Документування стану обстеженого хворого

Основним обліковим медичним документом є «Карта стаціонарного хворого», що заповнюється на кожного пацієнта.

Медична карта містить у собі всі необхідні дані, що характеризують стан хворого протягом усього періоду лікування в стаціонарі, організацію його лікування, дані об'єктивних обстежень і лікарських призначень. Представлені в медичній карті дані дають можливість контролювати якість організації лікувального процесу.

У приймальному відділенні лікарні заповнюються паспортна частина карти стаціонарного хворого, діагноз лікувальної установи, яка направила хворого на лікування, і діагноз приймального відділення. Крім цього, при госпіталізації хворого за невідкладними показаннями на титульному аркуші вказується час від початку захворювання до госпіталізації хворого в стаціонар.

Лікарем приймального відділення заповнюється спеціальний аркуш, у якому приводяться скарги, дані анамнезу хвороби й життя пацієнта, відображається його об'єктивний стан.

У відділенні лікарем записами в карті фіксується динаміка перебігу хвороби, призначаються, проводяться й аналізуються дані лабораторних й інструментальних методів дослідження. Уточнений клінічний діагноз формулюється протягом перших трьох днів перебування в стаціонарі.

Якщо хворому проводиться хірургічне втручання, то його необхідність обґрунтовується в оформлюваному передопераційному епікризі, результатом якого є обґрунтування показань до операції (абсолютні, відносні) і планований обсяг операції. Дані про проведену операцію (протокол операції) фіксуються в карті стаціонарного хворого й операційному журналі.

Протягом усього періоду лікування в стаціонарі лікар щодня оформляє щоденники спостереження за пацієнтом, у яких відображає динаміку й результат лікування, заповнює аркуш лікарських призначень.

При виписці хворого зі стаціонару лікар оформляє всі необхідні дані на титульному аркуші карти й формує виписний епікриз, у якому коротко резюмує дані про стан пацієнта при госпіталізації й виписці, наводить дані обстежень, обґрунтовує клінічний діагноз, перераховує проведені лікувальні заходи й лікарські препарати, рекомендації наступного спостереження й лікування.

Контрольні питання до розділу 5

5.1. Послідовність і методологія обстеження хірургічного хворого

1.Яка мета обстеження хірургічного хворого?

2.Від чого залежать характер і виразність скарг хворого?

3.Що необхідно уточнити, аналізуючи больовий синдром?

4.Які Ви знаєте особливості больового синдрому залежно від локалізації:

а)головний біль

б)біль у грудній клітці

в)біль у животі

г)біль в області серця

д)біль у хребті, кінцівках

5.Чим обумовлений механізм виникнення блювоти?

6.Які фактори необхідно враховувати при наявності у хворого нудоти й блювоти?

7.Чим обумовлена поява гикавки?

8. Дайте визначення дисфагии і її характеристики.

9. Дайте визначення регургитации.

10.Які порушення стільця можуть спостерігатися в хірургічних хворих?

11.Які порушення сечовипускання можуть спостерігатися в хірургічних хворих?

12.Які моменти варто з'ясовувати при наявності у хворого скарги на загальну слабість?

13. Які моменти варто з'ясовувати при наявності у хворого скарги на запаморочення?

14.Які дані варто з'ясовувати при уточненні історії захворювання?

15.Які відомості варто з'ясовувати у хворого при уточненні історії життя?

16.На підставі яких даних оцінюється загальний стан хворого?

17.Яке значення має температура тіла хворого і її оцінка?

5.2. Методика фізикального обстеження хворого

1.Які зміни шкіри й видимих слизуватих оболонок можуть спостерігатися в хірургічних хворих?

2.У якому порядку необхідно проводити обстеження лімфатичних вузлів і методика обстеження?

3.Методика обстеження м'язової системи.

4. Методика обстеження кістково-суглобового апарата.

5. Методика обстеження голови.

6. Методика обстеження шиї.

7. Методика обстеження грудної клітки.

8.Які типи подиху Ви знаєте?

9. Що дозволяє виявити порівняльна перкусія легенів й її методика?

10. Що дозволяє виявити топографічна перкусія легенів й її методика?

11.Які зміни можна виявити при аускультації легенів при хірургічній патології?

12. Методика обстеження серцево-судинної системи.

13.Яких вимог варто дотримуватися при проведенні обстеження живота?

14.Які зміни можна виявити при огляді живота?

15.Які види пальпації живота Ви знаєте й методика їхнього виконання?

16.Які зміни можна виявити при перкусії живота?

17.Які зміни можна виявити при аускультації живота?

18.Які зміни можна виявити при огляді перианальній області?

19.Методика пальцевого дослідження прямої кишки.

20. Які зміни можна виявити при пальцевому дослідженні прямої кишки?

21.Методика дослідження сечовивідної системи.

22.На що варто звертати увагу при огляді пахово-мошонкової області?

23.Які данні можна одержати при пальпації мошонки і її вмісту?

24.Які види порушення свідомості Ви знаєте й чим вони проявляються?

25.Який порядок дослідження місцевого статусу?

5.3. Додаткові методи обстеження хворого

1.Які нормальні показники загальноклінічного аналізу крові?

2.Які зміни морфологічного складу крові можуть спостерігатися при хірургічних захворюваннях?

3.Які нормальні показники загальклінічного дослідження сечі?

4. Дайте визначення фіброгастродуоденоскопії (ФГДС).

5.Показання до проведення ФГДС у плановому й екстреному порядку.

6. Дайте визначення колоноскопії й показання до її застосування.

7.У чому полягає підготовка хворого до колоноскопії?

8. Дайте визначення ректороманоскопии й показання до її застосування?

9.Підготовка хворого до ректороманоскопії й методика її виконання.

10. Дайте визначення ретроградної холангіопанкреатографії (РХПГ).

11.Показання й методика проведення РХПГ.

12.Показання до застосування ультразвукового дослідження при хірургічній патології.

13.Які дані можна одержати при проведенні ультразвукового дослідження черевної порожнини і її органів?

14.Показання до виконання оглядової рентгенографії черевної порожнини й оцінка отриманих даних.

15.Показання до рентгенконтрастного дослідження стравоходу, шлунка й 12-палої кишки.

16.Методика проведення рентгенконтрастного дослідження стравоходу, шлунка й 12-палої кишки й діагностичні можливості методу.

17.Що дозволяє виявити рентгенпассаж по шлунково-кишковому тракту й показання до його застосування?

18. Дайте визначення іригоскопії, іригографії й показання до її застосування.

19.У чому полягає підготовка хворого до іригоскопії, іригографії?

20. Дайте визначення комп'ютерної томографії (КТ) і показання до її застосування?

21.Які дані можна одержати при проведенні КТ черевної порожнини?

22.Дайте визначення магнітнорезонансної томографії (МРТ) і показання до її застосування.

23.Дайте визначення радіоізотопної діагностики й на чому вона базується.

24.Для яких цілей може бути використана радіоізотопна діагностика?

25.Які Ви знаете принципи використання радіоізотопної діагностики і їхні діагностичні можливості?

Додатки:

ОСНОВНІ ПОКАЗНИКИ ЛАБОРАТОРНИХ МЕТОДІВ ДОСЛІДЖЕННЯ

Показники Одиниці вимірювання Нормальні величини

КРОВ

Клінічні дослідження

Гемоглобін

Чол. Г/л 130-160

Жін. Г/л 120-140

Еритроцити кліток в 1 літрі

Чол. 4-5,6/10¹²

Жін. 3. 7-4.7/10¹²

Гематокрит

Чол. % 40-54

Жін. % 37-42

Лейкоцити кліток в 1 літрі 4-9/10⁹

Тромбоцити кліток в 1 літрі 250-300/10⁹

Ретикулоцити % 0.5-1,2

Обсягциркулюючоїкрові мл/кг 60.5-84.7

Обсягциркулюючоїплазми мл/кг 37-48

Обсяг циркулюючих

еритроцитів мл/кг 24-34

Часзгортаннякрові хвилин за ЛІ, Уайтом 5-10

Часкровотечі за Дьюком хвилин 1-4

Біохімічні дослідження

Загальнийбілок Г/л 60-80

Альбуміни Г/л 40-50

Глобуліни від загального білка %

Альфа -1 % 2,5-5,6

Альфа -2 % 6.9 -1.5

Бета % 7,3-12,5

І'ама % 12,8-19

Альбумін / глобуліновий

коефіцієнт 1.2 –1,5

Імуноглобулін А Г/л 1,1-4.5

Імуноглобулін М Г/л 0.6-2.5

Імуноглобулін G Г/л 8,4 - 14.5

Залишковийазот ммоль/л 14-28

Білірубін мкмоль/л 8.5-20.5

Глюкоза ммоль/л 4.4-5.6

Холестерин ммоль/л 3.0-6.2

Залізосироватки мкмоль/л 8,0-31.3

Калій у плазмі ммоль/л 3.8-5.3

Натрій у плазмі ммоль/л 130.5-156.6

Кальцій ммоль/л 2.25-2.75

Альфа-амілаза мг(с*л) 3.3-8.9

Аланінамінотрансфераза ммоль/(г*л) 0.1-0.68

Аспартатамінотрангсфераза ммоль/(г*л) 0.1-0.45

Лактатдегідрогеназа ммоль/(г*л) 0.8-4.0

Фосфатазакисла ммоль/(г*л) 0,025-0.15

(за методом Боданські)

Фосфатазалужна ммоль/(г*л) 0,5-1,3

(за методом Боданські)

Холінестераза ммоль/(г*л) 160-340

Протромбіновий час секунд 12-20

Протромбіновийіндекс % 75-100

Фібрінолітична активність

плазми годин. 3-4

Толерантність до гепарину

оксалатноїплазми хвилин 7-13

Активнийчас згорту вання секунд 95-100

СЕЧА

Клінічні дослідження

Добовакількістьсечі мол 1000-2000

Колірсечі Солом'яно-жовтий

Реакціясечі p 5.0-7.0

Питома вага 1.010-1.025

Глюкоза % до 0.02

Білок відсутній

Амілаза сечі одиниць 16-64

(за Вольгемутом)

Еритроцити осадку сечі мкл одиничні

Лейкоцитиосадку сечі мкл 0-6

Епітеліальніклітки в полі зору 0-3

Циліндри

Бактеріурія до 50 000 в 1мол

Біохімічні дослідження

Креатинін

Чол. ммоль/24м 4,4-17.6

Жін. ммоль/24м 4,4 - 14,8

Кальцій ммоль/24 м 2.5-7,5

Сечовакислота ммоль/24 м 1,6-3,6

Кількісні методи дослідження

Каковського - Еддісона

(в изначення числа формених елементів у добовій

кількості сечі)

Еритроцити На добу до 1·10⁶

Лейкоцити На добу до 2 ·10⁶

Циліндри На добу до 2 ·10⁴

Дата добавления: 2014-11-18