ОПУХОЛИ. Заболеваемость - 200-300 на 100 тыс

Значение в патологии

Заболеваемость - 200-300 на 100 тыс. населения.

Смертность - второе место (15-23 %) после сердечно-сосудистых заболе­ваний. В мире в 1985 году, например, было зарегистрировано появление опу­холей у 9 млн. человек (т. е. в среднем 25 тыс. человек в день). По прогнозу ВОЗ к 2015 году ежегодная заболеваемость составит 15 млн., умирать от опу­холей будет 10 млн. человек в год.

Причины увеличения смертности от опухолей:

смертность от сердечно-сосудистых болезней в развитых странах снижается;

продолжительность жизни увеличивается, а вероятность развития опухолей повышается с возрастом;

в мире в последние десятилетия растет зависимость рака от курения, которая привела к значительному увеличению частоты рака легкого и, вероят­но, рака других локализаций;

увеличивается загрязненность среды обитания человека.

Частота в разных странах и географических зонах: рак полости рта - Ин­дия и соседние с ней страны Азии (привычка жевать табак); рак желудка -некоторые страны Восточной Европы (в том числе и России), Южная и Цент­ральная Америка, Китай, Япония (в последние годы заболеваемость и смерт­ность в Японии резко снизилась благодаря широкому распространению фиб-рогастроскопического метода обследования широких слоев населения, в пер­вую очередь групп риска); рак печени - ряд стран Африки, Восточной Азии, Западной части Тихого океана; рак шейки матки - в большей степени в разви­вающихся, чем в развитых странах; рак легких - первое место в структуре злокачественных опухолей в странах Северной Америки и Европы(частота его в течение 20- го века выросла более, чем в 10 раз), довольно редко встре­чается в Африке.

Распространение в природе практически у всех представителей живой природы. «Корончатые галлы» у растений - клеточные образования, способ ные к неограниченному росту, метастазированию в отдаленные части расте­ний, культивированию вне организма хозяина. Дрозофилы - наследственные меланомы. Млекопитающие - опухоли пищеварительного тракта, птицы в це­лом - опухоли мочеполовых органов, куры - лейкозы. Специальные высокора­ковые линии лабораторных животных (особенно мышей), высоко чувствитель­ные к воспроизведению многих экспериментальных опухолей. Крысы - опухо­ли мягких тканей в эксперименте, вызываемые введением под кожу самых раз­личных веществ (например, хлористого натрия) или имплантацией туда плас­тмассы. Породистые собаки - опухоли мягких тканей и молочных желез.

Определение: опухоли - прогрессивный рост атипичной ткани.

Основные свойства опухолей -рост, атипизм, прогрессия.

РОСТ ОПУХОЛЕЙ - увеличение массы опухоли и распространение опухо­левых клеток за пределы опухолевого зачатка.

Отличие от других процессов, сопровождающихся увеличением массы (тка­ни, части органа) - отсутствие явной причинно-следственной связи между ним и какими-либо факторами внешней среды и тенденции к завершению.

Формы опухолевого роста.

Экспансивный или центральный рост - форма роста, при которой опу­холь лишь отодвигает окружающие ткани, не прорастая их. Отодвинутые тка­ни часто уплотняются и приобретают вид капсулы (псевдокапсула). В других случах вокруг них разрастается волокнистая соединительная ткань, образуя истинную капсулу. Благодаря этому такие опухоли обычно хорошо отграниче­ны и легко удаляются во время операции.

Инвазивный (деструктивный, инфильтрирующий) рост характеризуется прорастанием в близлежащие ткани с последующим замещением их опухоле­выми клетками. Инфильтрация идет в разных направлениях, но преимуще­ственно вдоль лимфатических и кровеносных сосудов, по ходу периневраль-ных пространств и других прослоек рыхлой соединительной ткани. Паренхима органа постепенно атрофируется или подвергается лизису под воздействием ферментов опухолевых клеток. Границы таких опухолей определить трудно, отсюда и объективная трудность их радикального удаления.

Экзофитный (греч. ехо - вне; phyton - нечто вырастающее) рост опухоли характеризуется ростом опухоли на поверхность пораженного органа.

Эндофитный (греч. endon - внутри; phyton - нечто вырастающее) рост опухоли сопровождается погружением ее в толщу пораженного органа.

Уницентричный (лат. unus - один) рост представляет собой возникнове­ние опухоли первоначально на одном участке.

Мультицентричный (лат. multus - много) рост представляет собой появ­ление опухоли одновременно во многих участках. Особенно часто мультицен­тричный рост наблюдается в молочной и предстательной железе. Однако муль-тицентричность не всегда означает одновременное появление нескольких опу­холевых зачатков и очагов опухоли. Они могут возникать последовательно в «опухолевом поле», как проявление аппозиционного роста.

Аппозиционный (лат. appositum - прибавлять) рост опухоли происходит путем опухолевой трансформации окружающих тканей за счет прогрессивной неопластической конверсии «опухолевого поля» или за счет горизонтальной передачи выделяющегося из опухолевых клеток фактора злокачественности с передачей его нормальным клеткам.

Фазы роста

Местная, во время которой рост ограничивается местом возникновения.

Генерализация, которая характеризуется выходом опухоли за пределы места возникновения и распространением по организму различными путями, важнейшим из которых является метастэ-змрование.

МЕТАСТАЗИРОВАНИЕ опухолей (греч. meta - следование за чем-либо; лат. stasis - положение) - процесс переноса опухолевых клеток током крови или лимфы в различные органы и ткани с развитием новых очагов роста. Эти вторичные очаги и называют метастазами.

Этапы метастазирования

Отделение опухолевых клеток от основного узла. Оно происходит по
многим причинам, в частности, из-за ослабления сцепления между отдельны­
ми клетками вследствие снижения содержания кальция, накопления сиало-
вых кислот в мембранах, изменений заряда и антигенного состава клеточной
поверхности.

Инвазия. Клеточная инвазия не является чем-то присущим только
опухолевым клеткам. Сходной способностью обладает регенерирующая ткань,
клетки хориапьного эпителия, трансплантаты щитовидной железы. Инвазия
опухолевых клеток обусловлена многими механизмами: утратой клетками кон­
тактного торможения (прекращения роста при контакте с другими клетками),
нарушением выработки веществ, обеспечивающих сцепление клеток друг
с другом (в частности упомянутое снижение содержания кальция в опухо­
ли), изменение рецепторной поверхности клеток и клеточного заряда, вы­
деление опухолевыми клетками ферментов, растворяющих волокнистые струк­
туры и др.

Проникновение опухолевых клеток в кровеносный или лимфатичес­
кий сосуд.

Циркуляция клеток в токе крови или лимфы. Образование микротром­
бов вследствие выделения опухолевыми клетками тромбокиназы. Прикрепле­
ние опухолевых клеток с помощью различных рецепторов клеточной поверх­
ности к стенкам микрососудов.

Выход опухолевых клеток из сосудов.

Приживление клеток на новом месте с образованием метастаза.

Судьба опухолевых клеток

Гибель на любом этапе «естественной смертью» или под влиянием фак­торов специфической и неспецифической резистентное™.

Длительное существование в состоянии «спячки».

Активное деление и «приживление» в новом месте, в заисимости от свойств самих опухолевых клеток, состояния организма и его систем, а также структурно-функциональных особенностей органа, куда они попадают.

Виды метастазов

По направлению движения клеток: ортоградные (греч. orthos - пря­мой) метастазы, т.е. появляющиеся вследствие переноса опухолевых клеток по направлению тока крови или лимфы; ретроградные (греч. retro - назад) метастазы, появляющиеся вследствие переноса опухолевых клеток против тока крови или лимфы.

По расположению метастаза относительно первичной опухоли: регионарные - лимфогенные мметастазы в ближайших (региональных) от пер­вичного очага лимфатических узлах; отдаленные - метастазы опухоли в отда­ленных от нее органах.

it-Виды метастазов опухолей в кости: остеолитический (остеокласти-ческий) - метастаз злокачественной опухоли в кость, приводящий к ее разру­шению; остеопластический (склеротический костный) - метастаз злокаче­ственной опухоли в кость, сопровождающийся разрастанием костной ткани в его области.

По пути метастазирования; лимфогенные (характерны для опухолей эпителиального происхождения) - по лимфатическим путям и метастазы при этом сначала обнаруживаются в ближайших (регионарных) от первичного оча­га лимфатических узлах (например, в лимфатических узлах большой или ма­лой кривизны желудка при раке его), а затем и в отдаленных; гематогенные (характерны для опухолей мезенхимального происхождения) - по кровенос­ным путямв первую очередь в легкие (при локализации в органах, из которых кровь оттекает по венам большого круга) или в печень (при локализации в непарных органах брюшной полости, от которых кровь оттекает по системе воротной вены).

Особые виды метастазов

Вирховский метастаз (признак Вирова) - метастаз рака желудка в лимфа­тические узлы, располагающиеся между верхним краем левой ключицы и на­ружным краем грудино-клйчично-сосцевидной мышцы.

Крукенберговский метастаз или опухоль Крукенберга - метастазы в яичник (Часто в оба) слизистого (Перстневидноклеточного) рака желудка или толстой кишки.

Метастаз Шнитцлера - метастазы рака органов желудочно-кишечного трак­та (чаще желудка) мужчин в клетчатку между мочевым пузырем и прямой киш­кой.

Метастазы в кости опухолей железистых органов (например, молочной железы) и эндокринных желез (например, щитовидной).

Внутримозговое распространение опухоли центральной нервной сис­темы с цереброспинальной жидкостью - как вариант метастазирования.

Органы, в которых метастазы случаются крайне редко - сердце, селезенка, стенки полых органов.

Органы, которые являются излюбленной локализацией метаста­зов - лимфатические узлы, костный мозг, легкие, печень.

СТРОЕНИЕ ОПУХОЛЕЙ

Составные части опухоли - паренхима и строма.

Паренхима опухоли - клетки или ткань, из которых она произошла (в эпи­телиальных опухолях это эпителий, в мышечных опухолях - мышечные клетки, в хрящевых - хрящевые клетки и т. д.).

* Строма опухоли - опухолевые клетки или их комплексы прослойки соеди­нительной ткани (основного межуточного вещества, клеток, волокон) с распо­лагающимися в ней кровеносными и лимфатическими сосудами, соотноше ние и состав которых отличается от такового в нормальных аналогах и широко варьирует в разных опухолях.

Некоторые общие закономерности: правильно сформированная сеть кровеносных сосудов и нервных волокон в опухолях обычно отсутствует. Наиболее постоянно встречающиеся клетки - лимфоциты. Плазматические клетки - в большом количестве при раках кожи, макрофаги сопровождают альтеративные изменения в тканях опухоли, нейтрофильные гранулоциты - в инфицированных опухолях, лаброциты - при некоторых предопухолевых со­стояниях.

Виды опухолей в зависимости от соотношения между паренхимой и стромой

Опухоли, в которых преобладает паренхима, отличаются мягкой консис­тенцией, более быстрым течением, тенденцией к ранней генерализации, рас­тут в виде довольно четко ограниченных узлов различной величины. Злокаче­ственные эпителиальные опухоли подобного строения называются мозговид-ными (медуллярными, мозговиками).

Опухоли, в которых преобладает строма, отличаются плотной консистен­цией, имеют белесоватый волокнистый вид, характеризуются сравнительно медленным течением, тенденцией к поздней генерализации, растут диффуз-но без четких границ с окружающей тканью. Злокачественную эпителиальную опухоль такого рода называют скирром (греч. skirrhos - твердый, плотный) или фиброзным раком.

Опухоли, в которых паренхима и строма выражены примерно одинаково, называют простыми.

В некоторых случаях строма эпителиальной опухоли может приобретать черты типичного злокачественного роста и тогда говорят о карциносаркомах.

РЕЦИДИВИРОВАНИЕ (лат. recidives - возвращающийся), то есть к возоб­новление опухолевого роста после хирургического удаления опухоли или пос­ле химиотерапии, лучевого, гормонального или комбинированного лечения. При этом речь идет о двух вариантах.

Виды рецидивирования: истинное рецидивирование - возникновение опухоли после полного удаления, например, во время хирургической опера­ции, в частности, в «опухолевом поле»; продолженный рост - продолжение роста из оставшейся после оперативного удаления или иного воздействия ча­сти опухоли (на месте операции, в области метастазов, в крови)

Вторичные изменения:

Дистрофия (например, ослизнение, обызвествление) и некроз (в том числе апоптоз) самих опухолевых клеток.

Альтеративные изменения в органе, в котором растет опухоль, приводя­щие, например, к изъязвлению покровов.

Расстройства лимфообращения и содержания тканевой жидкости (лим-фостаз, отек).

Расстройства кровообращения (стаз, тромбоз сосудов, кровоизлияния).

Воспалительные изменения различного характера.

Атрофические и склеротические изменения.

Инфильтрация.опухоли и окружающих тканей мононуклеарами, лейкоци­тами и другими клеточными элементами. Влияние опухолей на организм (связанное непосредственно с ростом опухоли, так и обусловленное вторичными изменениями)

Местное: механическое сдавление тканей; нарушение проходимости

различных каналов (например, закрытие просвета бронха может привести к ателектазу легкого, закрытие просвета кишки - к кишечной непроходимости); кровотечение в связи с повышением проницаемости сосудов или разъедани­ем стенки сосуда; отек тканей головного может вызвать резкое увеличение объема опухоли и резкое повышение внутричерепного давления с нарушени­ем сознания.

ОБЩЕЕ

Нарушение питания, которое особенно характерно для опухолей пищева­рительного тракта Это может быть затруднение поступления пищи в организм (например, при опухоли пищевода или желудка) или нарушение ее усвоения и всасывания в тонкой кишке (при опухолях кишечника, поджелудочной желе­зы), что в свою очередь вызывает диарею, развитие синдрома мальабсорбции (лат. malus - плохой; absorptio - поглощение), вследствие чего может развить­ся анемия, гиповитаминоз и гипопротеинемия;

Нарушение процессов кроветворения, чаще в виде гемолитической ане­мии.

Кахексия, частое проявление общего влияния опухолей на организм, мо­жет быть обусловлена разными причинами - нарушением питания, потерей жидкости, зудом, бессонницей, продукцией некоторыми опухолями гормонопо-добных агентов, усиливающих процессы катаболизма, пипид-мобилизирующих факторов, фактора некроза опухолей (А-кахексина) и др.

Паранеопластические процессы (паранеопластические синдромы) -общее название синдромов, не связанных непосредственно с ростом опухоли, а обусловленных нарушением обмена веществ, иммунитета, эндокринной и других регуляторных систем организма.

Проявления паранеопластических синдромов

Аутоиммунная гемолитическая анемия (при хроническом лимфолейко-зе); дерматит (при ряде злокачественных новообразований); миопатия; гипе-рурикемия; гиперкальциемия; мигрирующий тромбофлебит; афибрино-генемия; остеоартропатия.

АТИПИЗМ

Атипизм, анаплазия (обратное развитие), катаплазия (развитие вниз) -условное обозначение неспецифических морфологических и иных отличий опухолевых клеток от нормальных. При этом, однако, опухолевые клетки не делают ни шаг назад, ни шаг в сторону. Источником развития опухолей явля­ются незрелые, камбиальные клетки, которые теряют способность к нормаль­ной пролиферации, дифференцировке и формообразованию.

Опухоль с точки зрения места среди общепатологчиеских процессов можно представить как патологическую регенерацию, возникающую вследствие нару­шения роста и развития тканей. В отличие от неопухолевых нарушений для опу­холи прежде всего характерна утрата ответа на контролирующие воздействия организма. Она не абсолютна, ибо опухоли отвечают на изменения питания, кровообращения, гормональные влияния, почему, в частности нельзя говорить об их автономности. Но в большинстве своем процесс размножения опухолевых клеток происходит в условиях нарушения подчиненности координирующим и коррелирующим факторам пролиферации, созревания и дифференцировки.

Виды атипизма - биологический (функциональный), химический (биохи­мический), антигенный (иммунный), структурный (тканевый и клеточный).

Биологический (функциональный) атипизм - нарушение подчиненно­сти опухолевых клеток регуляторам жизнедеятельности, изменение чувстви­тельности опухолевых клеток к действию гормонов, ферментов, изменение клеточных мембран (рецепторов), нарушение клеточного взаимодействия, сни­жение продукции кейлонов и усиление продукции антикейлонов (белков, кото­рые являются ингибиторами и стимуляторами пролиферации клеток), появле­ние собственных факторов роста, нарушение контактного торможения, суп­рессия иммунного ответа, снижение числа Т-лимфоцитов или их активности, ослабление клеточного иммунитета.

Химический (биохимический) атипизм - тенденция к снижению актив­ности большинства ферментов, исчезновение ряда ферментов, исчезновение активности фосфорилазы, аминопептидазы, аденозинтрифосфатазы, щелоч­ной фосфатазы. Уменьшение во многих опухолях содержания биотина, тиами­на, рибофлавина, никотиновой и пантотеновой кислоты, увеличение содержа­ния фолиевой кислоты, уменьшение содержания жирных кислот, в первую оче­редь ненасыщенных, увеличение содержания свободного холестерина, уси­ление аэробного и анаэробного гликолиза, сопровождающееся угнетением тка­невого дыхания (т. н. обратный эффект Пастера), использование опухолями в большей степени, чем нормальными аналогами для синтеза белков энергию, выделяющуюся при распаде углеводов, увеличение в большинстве опухолей содержания воды снижение содержания РНК, кальция, магния, меди, цинка, повышение содержания натрия, бария, висмута.

Сохранение различных белков (имеющее диагностическое значение) т. н. промежуточных волокон в опухолях различного происхождения: в опухолях из эпителия - цитокератины; мезенхимального происхождения - виметин; из мы­шечной ткани - десмин; из глии - белки глиальных филаментов; в нейрогенных опухолях - белки нейрофиламентов.

Антигенный (иммунологический) атипизм:

а) утрата части антигенов, в первую очередь видово- и органоспеци-
фичных;

б) появление новых антигенов: эмбриональных или эмбриофеталь-
ных, существующих в пренатальном периоде, но исчезающих в постнаталь-
ном периоде. Например, а-фетопротеин (один из сывороточных антигенов,
которые синтезируются клетками и секретируются в кровь или ткани), являет­
ся маркером гепатоцеллюлярного рака и тератобластомы, что показал Г. И.
Абелев в 1965 году; вирусных (вирус Эпстайна -Барра при лимфоме Беркит-
та, назофарингеальном раке); канцерогенных; антигенов клеточных мемб­
ран - участвующих в дифференцировке и функционировании клеток (гисто-
совместимость, межклеточное взаимодействие, иммунный ответ, контроль
пролиферации клеток-предшественников и т. д.), таких, как CALL (общий анти­
ген лимфатических лейкозов), la- подобный антиген, иммуноглобулины, отно­
сящиеся к С и D-классам, HTLA или тимуслейкемический антиген и др);
антигенов других органов

в) продукция гормонов, обладающих антигенными свойствами: стерои­
дов (продуцируются опухолями яичка, яичника, надпочечников); гликопроте-
идов (вырабатываются в трофобластических опухолях, эмбриональном раке);
тиреоглобулина (при фолликулярном раке щитовидной железы); полипепти­
дов (в апудомах). Формы отношений организма и опухоли:

1. естественная резистентность организма к опухоли (связанная с натуральными киллерами - особой популяцией Т-лимфоцитов, способной вызывать лизис опухолевых клеток без предварительной иммунизации специ­фическим антигеном, что происходит независимо от антител и комплемента). Именно натуральные киллеры элиминируют мутантные клоны, а также клет­ки, инфицированные вирусом. Они обладают цитотоксической активностью также по отношению к эмбриональным и гемопоэтическим клеткам. С общеби­ологической точки зрения противоопухолевая резистентность - частный слу­чай иммунологического надзора;

Доказательства противоопукхолевой резистентности:

избирательное метастазирование; „,

несоответствие между частотой раковых эмболов и возникновением метастазов;

появление отсроченных метастазов после радикального удаления опу­холи;

лучшая трансплантация опухолей (разная приживаемость у разных животных), в том числе гетеро- и аллотрансплантация;

наличие в опухоли специфических антигенов, отсутствующих в нормаль­ной ткани;

реакция отторжения трансплантата, как признак рассасывания транс­плантируемых опухолей.

2. приобретенная резистентность (реакции иммунитета);

3. иммунодепрессивное действие опухоли на организм.

Реакции противоопухолевого иммунитета, как и нормального, являют­ся гуморальными и клеточными. При этом они более выражены у лимфо­цитов, чем у антител. Антитела оказывают слабое тормозящее действие, но могут и стимулировать рост опухолей, так как обычно только связыва­ют антигенные детерминанты, оказывая тем самым организму «медвежью услугу» и защищая опухолевые клетки от цитотоксического действия им­мунных лимфоцитов.

Показано, что блокирующие факторы, циркулирующие в крови у опухоле-носителей, являются комплексами антиген-антитело. Кроме того, опухолевые антигены могут блокировать рецепторы иммунных лимфоцитов.

В основе опухолевой прогрессии в значительной мере лежит неэффектив­ность иммунного ответа вследствие выше сказанного, а также активации суп-рессоров.

В опухолях закономерно наблюдается лимфоидно-плазмоцитарная инфиль­трация, в частности, на границе нормальной и опухолевой ткани, а также и в самой опухоли. Она имеет неоднозначное значение, отражая иммунную реак­цию, в том числе и ответ на неопухолевые антигены. Не однозначно и прогно­стическое значение лимфоидно-клеточной инфильтрации. Особое значение имеет внутриэпителиальная лимофоидная инфильтрация, которая меняется по ходу эволюции предопухолевых состояний и в ходе опухолевой прогрессии. Во многих случаях определение количества лимфоцитов (лимфоцитарного индекса) внутри эпителиальных комплексов имеет дифференциально-диагно­стическое значение.

Иммунодепрессивное (иммуносупрессивное) влияние опухоли на организм на этапах опухолевой прогрессии выражается в снижении бласттрансформа-ции лимфоцитов, снижении содержания в крови Т-лимфоцитов, причем их число может и не снижаться, но угнетается способность образовывать Е-РОК (эрит-роцит-розеткообразующие клетки).

Значение иммунитета в развитии опухолей хорошо иллюстрируют и на­блюдения над людьми, которым трансплантированы органы. Так, у больных с трансплантированными почками риск лимфом в 19 раз выше, чем в целом в популяции, а ретикулосарком - выше в 150 -170 и более раз. Половина лим­фом при этом встречается в головном мозгу и развиваются они очень быстро (уже в течение года). Опухоли других локализаций (саркомы мягких тканей, аденокарциномы легких, опухоли печени, желчных путей, мочевого пузыря, рак щитовидной железы) встречаются в 2 раза чаще (латентный период до 2 лет). Резко повышается предрасположенность к развитию опухолей (в первую оче­редь к развитию лимфом центральной нервной системы и геморрагической саркомы Капоши) у ВИЧ-инфицированных и при иммунодефицитах другого происхождения

Морфология иммунных реакций на опухоль.

Реакция центральных (тимус) и периферических (селезенка, лимфатичес­кие узлы, лимфоидная ткань) двояка: иммунный ответ и ответ на различные антигены в различных органах в результате деструктивных и воспалитель­ных процессов, сопровождающих опухолевый рост, а также как побочное дей­ствие химио- и радиотерапии.

Перспективы использования в диагностике состоят в обнаружении опре­деленных антигенов, содержащих гистогенетические маркеры данной опухо­ли, определение тканевоспецифических антигенов и др. Уже в настоящее вре­мя дифференциальная диагностика различных опухолей лимфоидной ткани невозможна без использования имммуногистохимических методов.

Структурный атипизм (нарушение органо-, гисто- и цитотипической дифференцировки);

а) тканевый атипизм - нарушение формообразования.

Проявления тканевого атипизма: нарушение спрособности образовы­вать типичные для соответствующей ткани правильные, гармоничные струк­туры (эпителиальные пласты, железистые ячейки, костные балки и т. п.); из­менение соотношения между паренхимой и стромой; нарушение соотно­шения между различными компонентами паренхимы и стромы (волокнами и клетками, клетками и межуточным веществом); нарушение количества кле­ток различной степени зрелости; нарушение взаиморасположения различ­ных элементов и т. д.

б) клеточный атипизм - нарушение цитотипической дифференцировки.

Проявления клеточного атипизма: полиморфизм (варьирование фор­мы, величины, окраски клеток, формы, величины, окраски, количества ядер, ядрышек); увеличение индекса N/P (т. е. отношения объема размеров ядра к объему цитоплазмы, достигающего в опухолях величины 1:1 вместо 1:4 или 1:6 в нормальных клетках); гиперхроматоз ядер (греч. hyper - сверх; chroma, chromos - окраска), т. е. усиленное окрашивание их основными красителями; склонность к гетерохроматизму (греч. heteros - другой; chroma - цвет) - уве­личению удельного веса в них гетерохроматина (гетерохроматин - интенсивно окрашиваемая, неактивная часть ядра, эухроматин - светлая, активно функци­онирующая, содержащая активные гены, часть ядра); нарушение числа и вида хромосом, иногда особые изменения (так называемая филадельфийская хро­мосома (РгГ-хромосома) при хроническом миелолейкозе (у 70-90%), являюща­яся приобретенным признаком в виде транслокации длинного плеча 22 хромо- сомы на длинное плечо 9 хромосомы; чикагская хромосома - наследуемые изменения хромосом прири хроническом лимфолейкозе); нарушение митоти-ческого режима (увеличение числа митозов, регистрируемое путем опреде­ления митотического индекса - МИ, появление патологических митозов, нару­шение цикличности и зависимости процессов клеточного деления от биологи­ческих ритмов, например, в эпидермизированной псевдоэрозии шейки матки - незначительное увеличение МИ, небольшое преобладание метафаз, незна­чительное количество патологических митозов, при псевдоэрозии сдисплази-ей количество патологических митозов достигает 30%, при раке шейки матки -количество их может превышать 70-88%); многочисленные ультраструктур­ные особенности опухолевых клеток (огрубение хроматина, укрупнение и уве­личение количества ядрышек, утолщение мембран, увеличение количества свободных рибосом и т. д.).

Мономорфизм - резко выраженный атипизм, при котором клетки (в изна­чально неоднородной клеточной популяции) становятся похожими друг на дру­га, часто - на самые незрелые (стволовые) клетки.

Типы опухолей (в зависимости от степени выраженности атипизма):
- опухоли с хорошо выраженными органотипическими признака­
ми (пневмоциты II типа при раке легкого, энтероциты при раке кишки и др.) и
гистотипическими признаками (сохраненение базальной мембраны, микровор­
синок, слизистых или белковые гранул при раке); (1

- опухоли с плохо выраженными органотипическими, гисто- и цитотипическими признаками.

ПРОГРЕССИЯ

Прогрессия (L. Foulds) - это асинхронное и необратимое? усиление свойств опухолевых клеток, т. е. усиление злокачественности опухоли. Свойства прогресии

Прогрессия происходит независимо в разных очагах множествен­
ных опухолей, разных метастатических очагах, разных участках одной опухо­
ли (это выражается в том числе и в неоднородности строения опухоли). При
этом вторичные очаги являются более злокачественными, чем первичные. Все
это затрудняет диагностику опухолей.

Прогрессия является независимой для различных признаков опу­
холи: гистологической и цитологической структуры, скорости и характера рос­
та, склонности к метастазированию, чувствительности к гормонам, химиотера­
пии, лучевой терапии и т. д. Отдельные признаки могут состоять из нескольких
простых.

Прогрессия не зависит от роста опухоли. Прогрессия без явного ро­
ста может быть причиной отдаленных рецидивов и метастазов после печения.
Пролиферация не является синонимом прогрессии. Химио-, гормоно- или ра­
диотерапия, подавляя или замедляя рост, могут способствовать превращению
химио-, гормоно- или радиочувствительной опухоли в резистентную к лече­
нию.

Прогрессия может быть постепенной или прерывистой.

Прогрессия следует одним из альтернативных путей развития. Опу­
холи одного и того же вида не достигают конечного состояния одним и тем же
путем. Они могут развиваться как бы сразу (прямой путь) или проходя через
ряд промежуточных стадий (непрямой путь).

6. Прогрессия не всегда достигает конечной стадии на протяжении жизни организма. Беспрерывная прогрессия, ведущая к смерти, не всегда яв­ляется обязательной. Многие стадии подвержены дальнейшей прогрессии, другие остаются без изменений, третьи - претерпевают лишь количественные изменения.

Предлагается и 7-е свойство прогрессии - неравнозначность ее свойств (В. С. Шапот, 1971). При этом настаивают, что нерегулируемость роста являет­ся общим свойством для всех доброкачественных и злокачественных опухо­лей. Другие (вторичные свойства) возникают в ходе прогрессии и присущи малигнизированным опухолям.

Из них обязательны: инвазивный рост; общее действие на организм.

Не обязательны: атипизм; метастазирование; хромосомные аномалии.

Поскольку различные свойства опухолей прогрессируют независимо друг от друга, опухоль хаотична, непредсказуема, но всегда развивается в худшую сторону!

Впрочем, по Фулдсу могут быть любые варианты. Например:

8 так называемом ювенильном невусе обычны явления клеточного ати­пизма,но клинически он ведет себя совершенно доброкачественно. Кератоа-кантома - опухоль, развивающаяся из эпидермиса и волосяных фолликулов, морфологически сходна с плоскоклеточным раком, но часто полностью рег­рессирует.

Папиллома мочевого пузыря может не иметь признаков клеточного ати­пизма, но обладает очень выраженной тенденцией к малигнизации.

Так называемый «маленький рак «щитовидной железы может быть слу­чайной находкой при гистологическом исследовании по другому поводу или обнаружить себя клинический метастазированием.

Существует понятие о латентном раке предстательной железы, ко­торый может случайно обнаруживаться при гистологическом исследовании у пожилых людей. Он обладает клеточным атипизмом, инвазивным ростом, но клинически долго не проявляется.

Почему при воздействии на ткань одного канцерогена в ней возникают опу­холи разного гистологического строения с разной потенцией к озлокачествле-нию и различными биологическими свойствами?

Источники развития опухолей: стволовые клетки, из которых возникают самые разные варианты опухолевого роста; более дифференцированные клетки, из которых возникают определенные варианты опухолей.

Отклонения от типичного течения опухолей с местно деструирующим рос­том: базально-клеточный рак иногда может метастазировать, кератоакантома - малигнизироваться.

Возможность регрессии (реверсии), т. е. об обратного развитии опухо­лей по данным мировой литературы составляет 1 случай на 100000. При этом Наиболее наблюдается регрессия, приходится на 4 видовопухолей: нейро-бластомы, светлоклеточного рака почки, хориокарциномы и меланомы (W. Boyd, 1966 г). При этом нейробластома может дозревать (как и тератома) и превращаться в доброкачественную опухоль, а при гипернефроидном раке и хориокарциноме (описано несколько десятков случаев) могут исчезать мета­стазы после удаления первичного очага. При меланоме может исчезать пер­вичный очаг после появления метастазов. Описаны случаи регрессии лейоми-осаркомы матки, плоскоклеточного рака, гепатобластомы, лейкоза, излечение лимфомы Беркитта после однократного введения небольшой дозы цитостати

ка, недостаточной для достижения подобного эффекта. Хотя рак легких является одной из самых прогностически неблагоприятных опухолей, опи­сан случай (R. A. Smith, 1971 г.), когда после неполной резекции рака легкого, прораставшего в левое предсердие, наступило полное выздоров­ление больного.

Дата добавления: 2014-11-16