Общие методологические принципы диагностики

Принципы и методы диагностики недоразвития речи

Понятие «диагноз» встрогом, первоначальном смысле слова связано с ме­дициной и считается сферой компетенции врача. В медицине диагнозом при­нято называть квалификацию болезни или болезненного состояния в соответ­ствии с общепринятой классификацией болезней, с указанием ее этиологии и патогенеза, синдромологической характеристики и характера течения (Эн­циклопедический словарь медицинских терминов, 1982, Ковалев В. В., 1985). Однако при проведении «психологической диагностики», «логопедической диагностики», «педагогической диагностики» не ставится задачи установле­ния диагноза, поскольку в соответствующих дисциплинах такая категория отсутствует. Целью диагностики в этих случаях не является обнаружение бо­лезни. В работах А. Гезелла (1930) и Л. С. Выготского (1983) была создана ме­тодологическая основа для использования такой категории, как «диагноз», в психологии аномального развития и в дефектологии. Однако дальнейшего развития эти идеи не получили. В работе Л. С. Выготского «Диагностика раз­вития и педологическая клиника трудного детства» (1936, 1983) обсуждается содержание таких понятий, как «симптоматический педологический диагноз» и «диагноз развития». Особенно важной и конструктивной нам представляет­ся концепция «диагноза развития». «Диагноз развития», как его представлял Л. С. Выготский, — интегральное понятие, включающее оценку уровня разви­тия разных систем организма (как психологических, так и физиологических), рассмотренных в их системном взаимодействии. Под «уровенем развития» по­нимается определенный этап онтогенеза, которому присуще особое качество. По мнению автора, есть смысл оценивать уровень развития разных систем орга­низма отдельно, дифференцированно, так как каждой из них присущи свои особые закономерности развития. При диагностике уровня развития у детей с дизонтогенезом важно не ограничиваться симптоматологаческим, описатель­ным уровнем диагностики. Необходим качественный, содержательный анализ всего симптомокомплекса, «динамических процессов» и причинных механиз­мов, лежащих в их основе. Центральной проблемой в такой диагностике Лев Семенович считал «вскрытие механизма симптомообразования: как развился, с помощью какого механизма возник... данный симптом» (там же, с. 320). Для более надежного суждения о природе аномального развития он считал необхо­димым не ограничиваться амбулаторным однократным исследованием, а до­полнять его динамическим наблюдением. Подобная диагностика должна вклю­чать и определение прогноза дальнейшего развития. Автор очень тонко подметил тот факт, что диагноз развития одновременно является и прогнозом: «Содержание прогноза то же, что и диагноза, но первый строится на умении настолько понять внутреннюю логику... процесса развития, что на основе про­шлого и настоящего намечает путь детского развития при всех прочих услови­ях, сохранившихся в прежнем виде» (там же, с. 320). В последующие годы осо­бенности развития патопсихологии детского возраста в России были таковы, что задача целостной оценки состояния фактически не ставилась. Психологи­ческое исследование ограничивалось частными заключениями о состоянии личностной сферы, познавательных способностей, интеллекта, мышления, памяти. Заключение медицинского психолога оставалось лишь дополнением к психиатрическому диагнозу.

Новые возможности и перспективы появились благодаря введению поня­тия «функциональный диагноз» (Воловик В. М., 1975, Ковалев В. В., 1985, Коробейников И. А., 1995, 2002). Функциональный диагноз имеет психологи­ческие, логопедические, социальные аспекты и в силу этого обязательно носит мультидисциплинарный характер. По существу, в нем отражаются индивиду­альные особенности психического развития, уровня социально-психологичес­кой адаптации, своеобразие переживания индивидом своих проблем и недо­статков, характерологических и патологических форм реакции личности на трудности, связанные с дизонтогенезом, особенности компенсаторных пси­хологических образований и явления декомпенсации. В случаях дизонтогене-тических состояний, строго говоря, не являющихся болезнью, роль и содер­жание функционального диагноза значительно возрастает по сравнению с нозологическим диагнозом. Основные принципы диагностики аномального развития были заложены в трудах Л. С. Выготского (1983). Позже В. И. Лубов-ским (1989) этот вопрос был методологически проанализирован, и им предложе­ны принципы, выработанные на основе идей Л. С. Выготского. Они включают:

· комплексный подход;

· принцип целостного системного изучения ребенка;

· принцип динамического изучения;

· принцип качественного анализа данных, полученных в процессе психо­логической диагностики.

Комплексный подход, как один из основных принципов диагностики ано­мального развития, означает требование всестороннего обследования и оцен­ки особенностей развития ребенка, охватывающей не только интеллектуальную, познавательную деятельность, но и поведение, эмоции, уровень владе­ния навыками... Таким образом, психологическое исследование составляет органическую часть диагностической системы» (Лубовский В. И., 1989, с. 50— 51). На практическом уровне это требует решения задачи «бригадного конси­лиума» (Коробейников И. А., 2002).

Принцип целостного, системного изучения ребенка «предполагает... обнаруже­ние не просто отдельных проявлений нарушений психического развития, а свя­зей между ними, определение их причин, установление иерархии обнаруженных недостатков... то есть того, что Л. С. Выготский определял как взаимосвязан­ную систему дефектов — первичных, вторичных и т. д.» (там же, с. 51).

Принцип динамического изучения как же вытекает из цитированных выше по­ложений, высказанных Л. С. Выготским. В особенности важно, как отмечает автор, положение о том, что «основные закономерности развития нормально­го ребенка сохраняют свою силу и при аномальном развитии» (там же, с. 53). Хотя необходимо учитывать и специфические закономерности детей с анома­лиями развития. Другим важным положением, с которым связан этот прин­цип, является концепция Л. С. Выготского о зонах актуального и ближайшего развития. Для характеристики зоны ближайшего развития динамическое на­блюдение крайне важно.

Принцип качественного анализа данных, полученных в результате психоло­гического исследования, автор рассматривает в комплексе с дополняющим его количественным анализом, позволяющим дифференцировать варианты нор­мы от патологии. Это ставит задачу разработки диагностических методик, ко­торые, будучи стандартизованными, позволяли бы в то же время судить о том, какие именно способности, процессы и операции сформированы недостаточ­но. Это должно носить не декларативный характер, а базироваться на резуль­татах валидизации методик. Таких русскоязычных методик в настоящее время очень мало.

В логопедии результатом диагностического процесса принято считать «ло­гопедическое заключение» или так называемый «логопедический диагноз» (Логопедия, 1999, Лалаева Р. И., 2000). В соответствующей литературе описа­ны «принципы анализа речевых нарушений»:

· принцип развития;

· принцип системного подхода;

· принцип рассмотрения речевых нарушений во взаимосвязи речи с дру­гими сторонами психического развития (Левина Р. Е., 1968, Логопедия, 1999).

Перечисленные принципы перекликаются отчасти с вышеприведенными. Однако при сходном наименовании они не всегда совпадают по сути. Это, на­пример, касается «принципа системности». Существует множество трактовок термина «система» и «системность»: совокупность элементов, находящихся в иерархических или логических отношениях друг с другом (например, Перио­дическая система элементов Д. И. Менделеева, «система понятий»); совокуп­ность живых организмов, находящихся в определенных взаимосвязях друг с другом (экосистема); множество языковых элементов, находящихся в отношениях и связях друг с другом (система языка). Как мы уже отмечали в другой главе, принцип системности, сформулированный Р. Е. Левиной, опирается на понимание «системы», близкой к той, которая используется, например, при­менительно к системе языка в лингвистике. По-иному трактуется понятие «функциональной системы» организма, сформулированное П. К.Анохиным. Функциональная система в его понимании способна к самоорганизации, ее организующим началом является достижение конечной цели. Ближе по смыс­лу к «принципу системности» в психологической диагностике находится «прин­цип связи с другими сторонами психического развития», сформулированный Р. Е. Левиной, так как речь в отрыве от ментальной и коммуникативной дея­тельности лишается цели, организующего начала и способности к самоорга­низации, то есть к развитию. Речь — это подсистема ФСЯР, целью и органи­зующим началом которой является коммуникация. Нельзя не отметить, что по существу данные принципы регламентируют «педагогическое исследова­ние», а не процесс установления диагноза. Диагностика в строгом смысле сло­ва (особенно клиническая) в логопедии должна соотноситься с клинической классификацией речевых нарушений, которая на сегодняшний день достаточ­но устарела и в последние десятилетия уступила приоритет психолого-педаго­гической классификации.

Недоразвитие речи у детей в большинстве случаев представляет собой определенную форму психоречевого дизонтогенеза. В связи с этим диагности­ческое исследование таких детей составляет весьма обширную программу. Соб­ственный опыт как исследований, так и практического консультирования де­тей с разными формами психического дизонтогенеза, позволяет утверждать, что дети с речевой патологией — наиболее сложный контингент для диагнос­тики и дифференциальной диагностики. Это связано с тем, что у них тесно сплетена симптоматика, включающая речевые, когнитивные, коммуникатив­ные и эмоционально-волевые нарушения. Потребности абилитационной ра­боты делают обязательным исследование механизмов выявленных расстройств, что включает целый ряд разнопрофильных клинических исследований: невро­логическое, психопатологическое, патопсихологическое, логопатологическое, логопедическое, психолингвистическое и нейропсихологическое. Кроме того, во многих случаях необходимо провести аудиометрию, ЭЭГ-исследование, транскраниальную допплерографию и др.

Симптомы и механизмы, относящиеся как к когнитивной, интеллектуаль­ной сферам, так и к собственно речевой и языковой сферам, существуют у де­тей не рядоположенно (как сопутствующая симптоматика). Довольно часто они имеют одни и те же патогенетические корни, но разные психологические и психолингвистические механизмы. Кроме того, они вступают в системное вза­имодействие. Иначе говоря, именно их включенность в ФСЯР в качестве под­систем и приводит не только к кумулятивному, но и к ингибирующему эффек­там. Это затрудняет порой однозначную идентификацию состояний как в семиотическом, так и в патогенетическом аспектах.

При сочетании интеллектуальной и языковой/речевой недостаточности вы­бор диагностического ярлыка осложняется. Возникает вопрос, какой же диаг­ноз выбрать в качестве основного. При любом выборе следует помнить об из­вестной степени его условности. Соотношение разных синдромов по степени выраженности и месту в общей клинической картине, наблюдающаяся пропор­ция, определяющая вес и значимость каждого из них, приводят к принятию определенного диагностического решения. На него обычно влияют и чисто праг­матические соображения, такие как приоритет потребности в помощи специа­листа определенного профиля, особенности программы того или иного специа­лизированного образовательного учреждения и даже формальныеусловия приема в эти учреждения (так называемые показания и противопоказания).

В большинстве случаев клиническая картина у детей с недоразвитием речи настолько сложна и полиморфна, что выбор диагноза приходится производить, руководствуясь не принципом «или-или», а принципом «и-м». Одно и то же состояние включает признаки, позволяющие отнести его к нескольким таксо­номическим группам. Например, избирательное нарушение формирования языка и/или речи в онтогенезе является основанием для причисления данного случая к группе «специфических нарушений развития речи» (F80). Однако пси­хопатологический анализ нередко выявляету того же ребенка симптомы и син­дромы, типичные для таксономической группы «смешанные специфические расстройства развития» (или «задержка психического развития» в традицион­ной классификации): психический инфантилизм, своеобразные проявления пограничной интеллектуальной недостаточности. Выражаясь метафорически, на практике мы чаще видим (если умеем это видеть!) не черное или белое, а разные оттенки серого. Тем не менее практические нужды заставляют нас уло­жить конкретный случай в прокрустово ложе официально принятых класси­фикаций, несмотря нато что даже самые совершенные из них сильно упроща­ют реальную картину патологии. А это, в свою очередь, деформирует, упрощает представления о личности ребенка, являющегося объектом диагностики. Па­радокс психологии экспертных решений заключается в том, что выбранный экспертом диагностический ярлык уже сам начинает менять наш взгляд, уста­новку, наше видение ребенка. Сказываются эффекты «фигуры и фона», опи­санные в гештальтпеихологии. Все, что имеет прямое отношение к диагнозу, вписывается в него, начинает восприниматься контрастнее, ярче, значимее. То, что не вписывается в диагноз, постепенно перестает замечаться или рассматривается как фон, как сопутствующая симптоматика. В чем-то это напо­минает феномен зрительных иллюзий и установки, когда в одних и тех же из­вестных изображениях мы видим «зайца» или «утку», «жену» или «тещу», но не то и другое одновременно (Leeper R. W., 1935).

Диагностический процесс при исследовании детей с отклонением в разви­тии речи состоит из нескольких этапов или может быть представлен как по­следовательный ряд решений (Ковалев В. В., 1985).

Дата добавления: 2014-11-18