Введение в клиническую медицину 2 страница

Можно ожидать также, что врачи будут подтверждать свою компетентность, проходя обязательное усовершенствование, их квалификации будет оцениваться по письменным заключениям больных, результатам переаттестационных экзаме­нов или переосвидетельствования на.право иметь патент- В то время как эти меры могут повысить уровень теоретических знаний врача, маловероятно, что они окажут подобное действие и на качество его работы.

Соотношение затрат на здравоохранение и эффек­тивности медицинской помощи. Поскольку стоимость медицинской помощи продолжает расти, возникает необходимость в разработке строгих кри­териев первоочередных расходов денег в системе здравоохранения. В некоторых случаях наибольшую экономическую выгоду дают профилактические мероприя­тия. Наиболее яркими примерами являются вакцинация, иммунизация, уменьше­ние частоты несчастных случаев и снижение профессиональных вредностей, повы­шение качества контроля за окружающей средой. Изучение стоимости «скрининга новорожденных», направленного на выявление метаболических заболеваний, показало, что обнаружение фенилкетонурии при обследовании больных по­пуляций может привести к экономии многих тысяч долларов.

Поскольку материальные ресурсы становятся все более и более стесненными, необходимо оценивать оправданность выполнения непозволительно дорогих опе­раций, обеспечивающих лишь ограниченное увеличение продолжительности жизни, в то время как существует настоятельная потребность в более неотлож­ном лечении лиц, которые не имеют необходимого доступа к медицинской помощи. Важно максимально снизить высокую стоимость пребывания в стационаре одного пациента, если стремиться к поддержке трат на здравоохранение на уровне, доступном для большинства населения. Это, конечно же, подразумевает сов­местные усилия пациентов, врачей, администрации, организаций, оплачивающих лечение, и правительства наряду с постоянным надзором за теми вмешательст­вами, которые могут быть эффективно и безопасно выполнены в амбулаторных условиях. Для снижения общих затрат на здравоохранение не менее важно, что­бы каждый врач тщательно следил за стоимостью назначаемых им препаратов и их эффективностью. В этом лидирующая роль принадлежит медицинским ра­ботникам, которые должны руководить остальным населением при анализе и кон­троле стоимости, относясь к этому ответственно и серьезно, не стараясь получить выгоду только для себя. Очень важно, однако, не допустить, чтобы решение су­щественных социально-экономических вопросов оказания медицинской помощи населению сказывалось на стремлении врачей обеспечить благополучие своих пациентов. При возникновении медицинских проблем, пациент должен быть уверен в своем лечащем враче так же, как в своем адвокате при решении юридических вопросов.

Исследование и обучение. Слово «доктор» происходит от латин­ского слова docere, «учить». В связи с этим врач должен делиться информацией и медицинскими знаниями с другими, стремясь передать то, что ему удалось узнать, своим коллегам, а также студентам-медикам и специалистам смежных профессий. Медицинская деятельность определяется суммой медицинских знаний, которая в свою очередь основывается на нескончаемой цепи научных открытий, клинических наблюдений, на их анализе и интерпретации. Прогресс медицины зависит от получения новой информации, т. е. от результатов исследований, в ко­торых часто принимают участие пациенты; повышение качества медицинской помощи требует распространения этой информации. К широким oбщественным обязанностям врачей относится привлечение пациентов к участию в клинических исследованиях, соответствующим образом организованных, не противоречащих этическим нормам, не связанных с необоснованными опасностями, неудобствами или беспокойством.

Неизлечимые заболевания и смерть. Нет проблемы более тя­желой, чем проблема, возникающая при контакте с неизлечимым больным, осо­бенно если преждевременная смерть неизбежна. Что необходимо говорить па­циенту и его близким, какие меры следует предпринять для поддержания жизни, как следует определять само понятие смерть?

Не все могут согласиться с тем, что больному следует говорить «все», даже если это взрослый человек и глава семьи. Жестких правил в этом вопросе нет. Пределы того, что можно сообщить больному, зависят от его способности вос­принимать возможность неизбежной смерти; часто эта возможность растет со временем. Поэтому наилучшей стратегией следует признать постепенное, а не внезапное, открытие правды. Так следует поступать всегда, когда это возможно. При принятии решения можно также принимать во внимание религиозные взгля­ды больного, его финансовые и служебные дела, а до некоторой степени и поже­лания семьи. Больному необходимо предоставить возможность поговорить с вра­чом и задать ему вопросы. Больному может быть легче поделиться своими мысля­ми о смерти с врачом, который в большей степени, чем члены семьи, объективен и менее эмоционален.

«Одно является несомненным: это не в вашей власти, надевая черный капюшон и принимая на себя функции судьи, отбирать у больного... надежду, которая есть у всех нас» [William Osier].

Даже когда больной напрямик спрашивает: «Доктор, я умираю?», врач дол­жен попытаться понять, является ли это желанием получить информацию, найти утешение, или это, напротив, проявление враждебности. Большинство врачей дол­жны согласиться, что только открытое общение с пациентом может разрешить эти вопросы и подсказать врачу, что говорить и как.

Врач должен быть готов оказать больному эмоциональную, физическую и духовную поддержку, проявить сострадание, заинтересованность и открытость. Необходимо адекватно устранять боль, поддерживать человеческое достоинство и избегать изоляции больного от семьи. На последние два требования особенно часто не обращают внимания в стационарах, где засилье аппаратов, поддержи­вающих жизнь больного, может легко отвлечь внимание от него как от личности, а вместо этого сконцентрировать его на болезни, угрожающей жизни. Врач также должен быть готов столкнуться с проявлением чувства вины со стороны родственников, когда член семьи тяжело или безнадежно заболевает. Для врача важно суметь убедить членов семьи в том, что все возможное было сделано.

Президентский Комитет по этическим проблемам и медицине определил смерть, как: 1) необратимое прекращение функции кровообращения и дыхания или 2) необратимое прекращение всех функций всех отделов мозга, включая ствол мозга. Широко известны клинические и электроэнцефалографические кри­терии, которые позволяют достоверно диагностировать смерть мозга. В соответ­ствии с критериями, принятыми специалистами Главного госпиталя Массачу­сетса и Гарвардского комитета по смерти мозга, смерть возникает, когда отсут­ствуют все признаки восприятия и реагирования, включая рефлексы ствола мозга (реакции зрачка, движения глазного яблока, мигание, глотание, дыхание), а электроэнцефалограмма приобретает изоэлектрический характер. Иногда инток­сикация и метаболические расстройства могут симулировать такое состояние, поэтому данный диагноз требует экспертной оценки. Учитывая вышеупомянутые обстоятельства, продолжение героических и к тому же дорогостоящих усилий, направленных только на поддержание функции сердца, противоречит высшим ин­тересам пациента, его семьи и общества. Сомнений относительно продолжения лечения в подобных ситуациях можно избежать, если медики в соответствии с взглядами общества могли бы оценивать жизнь и смерть, используя следующие критерии:

1. Диагноз смерти мозга, основанный на указанных выше критериях, должен быть подтвержден еще кем-либо из врачей и подкреплен повторными, а при необ­ходимости и многократными, клиническими и электроэнцефалографическими ис­следованиями.

2. Семья больного должна быть информирована о необратимости нарушения функции мозга, но к ней не следует обращаться за подтверждением решения о продолжении или прекращении лечения. Исключение из этого правила может быть сделано в том случае, если известно о желании больного, чтобы этот вопрос решался членами его семьи.

3. Врач после консультации с компетентным коллегой может прекратить проведение мероприятий, направленных на поддержание функции органов, если он уверен в их бесполезности. Такая точка зрения в целом не противоречит боль­шинству религий.

4. Вероятность того, что подобные пациенты смогут стать донорами органов для трансплантации, не должна влиять на принятие упомянутых ранее решений. До прекращения у пациента сердечной деятельности можно выяснить отношение членов семьи к такой возможности или же семья сама предложит использовать органы для этих целей.

Распоряжение «не реанимировать» и прекращение терапии. Если сердечно-легочная реанимация проводится своевременно и правильно, она часто помогает предотвратить внезапную смерть. Однако, если нет других особых причин, сердечно-легочную реанимацию не следует проводить в тех случаях, когда она продлевает жизнь пациенту, находящемуся в терминальной стадии неизлечимого заболевания. Решение о непроведении реанимации и об объеме интенсивной терапии, а также, конечно же, и о том, следует или нет лечить инкурабельных и терминальных больных, должно регулярно пересматриваться с учетом любых неожиданных изменений в состоянии больного. При принятии этих решений надо учитывать как состояние больного и его желания или, если они не могли быть или не были уточнены, желания близких родственников или юридического лица, которые могли бы выражать волю больного, так и высшие интересы больного. Юридические правила, отражающие взгляды общества, все больше поддерживают мнение о том, что медицинские вмешательства любого ро­да, которые только поддерживают биологические функции у безнадежного боль­ного, являются лишними и бесполезными.

Ситуации, в которых врачу приходится иметь дело со смертью и умиранием, являются наиболее трудными в медицине. Для того, чтобы рационально и после­довательно решать подобные проблемы, врач должен обладать и искусством врача, и научными знаниями.

ГЛАВА 2. КОЛИЧЕСТВЕННЫЕ АСПЕКТЫ КЛИНИЧЕСКОГО МЫШЛЕНИЯ

Ли Голдмен (Lee Goldman)

Процесс клинического мышления трудно объяснить. Он основывается на та­ких факторах, как опыт и обучение, индуктивное и дедуктивное мышление, интер­претация фактов, воспроизводимость и ценность которых непостоянны, и интуи­ция, которую бывает трудно определить. Для оптимизации клинического мышле­ния был предпринят ряд попыток с целью проведения количественного анализа многих превходящих факторов, включая определение познавательных подходов, используемых врачом при решении трудных проблем, разработку компьютерных систем поддержки принятия решения, которые призваны выделить наиболее важ­ный элемент в этом процессе, и применение теории принятия решения для пони­мания того, как оно формируется. Каждый из этих подходов внес свой вклад в по­нимание сути диагностического процесса, тем не менее все они сопряжены с. прак­тическими или теоретическими трудностями, что ограничивает их непосредст­венное применение у конкретного пациента.

Тем не менее эти предварительные попытки использовать строгость и логику, заложенные в количественном методе, обеспечили существенное понимание про­цесса клинического мышления, выявили пути его совершенствования и позволили свести к минимуму элементы, снижающие его эффективность. Таким образом, хотя клиническое мышление не может уменьшить сложность или число возникаю­щих проблем, попытки провести количественный анализ этого процесса могут оптимизировать пути их понимания и решения у каждого отдельного больного.

В упрощенном варианте количественное мышление включает пять этапов. Оно начинается с изучения основных жалоб, для чего существуют ключевые вопросы, которые включают в историю настоящего заболевания. Эти вопросы необходимо дополнить данными анамнеза о заболеваниях, перенесенных в не­давнем прошлом, данными физикального осмотра, при котором особое внимание уделяют предположительно пораженным органам. На втором этапе врач может выбрать серию диагностических тестов, каждый из которых в силу своей точности и информативности помогает исследовать возможные гипотезы, возникающие в ходе дифференциальной диагностики. Поскольку проведение каждого из тестов требует определенных материальных затрат, сопровождается в той или иной степени риском осложнений и вызывает иногда дискомфорт, перед их назначе­нием врач должен проанализировать достаточность диагностической информа­ции, полученной при сборе анамнеза и физикальном обследовании. Далее, кли­нические данные должны быть сопоставлены с результатами лабораторных ис­следований, чтобы определить те патологические состояния, между которыми сле­дует проводить дифференциальную диагностику. На четвертом этапе для того, чтобы выработать рекомендации для пациента, необходимо взвесить относитель­ный риск и преимущества дальнейших диагностических и терапевтических меро­приятий. В заключение с выработанными рекомендациями знакомят пациента и после соответствующего обсуждения начинают осуществлять намеченный план лечения. Каждый этап этой упрощенной модели процесса клинического мышления целесообразно проанализировать по отдельности, Ниже приводятся этапы клиничеокого мышления и принятия решения:

1. Изучение жалоб путем клинического исследования (сбор анамнеза и физи­кальное обследование).

2. Назначение диагностических тестов, каждый из которых обладает опреде­ленной точностью и информативностью.

3. Обобщение клинических находок и результатов лабораторных исследо­ваний для разработки возможных вариантов диагноза.

4. Сравнительная оценка риска и преимущества альтернативных вариантов дальнейших исследований.

5. Сопоставление плана лечения с учетом пожеланий больного.

Сбор анамнеза и физикальное обследование. Выше уже говорилось о том, что врачи начинают изучение основных жалоб больного с исчерпывающего сбора анамнеза, который включает многие, если не большинство, вопросы, позволяю­щие получить полное представление о всех системах органов, и путем проведения всеобъемлющего физикального обследования. Однако опытные клиницисты на­чинают строить гипотезу, основываясь уже на основных жалобах и первых отве­тах на вопросы, задавая последующие вопросы в таком порядке, который по­зволяет им оценить первичную гипотезу и при необходимости сократить или внести поправки в перечень возможных диагнозов. Одновременно может разра­батываться только ограниченное число диагностических гипотез, и для подтвер­ждения или отрицания их часто используется одна и та же информация. Подоб­ным же образом из практически неограниченного числа вопросов, которые могут быть заданы, выбирают первоочередные, специфические вопросы, и именно на их основании формируют историю настоящего заболевания. Как правило, из всех ответов выбирают ключевой, например указание на наличие мелены, затем пы­таются найти основные возможные объяснения этому явлению, которые после получения ответов на более детальные вопросы систематизируют таким образом, чтобы можно было выбрать и затем проверить основной диагноз. Этот процесс, который носит название «повторная проверка гипотезы», служит эффективным подходом к диагнозу и ему следует отдавать предпочтение среди других методов, с помощью которых можно пытаться получить всю доступную информацию, преж­де чем формулировать дифференциальный диагноз.

Пропаганда метода повторной проверки гипотезы не исключает необходи­мости системного, тщательного сбора полного анамнеза настоящего заболевания, исследования всех систем организма, изучения семейного, социального анамнеза и проведения.физикального обследования пациента. Например, если больной поступает с жалобами на боли в животе, врач может собрать информацию, ка­сающуюся их локализации и характера, а также выяснить, какие факторы провоцируют или облегчают боли. На основании ответов на первичные вопросы у врача возникает подозрение на какое-либо заболевание и он начинает зада­вать вопросы Ь соответствии с предполагаемым диагнозом. Если характеристики боли позволяют думать о панкреатите, то клиницист может поинтересоваться привычками в отношении потребления алкоголя, приемом диуретиков из группы бензотиодиазида или глюкокортикоидных гормонов. Следует обратить внимание на симптомы, свидетельствующие об одновременном заболевании желчного пузыря, на наличие панкреатита у членов семьи, задать вопросы, направленные на выявле­ние возможной пенетрирующей язвы. Напротив, если жалобы более типичны для эзофагеального рефлюкса, то порядок вопросов должен быть другим. Использо­вание метода повторной проверки гипотезы позволяет врачу получить подробную информацию о том органе, который вероятнее всего поражен, не прибегая к сис­темному и тщательному обследованию всего организма. Данные анамнеза и фи­зикального обследования должны дополнять друг друга. Анамнез нацеливает проведение физикального обследования на определенные органы, в свою очередь результаты физикального обследования должны стимулировать более тщатель­ное изучение конкретных систем и органов.

По мере того, как врач осуществляет на практике процесс клинического мышления, используя данные анамнеза и физикального обследования, может возникнуть целый ряд спорных моментов, которые влияют на правильность про­цесса принятия решения. Прежде всего данные анамнеза могут быть плохо вос­производимы. Это связано с тем, что больной меняет свои ответы, или с тем, что разные врачи по-разному формулируют вопросы и интерпретируют ответы. На­пример, в одном из исследований оценки функционального класса кардиологи­ческих больных двумя врачами совпадали приблизительно в половине случаев. При использовании тщательно разработанных стандартизированных вопросников воспроизводимость, так же как и информативность ответов, достоверно возрас­тает, хотя некоторые пациенты и в этом случае продолжают давать искренние, но противоречивые ответы на вопросы, которые в один и тот же день задают разные опрашивающие. Задавая понятные и по мере возможности конкретные вопросы, можно повысить воспроизводимость и информативность данных анам­неза, но нельзя тем не менее полностью избежать разночтении.

Оценивая воспроизводимость данных при физикальном обследовании, двое исследователей, как правило, приходят к соглашению, если отсутствует какой-либо нечасто встречающийся признак, например увеличение селезенки, но часто расходятся во мнениях, если одному из них кажется, что этот признак присут­ствует у пациента, у которого его быть не должно. Этот принцип нагляднее всего проявляется, если допустить, что любое соглашение всегда возникает случайно, а вероятность случайного соглашения выше, если признак встречается либо очень часто, либо очень редко. Например, если каждый из двух врачей считает, что 90% пациентов имеют какую-либо патологию, например систолический шум в сердце, то их мнения совпадут в 81% случаев, и это совпадение будет только случайным. В некоторых исследованиях воспроизводимости обычных признаков и симптомов, таких как гепатомегалия, частота истинного соглашения не была намного выше, чем частота случайного совпадения мнений. Частота несовпадения мнений может быть уменьшена путем повышения навыков физикального обсле­дования с помощью постоянных тренировок, путем поиска других коррелирую­щих физикальных признаков, путем изучения того, как физикальные данные коррелируют с результатами диагностических тестов. В связи с этим, когда врач вдруг обнаруживает какой-либо субъективный клинический признак, по поводу которого могут возникнуть разногласия, например, непредвиденную спленомегалию, он должен, попытаться найти другие изменения, которые могли бы подтвер­дить ее вероятность, например такие, как гепатомегалия или лимфаденопатия. В некоторых случаях следует рассматривать возможность проведения диагности­ческих исследований, таких как сканирование печени и селезенки, что позволяет объективизировать клинические находки.

Эти замечания по поводу факторов, снижающих воспроизводимость и ин­формативность данных анамнеза и физикального обследования, ни в коем случае не принижают их чрезвычайную важность для клинического мышления. Более того, они подчеркивают необходимость внимательного и тщательного их прове­дения.

Когда врач на основании данных анамнеза и физикального обследования выносит суждение о диагнозе, он редко бывает в нем полностью уверен. В связи с этим более целесообразно говорить о диагнозе с точки зрения его вероятности. Все еще очень часто эта вероятность выражается не в форме процентов, а с по­мощью таких выражений, как «почти всегда», «обычно», «иногда», «редко». По­скольку разные люди вкладывают различную степень вероятности в одни и те же термины, это ведет к возникновению недопонимания между врачами или между врачом и пациентом. Врачам следует как можно более точно и при воз­можности используя цифры давать свои заключения и, если это осуществимо, использовать для выражения вероятности количественные методы. Например, вместо того чтобы говорить, что вероятность обнаружения карциномы толстой кишки рентгенологическими методами мала, лучше, если это возможно, предста­вить точные данные о диагностике новообразования по данным рентгенографии. Вероятность обнаружения карциномы в 10—15% случаев может быть интерпре­тирована как «небольшая», однако с клинических позиций в этом-случае требует­ся дальнейшее уточнение диагноза, поскольку последствия гиподиагностики по­тенциально операбельной опухоли могут быть самыми серьезными.

Хотя наличие таких количественных показателей было бы очень желательно, они обычно отсутствуют в клинической практике. Даже опытные клиницисты часто не в состоянии точно определить вероятность развития тех или иных изме­нений. Имеется тенденция к гипердиагностике относительно редких заболеваний. Особенно трудно бывает количественно оценить вероятность, которая может быть очень высокой или очень низкой. Например, врач может не знать, какова точная вероятность наличия бактериального менингита или другого заболевания, которое может быть диагностировано с помощью люмбальной пункции у пациента с сильной головной болью: 1 случай из 20 или 1 случай из 200. В обоих случаях вероятность низка, но тем не менее от нее зависит принятие решения о том, делать или нет люмбальную пункцию.

Поскольку установление достоверных диагностических критериев является краеугольным камнем клинического мышления, для разработки статистических подходов к улучшению диагностического предвидения используется накопленный клинический опыт, который часто бывает представлен в форме компьютерных банков данных. В подобных исследованиях обычно идентифицируют факторы, на­ходящиеся в унивариантной корреляции с тем или иным диагнозом. Затем эти унивариантные корреляты могут быть включены в многофакторный анализ, что позволяет определить, какие из них являются достоверными независимыми пре­дикторами диагноза. Некоторые виды анализа позволяют идентифицировать важ­ные факторы предсказания диагноза и затем определить их «вес», который может быть при дальнейшем математическом расчете трансформирован в вероятность. С другой стороны, анализ позволяет выделить ограниченное число категорий пациентов, каждая из которых имеет собственную вероятность наличия того или иного диагноза.

Эти количественные подходы к постановке диагноза, которые часто назы­вают «правилами предсказания», особенно полезны, если они представлены в удобном для использования виде и если их ценность была широко изучена на достаточном числе и спектре пациентов. Например, на основании тщательного отбора ключевых вопросов, используемых при сборе анамнеза, и данных, полу­чаемых при физикальном обследовании, которые позволяют предсказать причины наиболее частых жалоб, предъявляемых амбулаторными больными, были разра­ботаны алгоритмы диагностических исследований, которые могут осуществляться не врачом и требуют вмешательства врача лишь при необходимости. Используя эти алгоритмы, не имеющий врачебного образования персонал под общим руко­водством врачей может с меньшими затратами, но не менее эффективно осу­ществлять ту же работу, что и врач, у которого нет такого помощника.

Для того чтобы такие правила предсказания могли оказать реальную по­мощь клиницистам, они должны быть разработаны на представительных группах больных с использованием доступных воспроизводимых тестов с тем, чтобы полу­ченные результаты могли быть применены в медицинской практике повсеместно. Поскольку только меньшая часть из опубликованных правил предсказания при­держивалась строгих критериев, таких как число и спектр обследованных, а так­же проспективное подтверждение результате», большинство из них пока непригодно для повседневного клинического использования. Более того, многие правила предсказания не могут оценить вероятность каждого диагноза или исхода, с кото­рыми сталкивается клиницист.

Как подчеркивалось в гл. 1, сбор анамнеза и физикальное обследование слу­жат и другим важным целям. Они позволяют врачу оценить эмоциональный статус пациента, понять, как нарушения здоровья сочетаются с условиями об­щественной и семейной жизни больного, они способствуют возникновению у па­циента доверия к врачу, которое так необходимо для достижения согласованности в предстоящих действиях.

Диагностические исследования: показания, точность и ценность. Для назна­чения диагностических исследований должны быть специфические показания. Чтобы соответствовать этим показаниям, исследования должны быть достаточно точными. Кроме того, они должны быть как можно менее дорогостоящими и (или) наименее опасными из всех возможных в данном случае тестов. Нет абсолютно точных диагностических методов, и врачам часто бывает трудно интерпретировать их результаты. В связи с этим чрезвычайно важно знать несколько наиболее часто используемых при анализе результатов исследований и в эпидемиологии терминов, включая распространенность, чувствительность, специфичность, поло­жительную предсказательную ценность и отрицательную предсказательную цен­ность (табл. 2.1).

Хотя в сообщениях о точности диагностических тестов обычно используют термины положительная и отрицательная предсказательная ценность, эти расчетные величины зависят от распространенности заболевания в изучаемой популя­ции (табл. 2.2). Тест, обладающий определенной чувствительностью и специфич­ностью, имеет различную положительную и отрицательную предсказательную цен­ность, если применяется в группах с различной распространенностью заболе­вания. Например, умеренные изменения уровня щелочной фосфатазы у молодого человека с подтвержденной лимфомой свидетельствуют о нарушении функции печени вследствие наличия опухоли, т. е. этот тест скорее всего является истинно положительным, в то время как выявление таких же уровней щелочной фосфата­зы при выполнении рутинных профилактических анализов крови у человека того же возраста без клинических симптомов какого-либо заболевания маловероятно указывает на наличие опухоли, т. е. в этом случае результат скорее всего ложно-положительный.

Таблица 2.1. Систематические термины, наиболее часто используемые в эпидемиологических и диагностических исследованиях

Результаты теста	Патологическое состояние
	Имеется	отсутствует
Положительные	а (истинно поло­жительные)	б (ложноположительные)
Отрицательные	в (ложноотрица-тельные)	г (истинно отрицательные)
Распространение (априорная вероятность)	=(а+в)/(а+б++В+Г)	== число больных/общее число обследованных
Чувствительность	=а/(а+в)	== число истинно положи­тельных результатов/ общее число больных
Специфичность	==г/(б+г)	== число истинно отрица­тельных результатов/чис­ло пациентов без данного заболевания
Частота ложноотрицательных результатов	=в/(а+в)	= число ложноотрицатель­ных результатов/общее число больных
Частота ложноположительных результатов	=б/(б+г)	= число ложноположительных результатов/число пациентов без данного заболевания
Положительная предсказа­тельная ценность	=а/(а+б)	== число истинно положи­тельных результатов/чис­ло всех положительных результатов
Результаты теста	Патологическое состояние
имеется	отсутствует
Отрицательная предсказа­тельная ценность Общая точность	=г/(в+г) =(а+г)/(а+б+ +в+г)	=число истинно отрица­тельных результатов/ число всех отрицательных результатов == число истинно положи­тельных и истинно отри­цательных результатов/ число всех результатов

Хотя чувствительность и специфичность какого-либо теста не зависят от рас­пространенности заболевания (или процента больных, у которых имеется забо­левание, из всех обследованных пациентов), они зависят от состава группы па­циентов, у которых этот тест был использован. Например, чувствительность и спе­цифичность метода сцинтиграфии миокарда с пирофосфатом технеция с целью выявления инфаркта (гл. 179) будут практически идеальны, если одну популя­цию составляют лица с типичным инфарктом миокарда, имеющие электрокардио­графические изменения, характерные для трансмурального инфаркта миокарда, ярко выраженный подъем миокардиального изофермента креатинкиназы (КФК), а другую — здоровые студенты-медики. Если, однако, не изменяя распространен­ности заболевания в исследуемой популяции, состав обследованных с заболе­ванием и без заболевания изменить, включив пациентов с другими показателями, например, если популяция больных с инфарктом миокарда состояла бы главным образом из пациентов, у которых инфаркт миокарда не сопровождался измене­нием зубца Q и умеренным или пограничным подъемом КФК-МБ, а популяция без острого.инфаркта миокарда включала бы пациентов со старым инфарктом и нестабильной стенокардией, чувствительность и специфичность метода могли бы измениться очень заметно. В этой ситуации чувствительность и специфичность сцинтиграфии миокарда с пирофосфатом технеция не только ниже, чем в первом случае, из-за того, что изменился состав пациентов с и без заболевания, но, что значительно более существенно, эти показатели становятся настолько низкими, что тест теряет клиническое значение. Этот пример иллюстрирует также методоло­гические проблемы, которые могут возникнуть, если использовать данные одного исследования в разных группах пациентов или если объединять данные разных исследований, в которых участвовали разнородные группы больных.

Дата добавления: 2014-11-20