понимания подобных суицидов выход за пределы психического здоровья нередко может оказаться единственной возможностью объяснения случившейся попытки самоубийства. В первую очередь это связано с необходимостью нахождения детерминирующих факторов при так называемых недостаточно мотивированных суицидах.

Таким образом, цель нахождения в подобных случаях детерминирующего фактора суицида в рамках состояния, возникающего непосредственно перед самоубийством, как раз и определяется возмож-

274 ГЛАВА 6

ностью при таком подходе избежать предположений о наличии процессуального заболевания или умышленного утаивания какой-то информации со стороны суицидента и его близких. Последнее обстоятельство далеко не способствует установлению необходимого психотерапевтического контакта.

Наличие психических нарушений во время суицидального акта у лиц, совершивших попытку самоубийства, которые тем не менее, до и после случившегося могут быть отнесены к психически здоровым, вовсе не исключает принципиальной возможности совершения суицида вне психического расстройства. Это можно констатировать там, где не может быть с достоверностью установлено наличие качественного сдвига в психофизиологическом функционировании во время совершения суицида, а отмечается только количественное усиление форм реагирования, характерных для данной этнокультуральной среды и конкретного человека. Здесь различные формы реагирования на те или иные социально-психологические факторы не связаны с особым состоянием сознания и не носят психотического характера. Однако и в этих случаях вряд ли следует априорно, без проведения специального суицидологического анализа, исключать эти реакции полностью из группы психических и поведенческих расстройств, понимаемых в соответствии с их современной систематикой.

Определенным диагностическим подспорьем здесь может быть, прежде всего, характер динамики психической жизни до, во время и после суицида. Там, где отмечается вполне определенный сдвиг в характере психических актов, можно думать о формировании психопатологических феноменов различной степени завершенности. Следует отметить, что все расстройства психотического уровня, определяемые клинически как состояния аффективно суженного сознания, самими пациентами предъявляются в плане изменения различных функций: «все стало противно», «воспринималось как со стороны», «чувствовала бессилие, ни о чем другом не могла думать» и т. д.

Однако в любом из этих случаев можно отметить наличие на протяжении того или иного времени перед суицидом доминирующей мысли, по существу приобретающей насильственный характер с невозможностью избавления от нее и даже ее логического развития. Так, в приведенном выше примере «непонятной» попытки самоубийства юноши-студента можно отметить, что доминирующей являлась скорее мысль о необходимости избавления от головной боли, а сами по себе непосредственные действия, направленные на прекращение жизни, в момент их совершения имеют мотивировку, не связанную с уходом из жизни («отключиться и отдохнуть»). Сам пациент, его

Суицидальное поведение лиц с пограничной психической патологией 275

близкие и врач вынуждены искать эту мотивировку уже после случившегося.

Найти причинный фактор, как и понять, для чего совершен этот суицид, каков его смысл для самого самоубийцы, в рамках здоровой логики и привычных психологических закономерностей вряд ли окажется возможным. И только с учетом специфической субъективной стороны суицидального поведения в данном случае можно понять и объяснить случившееся. Действия, направленные на прекращение собственной жизни, здесь имеют своеобразный «косвенный умысел», связанный с так называемым «парасуицидальным перерывом» (желание «отключиться от всего»). И только в постсуицидальном периоде пациент, осознавший тяжесть возможных последствий этого «отключения», начинает оценивать все произошедшее с ним в рамках общежитейских представлений. В соответствии с этими представлениями, любые аутоагрессивные действия, могущие привести к смерти, расцениваются как проявления намерения прекращения собственной жизни.

Таким образом, можно с достаточной определенностью говорить о том, что для понимания случившегося необходим прежде всего анализ состояния человека в период времени, непосредственно предшествующий попытке самоубийства. Без правильной оценки психического состояния суицидента непосредственно во время самоубийства невозможными оказываются не только адекватные и оптимальные с точки зрения эффекта организационно-лечебные мероприятия, но и понимание причин (детерминирующих факторов) самого суицида. Но именно при оценке суицидов так называемых психически здоровых, т. е. лиц, не обнаруживающих психических расстройств до и после совершения попытки самоубийства, у врача, контактирующего с подобным больным, возникает психологически понятная установка на поиск или длительно существующего скрытого душевного заболевания, или социально-психологических факторов, обусловивших случившееся и находящихся заведомо вне самого суицидента.

Для подтверждения высказанных выше положений можно привести два примера суицидов, совершенных по мотивам личного характера. Они существенно различаются, прежде всего по состояниям, наблюдавшимся непосредственно во время суицидальной попытки. Естественно, что межличностный конфликт в каждом из этих случаев носит свой, неповторимый, сугубо индивидуальный характер, но в каждом из них решающим социально-психологическим фактором выступает разрыв (действительный или мнимый) со «значимым другим».

276 ГЛАВА 6

В первом случае речь идет о двадцатилетней девушке, студентке медицинского вуза, живущей в общежитии. На протяжении года она встречается со студентом старшего курса, а последние несколько месяцев находится с ним в интимных отношениях. Со слов ее подруг по комнате, «все были уверены, что они обязательно поженятся, так как были идеальной парой». «У нее все получалось: учеба и работа, ее любили подруги и больные во время ее дежурств». Однако за две недели до совершенной ею попытки самоубийства между молодыми людьми произошел разрыв, так как, с ее слов, «он нашел девушку с более выгодными родителями». Определенное охлаждение между ними наступило несколько раньше («он стал по-другому относиться еще недели за две-три до того, как мы расстались»), а две недели назад «все стало ясно и мне, и подругам».

На протяжении этих двух недель каких-либо особенностей в ее поведении не отмечалось. Она училась и работала, контактировала с окружающими, с наиболее близкой подругой обсуждала свои сердечные дела в деталях и тонкостях без каких-либо признаков раздражения и адекватно отвечала на вопросы знакомых о ее разрыве с молодым человеком. С ее слов, она хорошо понимала, что «это не смертельно и ничего чрезвычайного не произошло, хотя, конечно, злость и недовольство своим бывшим другом были, но никому это не показывала и даже специально пошла на дискотеку, хотя вообще ничего не радовало».

Однако в один из дней (после ночного дежурства в клинике и занятий) увидела в окно, что ее бывший возлюбленный идет под руку с соперницей, и неожиданно, на глазах соседок по комнате в общежитии, стала привязывать попавшуюся ей на глаза бельевую веревку к оконной форточке. Так как она ничего не объясняла («и вообще все делала как-то судорожно и молча»), подруги пытались отнять у нее веревку, «а она оказывала сопротивление этому, но все равно ничего не говорила». В дальнейшем «сидела в каком-то отрешенном состоянии до приезда «скорой помощи», а врачу заявила, что не знает, что на нее нашло».

В психиатрической больнице была несколько вяловата, на вопросы отвечала с задержкой, свое поведение, связанное с суицидальными действиями, не объясняла, но один раз равнодушно бросила: «Наверное, хотела умереть». В первый день просила «оставить ее в покое», а затем сама пыталась узнать у врачей, что произошло и почему она пыталась покончить с собой. Уже на следующий день охотно контактировала, поведение было упорядоченным, признаков выраженного снижения настроения не обнаруживала. Вместе с тем была деприми-

Дата добавления: 2014-11-16