Ситуационные задачи. У больного 36 лет утром появились ноющие боли в правой подвздошной области, усилившиеся и ставшие очень интенсивными к вечеру

У больного 36 лет утром появились ноющие боли в правой подвздошной области, усилившиеся и ставшие очень интенсивными к вечеру. Появились частые позывы на мочеиспускание, поднялась температура до 37,6°С, была однократная рвота. Раньше подобных болей больной не отмечал. Язык обложен белым налетом, суховат. Живот в правой подвздошной области напряжен, резко болезнен. Симптом Щеткина-Блюмберга справа резко положителен. Положительны симптомы Ровзинга, Снтковского. Симптом Пастернацкого отрицателен. В моче изменений нет. Лейкоцитов в крови 16,0-10³ в 1 мкл.

Ваш предположительный диагноз?

Какие исследования в данном случае необходимы для дифференциальной диагностики?

У больной 30 лет внезапно появились сильные боли в правой подвздошной области, слабость, головокружение, кратковременная потеря сознания. Больная бледна. Пульс 120 в минуту. Температура нормальная. Язык чист, влажен. Живот принимает участие в дыхании, мягкий. В правой подвздошной области определяется болезненность. Симптом Щеткина—Блюмберга слабо положительный. Лейкоцитов в крови 9,6-10³ в 1 мкл.

О каком заболевании можно думать?

Что следует уточнить из анамнеза?

Какие дополнительные исследования помогут подтвердить предполагаемый диагноз?

Девушка 18 лет поступила в приемное отделение с жалобами на боли в правой подвздошной области. Боли начались внезапно 2ч назад, распространились по всему животу, иррадиировали в крестец и задний проход. Затем они локализовались в правой подвздошной области. Больная отмечала головокружение, слабость, тошноту. Последняя менструация закончилась у нее 12 дней назад (была в срок).

При осмотре отмечена бледность кожных покровов, Температура нормальная. Пульс 100 в минуту. Язык чист, влажный. Живот мягкий, в правой подвздошной области небольшое напряжение мышц. Анализ мочи без отклонений от нормы. Лейкоцитов в крови 10,0-10³ в 1 мкл, эритроцитов— 3,1-10⁶ в 1 мкл. Гемоглобин 100 г/л.

Ваш диагноз и тактика лечения?

У больной 32 лет во время операции, предпринятой по поводу острого аппендицита, никаких макроскопических изменений в отростке не найдено. При ревизии брюшной полости обнаружено большое количество увеличенных от 0,5 до 3 см лимфатических узлов в брыжейке тонкого кишечника.

Какое заболевание у больной?

Существуют ли дифференциально-диагностические признаки этого заболевания?

Как следует поступить во время операции?

У больного 56 лет, в течение 5 лет страдающего приступообразными болями в правом подреберье, очередной приступ болей сопровождался рвотой, повышением температуры до 38,5°С, напряжением мышц в правом подреберье, небольшой иктеричностью склер. Положительный симптом Щеткина—Блюмберга в правом подреберье. Проводимые консервативные мероприятия не дают в течение, 1 сут. каких-либо положительных результатов. Лейкоцитоз крови колеблется от 15,0-10³ до 18,0-10³ в 1 мкл.

Ваш диагноз и тактика лечения?

Дополнительные методы исследования в первые сутки с момента госпитализации?

Больная 60 лет, тучная женщина, страдает хроническим калькулезным холециститом, тяжелым инсулиннезависимым диабетом и кардиосклерозом с недостаточностью кровообращения IIА степени. Приступы холецистита у больной бывают 3—4 раза в год, протекают тяжело. Однако, учитывая ряд серьезных противопоказаний, хирурги отказывали больной в оперативном вмешательстве. Неделю назад у больной начался очередной сильный болевой приступ, но в отличие от предыдущих, он сопровождался желтухой. Иктеричность появилась через сутки после начала приступа, а к моменту поступления в больницу желтуха была сильно выражена, билирубин крови составлял 119 мкмоль/л преимущственно за счет прямой фракции.

Что произошло с больной?

Какова должна быть тактика диагностики и лечения?

Больному во время операции по поводу острого калькулезного холецистита после холецистэктомии через культю пузырного протока произведена холангиография. На рентгенограмме определяются расширенные печеночные протоки и общий желчный проток. В начале общего желчного протока виден как бы обрыв контрастного вещества полусферической формы, дальше общий желчный проток не контрастируется и в двенадцатиперстную кишку контрастное вещество не поступает.

Как вы расцениваете данные холангиограммы?

Каковы ваши дальнейшие действия?

Как вы закончите операцию?

Больного 24 лет в течение года беспокоят ноющие боли в эпигастральной области и наличие нечетко пальпируемого, сферической формы образования в глубине эпигастральной области размером 15 х 20 см. Образование слегка пульсирует, шума над ним не выслушивается. Окружность живота постепенно увеличивается. В анамнезе больного была тяжелая тупая травма живота, однако, дело обошлось без оперативного вмешательства. Общее состояние больного особенно не страдает. Диспепсических расстройств, нарушений стула и мочеиспускания нет. Диастаза мочи 256 ед. В общем, клиническом анализе крови и биохимических исследованиях крови патологии не обнаружено. Дуоденальное зондирование без особенностей. При рентгенологическом исследовании желудочно-кишечного тракта определяется смещение желудка кпереди за счет образования, располагающегося позади него.

Между какими заболеваниями и с помощью, каких методов следует проводить дифференциальный диагноз?

Лечебная тактика.

В приемное отделение поступила больная 52 лет. Накануне обильно поужинала. Утром ощутила резчайшие, боли в эпигастральной области, опоясывающего характера. Появилось затрудненное дыхание, многократная рвота, не дающая облегчения, слабость, обильное потоотделение. Температура 37°С. Расстройства мочеиспускания нет. Задержка стула, газы не отходят. Раньше ничем не болела. Доставлена через 2 ч от начала заболевания. При осмотре состояние тяжелое, больная бледная выражен акроцианоз, кожа покрыта холодным потом. Пульс 140 в минуту. Артериальное давление 100/60 мм. рт. ст. Язык сухой, покрыт белым налетом. Живот принимает участие в акте дыхания. Перистальтика вялая. Печеночная тупость сохранена. Свободная жидкость брюшной полости не определяется. Живот мягкий при пальпации. Симптомов раздражения брюшины нет. Резкая болезненность в эпигастральной области. Симптомы Воскресенского и Мейо—Робсона положительные.

Лейкоцитов в крови 12,0-10³ в 1 мкл. Диастаза мочи 1024 ед.

Ваш диагноз и тактика лечения?

Больной 56 лет поступил в клинику с жалобами на нестерпимый зуд кожи, ноющие боли в правом подреберье и эпигастральной области, слабость, упадок сил, отсутствие аппетита, наличие желтухи, которая появилась 1^1/2 мес. назад и интенсивно нарастает. Приступов сильных болей никогда не отмечал. При осмотре: склеры и кожа больного оливкового цвета, тургор кожи резко понижен; на ней множество расчесов. Живот мягкий. Печень увеличена. В правом подреберье пальпируется слегка болезненное образование тугоэластической консистенции, овоидной формы. Стул ахоличен. Уробилин в моче отсутствует. При рентгенологическом исследовании желудочно-кишечного тракта подкова двенадцатиперстной кишки несколько развернута.

Какой диагноз вы поставите?

Чем можно помочь больному?

У больного, имеющего длительный «желудочный» анамнез, внезапно возникли сильнейшие боли в животе. Он вынужден был осторожно лечь, и лежал неподвижно; при малейшем движении боли усиливались. Была однократная рвота. Через полчаса боли почти полностью прошли. Больной самостоятельно ушел домой. На следующий день пришел к врачу, так как у него оставались небольшие боли в правом подреберье и температура повысилась до 37,5^оС. При осмотре живот мягкий, безболезненный, за исключением правого подреберья, где имелась умеренная болезненность, защитное напряжение мышц и cлабо выраженный симптом Щеткина—Блюмберга. Френикус-симптом отрицательный, симптом Грекова-Ортнера положительный. Печеночная тупость сохранена. Пульс 80 в минуту. Язык влажный. При рентгеноскопии органов брюшной и грудной полости патологии не обнаружено. Лейкоцитов в крови 8,6х10³ в 1 мкл.

Каковы ваш диагноз и действия?

Больной 50 лет поступил в стационар по поводу внезапно возникшей у него обильной кровавой рвоты. Никаких указании на заболевание желудка в анамнезе установить не удалось. Считал себя здоровым. Перенес вирусный гепатит 3 года назад. Общее состояние удовлетворительное. У брата больного туберкулез легких.

С какими заболеваниями вам придется проводить дифференциальный диагноз? Каковы будут ваши действия при поступлении такого больного? Какие дополнительные методы исследования можно применить на высоте кровотечения для уточнения диагноза?

Больной 38 лет поступил в отделение третий раз за 2 года по поводу желудочного кровотечения язвенной этиологии. Кровопотеря II степени. Применением комплекса консервативных кровотечение быстро остановлено и в течение недели состояние больного стало лучше.

Дальнейшее обследование больного.

Какова ваша тактика в лечении этого больного?

Больной 45 лет поступил в стационар с диагнозом желудочного кровотечения неясной этнологии. До момента возникновения кровотечения никаких жалоб не предъявлял. Заболевание началось после многократной рвоты, вызванной неумеренным приемом алкоголя. Во время одного из приступов рвоты в рвотных массах появилась кровь, а затеям каждая рвота сопровождалась извержением жидкости цвета кофейной гущи с примесью алой крови.

В больнице кровотечение продолжалось, несмотря на энергичные попытки остановить его консервативными мероприятиями.

Во время лапаротомии обнаружено, что желудок и верхние отделы кишечника наполнены кровью, другой патологии не обнаружено. После гастротомии в кардиальном отделе желудка были обнаружены трещины слизистой и подслизистой оболочек желудка размером 16х5 мм, из которых струйкой поступала алая кровь.

Что произошло с больным?

Какие методы диагностики и лечения следовало применить перед операцией?

Как следует поступить хирургу во время операции?

У больной 58 лет диагностирована опухоль печени. Поражение выявляется как будто бы только в левой ее доле. Общее состояние больной вполне удовлетворительное и позволяет предложить ей радикальную операцию.

Прежде чем решить вопрос об оперативном лечении, необходимо было выяснить, не является ли эта опухоль метастатической.

Локализация рака в каких органах может привести к метастазированию в печень?

Какие дополнительные исследования необходимо произвести больной для решения этого вопроса?

Больной 44 лет внезапно ощутил острую боль в животе схваткообразного характера, вскоре присоединилась частая рвота. Стула нет, газы не отходят. При осмотре состояние больного средней тяжести, периодически громко кричит, ведет себя беспокойно, часто меняет положение. Температура нормальная, пульс 112 в минуту. Язык влажный. Живот вздут больше в верхней половине, при пальпации мягкий, умеренно болезненный, симптомов раздражения брюшины нет. В брюшной полости определяется свободная жидкость. Выше и слева от пупка определяется овоидиой формы плотноэластическое образование, перистальтические шумы над ним не выслушиваются. При ректальном исследовании патологии не выявлено. Рентгенологически имеются множественные чаши Клойбера, тонкий кишечник вздут.

Ваш диагноз и тактика.печения?

Больной 65 лет поступил на 2-й день заболевания с жалобами на умеренные боли внизу живота схваткообразного характера, иррадиирующие в крестец, вздутие живота, задержку стула и газов. Заболевание началось постепенно. Больной страдает запорами, отмечает, что состояния, напоминающие настоящее, были несколько раз и разрешались дома после очистительной клизмы.

Общее состояние больного удовлетворительное температура нормальная, пульс 72 в минуту, язык обложен, влажный. Живот «перекошенный» — резко вздута правая половина, при пальпации мягкий, безболезненный, справа пальпируется большое образование плотноэластической консистенции, перистальтика над ним не прослушивается. Определяется «шум плеска», при перкуссии—высокий тимпанит. При ректальном исследовании: ампула прямой кишки пуста, сфинктер зияет. При попытке поставить сифонную клизму — жидкость, после введения ее в количестве 300 мл, изливается обратно.

Диагноз?

Какая операция и в какие сроки должна быть произведена?

У больного 44 лет после переохлаждения поднялась температура до 39°С, появились боли в правой половине грудной клетки, усиливающиеся при дыхании, появился кашель. Мокрота почти не выделялась. Температура держалась 8 дней, несмотря на интенсивное противовоспалительное лечение. Затем у больного стала отделяться в большом количестве гнойная мокрота с неприятным запахом в количестве 200 мл в сутки. Температура снизилась до нормы; больной стал чувствовать себя лучше. Общее состояние удовлетворительное. Под правой лопаткой сзади определяется укорочение перкуторного тона, ослабленное дыхание. Другой патологии не выявлено.

Какое заболевание вы заподозрили у больного?

Какие дополнительные методы исследования следует провести для уточнения диагноза?

Больной 52 лет обратился с жалобами на боли в груди, надсадный сухой кашель, одышку. Мокрота отделяется редко и с трудом, скудная. Иногда отмечает прожилки крови в мокроте. Болен 2 мес. За это время нарастают упадок сил и слабость. Температура была повышенной только в первую неделю заболевания. Сейчас нормальная. В легких везикулярное дыхание, несколько жестче справа. При рентгенологическом исследовании определяется интенсивная тень треугольной формы, соответствующая нижней доле правого легкого.

О каком заболевании следует думать? Какой план обследования вы наметите? Что могут показать дополнительные исследования, если ваш диагноз подтвердится?

Больная 42 лет в течение 4 лет страдает тиреотоксическим диффузным зобом III степени. Основной обмен +50%. Больная раздражительна, плаксива. Отмечает потерю в массе (за полгода на 6 кг). Пульс 132 в минуту. Направлена в клинику для операции.

Какая операция показала больной? Какая необходима предоперационная подготовка? Что явится критерием, определяющим готовность больной к операции? Какое следует применить обезболивание?

Больная 24 лет поступила с жалобами на раздражительность, потливость, слабость, сердцебиение. Больна 2 года. Щитовидная железа не увеличена. Основной обмен +30%. При физикальном обследовании больной никакой патологии не выявлено. При рентгенологическом.исследовании в переднем средостении на уровне II ребра справа определяется образование округлой формы размером 5Х5 см с четкими границами. Легочная ткань прозрачна.

Какие дополнительные исследования необходимы для уточнения диагноза? Ваша тактика в лечении больной?

Больной 46 лет в течение ряда лет страдает варикозным расширением вен нижних конечностей. 3 дня назад появилась болезненность по ходу расширенной вены на заднемедиальной поверхности голени. Болезненность постепенно нарастала. Стал испытывать затруднение при передвижении, температура поднялась до 37,8^оС. При осмотре по ходу вены определяется резкая гиперемия. Вена утолщена, местами четкообразно. Пальпируется в виде резко болезненного шнура. Кожа в окружности несколько инфильтрирована, гиперемирована, болезненна. Отека на стопе и голени нет.

Каковы диагноз и тактика лечения?

Больной 71 года в течение 3 последних лет испытывает затруднения при мочеиспускании. Моча выделяется тонкой вялой струёй, часты стали позывы на мочеиспускание. Год назад больной заметил в обеих паховых областях округлой формы выпячивания размером 5х5 см, исчезающие в горизонтальном положении. Образования эти безболезненные, мягкой консистенции.

Семенные канатики расположены кнаружи от выпячиваний. Наружные отверстия пахового канала круглой формы диаметром 1,5 см.

Ваш диагноз и тактика лечения?

Больной 44 лет в течение 4 лет страдал болями в эпигастральной области и появившейся в течение последнего месяца желтухой.

Какие приемы необходимо применить для диагностики в таких случаях?

В чем будет заключаться операция?

У больного наступило прободение длительно существующей язвы желудка. Доставлен в клинику через 2 ч после перфорации. Из анамнеза выяснено, что больной в последние месяцы сильно похудел. При ревизии обнаружена значительная инфильтрация краев язвы, местами края хрящевой плотности.

Дифференциальная диагностика?

Какую следует предпринять операцию?

Больной 42 лет страдает язвенной болезнью желудка в течение 10 лет. После лечения в стационаре наступали ремиссии, длящиеся 1 – 2 - 3 года. Три месяца назад у больного появились боли в поясничной области, иногда носящие опоясывающий характер. В остальном течение заболевания не изменилось. При рентгенологическом исследовании определяется глубокая ниша, располагающаяся на задней стенке ближе к малой кривизне антрального отдела желудка.

Почему изменился характер болей?

Как рекомендуется лечить больного?

У больного 30 лет, считающего себя совершенно здоровым, при профилактическом осмотре в верхней доле правого легкого была обнаружена округлой формы гомогенная тень с четкими границами диаметром 6 см.

Какое заболевание можно предположить? Какие вы проведете исследования в целях дифференциального диагноза?

Дата добавления: 2014-11-18