Введение в клиническую медицину 3 страница

Таблица 2.2. Изменение положительной и отрицательной предсказательной ценности одного и того же теста в зависимости от исходной вероятности наличия заболевания

В некоторых ситуациях неточное знание чувствительности и специфичности теста в изучаемой группе пациентов может ограничить его клиническую ценность. Поскольку врач редко знает (или может знать) популяцию пациентов, на ко­торой назначаемый им тест был стандартизован, получаемые результаты обла­дают информацией, намного менее достоверной, чем принято думать. Более того, для любого диагностического теста увели­чение чувствительности будет сопровож­даться снижением специфичности. Чем ближе кривая подходит к верхнему левому углу, тем выше динамическая ценность те­ста; чем ближе к пунктирной линии — тем ниже. При решении вопроса о том, что является нормой, а что болезнью, необходимо определить, какая чувстви­тельность и специфичность наиболее при­годны в данной клинической ситуации.

Рис. 2.1. Графическое изображение внутреннего несоответствия чувстви­тельности и специфичности.

Может быть очень трудно отдифференцировать случайную лабораторную ошибку от ложноположительных или ложноотрицательных результатов исследования вследствие наличия у пациента в этот момент еще какого-либо процесса, который может повлиять на получаемые данные, например повышение уровня КК у па­циента, который перед обследованием по поводу загрудинных болей выполнил напряженную физическую работу.

Поскольку нельзя ожидать, что какая-либо величина или производный пока­затель в отдельности могли бы обладать одновременно превосходной чувстви­тельностью и специфичностью, часто бывает необходимо определить, какой пока­затель является наиболее ценным и необходимым для принятия решения. Графи­ческое изображение (рис. 2.1) кривой, связывающей обсуждаемые характеристи­ки теста, которое показывает неизбежность выбора между стремлением к высо­кой чувствительности, как, например, при оценке электрокардиограммы, заре­гистрированной во время физической нагрузки, как патологической, если на ней имеется депрессия сегмента ST. не менее 0,5 мм, или высокой специфичности, как, например, при определении электрокардиограммы, зарегистрированной во время физической нагрузки, как патологической только в том случае, если депрес­сия сегмента ST составляет не менее 2,0 мм, может помочь клиницисту понять смысл различных определений «положительных» результатов теста. Подобное графическое изображение свидетельствует о том, что результаты тестов могут быть определены как нормальные или патологические в зависимости от того, учи­тывается заболевание, если тест обладает высокой специфичностью, или исклю­чается, если тест обладает высокой чувствительностью. Разные тесты могут обла­дать различной чувствительностью и специфичностью. Чувствительность и спе­цифичность более достоверных тестов выше, чем недостоверность тестов.

Одним из примеров чувствительных тестов служит М-вариант эхокардиографии, который используют для исключения тяжелого аортального стеноза у взрослых: чувствительность этого теста для аортального стеноза приближается к 100%, при этом неизмененная эхограмма аортального клапана фактически исключает диагноз аортального стеноза у взрослых. К сожалению, этот чувстви­тельный тест не очень специфичен. В связи с этим многим больным, у которых при эхокардиографии выявлены изменения аортальных клапанов, требуется про­ведение дальнейших исследований (например, доплеровская эхокардиография, а возможно, и катетеризация полостей сердца) для установления диагноза (гл. 187). Наиболее распространенным примером умеренно специфичного теста является использование электрокардиограммы для диагностики острого инфаркта миокарда. Поскольку высокая специфичность зависит от характеристики группы исследуемых больных, появление в двух или более соседних отведениях новых подъемов сегмента ST, превышающих 1,0 мм, у пациента, который поступил в срочном порядке с длительными загрудинными болями, напоминающими боли при ишемии миокарда, достаточно специфично, т. е. маловероятно, что эти дан­ные являются ложноположительными. В этих случаях госпитализация больных в отделение интенсивной терапии фактически всегда целесообразна. Однако этот показатель не является чувствительным, поэтому, если бы в отделение интенсив­ной терапии госпитализировали больных только с подобными электрокардиогра­фическими изменениями, почти половине больных, поступающих в срочном поряд­ке в стационары, необходимая медицинская помощь не была бы оказана.

Для того чтобы оптимизировать клиническую ценность диагностических тестов, полезно накопить собственный опыт работы с ними. Часто получаемые при этом результаты будут значительно отличаться от публикуемых в литературе. Сообщения об эффективности какого-либо теста должны подчеркивать его точ­ность по сравнению с независимым стандартом. Этот тест должен быть использо­ван у целого ряда больных с различной тяжестью изучаемого заболевания, а так­же у больных, у которых имеются нарушения, являющиеся составной частью дифференциального диагноза. Следует знать воспроизводимость теста, а также обозначить «нормальные пределы» получаемых при использовании этого теста значений. В некоторых случаях проведение исследования или манипуляций, необ­ходимых для установления диагностической ценности данного теста, настолько рискованно, что только узкий круг пациентов может быть включен в исследо­вание, как, например, при оценке информативности абдоминальной компьютерной томографии у больных с подозрением на карциному поджелудочной железы. Если больным с «отрицательными» результатами компьютерной томографии не будет затем выполнена лапаротомия или патологоанатомическое исследование, то ни чувствительность, ни специфичность использования компьютерной томо­графии с целью выявления Карциномы поджелудочной железы не сможет быть установлена. В подобных ситуациях установленная ценность диагностического теста нельзя считать точн ой, поскольку она не была подтверждена другим ме­тодом.

Объединение клинических данных и результатов лабораторных исследований. Хотя, как было показано выше, ни клинические данные, ни результаты лаборатор­ных исследований не могут претендовать на абсолютную точность, их объедине­ние может скорее привести к правильному диагнозу, чем их использование по отдельности. Зная до выполнения исследования вероятность наличия у пациента того или иного заболевания (априорная вероятность) и зная чувствительность и специфичность проводимого исследования, можно рассчитать вероятность, кото­рая будет получена после выполнения исследования,—апостериорная вероят­ность. Обычным математическим методом объединения клинических данных и ре­зультатов лабораторных исследований является байисьяновский анализ, который может быть представлен в виде соотношение (счет) —вероятность (табл. 2.3). Априорная вероятность может быть выражена в виде счета (как, например, на бегах) и умножена на вероятное отношение (которое представляет из себя чув­ствительность теста, разделенную на разность между 1 и специфичностью теста), что позволяет получить апостериорное соотношение (счет), которое в свою оче­редь может быть переведено в апостериорную вероятность. Этот подход может быть использован в любой ситуации, когда врач имеет клинические данные, чтобы определить априорную вероятность диагноза и объединить их с результатами, а значит, и с чувствительностью и специфичностью диагностического теста. Мно­гие клинические ситуации могут быть настолько сложными, что определение исходной вероятности какого бы то ни было диагноза или чувствительности и спе­цифичности каждого теста, который может быть выполнен в отдельности, или последовательно выполняемых тестов нецелесообразно. Тем не менее предпри­нимаемые в этом направлении попытки будут стимулировать критическое мышле­ние, выявлять противоречия, способствовать возникновению новых замыслов оригинальных исследований или же требовать пересмотра прошлого опыта, чтобы в последующем облегчить использование байисьяновского анализа для объедине­ния клинических данных и результатов лабораторных исследований.

Результаты байисьяновского анализа часто могут быть выражены графиче­ски, как, например, значение электрокардиограммы, зарегистрированной во время физической нагрузки, для выявления ишемической болезни сердца (рис. 2.2; см. также гл. 189). Эта серия кривых показывает также, как следует рассматри­вать результаты теста, которые могут попасть в «серую зону», не будучи явно положительными или явно отрицательными.

Таблица 2.3. Пример использования байисьяновского анализа для объединения вероятности с результатами исследования для расчета апостериорной вероятности

" Чувствительность = вероятность положительного результата у па­циента с заболеванием

⁰ (1—специфичность) = вероятность положительного результата у пациента без заболевания

" (1—чувствительность) ==вероятность отрицательного результата у пациента с заболеванием г Специфичность = вероятность отрицательного результата у паци­ента без заболевания

Одним из ключевых допущений, свойственных большинству подобных анали­зов, является то, что корреляция между априорной вероятностью и результатами

Рис. 2.2. Влияние переносимости теста с физической нагрузкой на вероятность наличия ИБС.

Априорная вероятность наличия ИБС будет уточнена результатами электрокардио­граммы, зарегистрированной во время физической нагрузки, на основании чего будет получена апостериорная вероятность наличия ИБС. Обратите внимание на то, что обнаружение депрессии сегмента ST менее 1 мм уменьшает вероятность наличия ИБС, в то время как депрессия сегмента ST не менее 1 мм повышает вероятность. Например, если у пациента, исходная вероятность наличия ИБС у которого составляла 90%, что приблизительно соответствует вероятности, наблюдаемой у мужчины среднего возраста с типичными стенокардитическими симптомами, во время теста с физической нагрузкой отмечена депрессия сегмента ST в пределах 2—2,49 мм, то апостериорная вероятность наличия ИБС у него увеличится до 99,5%. Напротив, если подобные изменения во время теста с нагрузкой будут зарегистрированы у пациента, исходная вероятность наличия ИБС у которого составляет 30%, что можно ожидать у пациентов с атипичными загрудинными болями, то величина апостериорной вероятности у него составит около 90%. У пациента без каких-либо клинических симптомов заболевания, у которого априорная вероятность наличия ИБС всего лишь около 5%, аналогичные результаты теста с физической нагрузкой повысят апостериорную вероятность до 53%. Таким обра­зом, один и тот же результат теста в сочетании с различной априорной вероятностью позволяет получить различные величины апостериорной вероятности (с разрешения New England Journal of Medicine, R. D. Rifkin, W. B. Hood: Bayesian analysis of electrocardiographicexercise stress testin.—N. Engl. J. Med., 1977, 297, 684) теста не больше, чем можно ожидать от случайного совпадения. Если диагности­ческий тест просто дублирует информацию, которая была получена при клиниче­ском обследовании, то он может оказать дополнительную помощь в решении вопроса, имеется или отсутствует заболевание. Например, выявление при физи­кальном обследовании у больного с карциномой толстой кишки желтухи является достоверным индикатором возможных метастазов в печень. Может быть определе­на и степень гипербилирубинемии, но уровень билирубина у больного с клини­чески выраженной желтухой не несет существенной самостоятельной информации, дополняющей ту, которая была получена при тщательном физикальном обсле­довании. При объединении лабораторных и клинических данных результаты диагностических исследований являются полезными только в том случае, если они дополняют результаты анамнеза и физикального обследования новой информа­цией, причем полученной с минимальными затратами и риском. Если диагности­ческий тест (такой как ретроградная холангиография, выполняемая у больного с гипербилирубинемией) позволяет получить информацию, недоступную при не­посредственном обследовании, то маловероятно, что его результаты могут быть связаны с первичной вероятностью в большей степени, чем можно ожидать при случайном совпадении.

Диагностическое исследование только тогда оказывает влияние на ведение конкретного пациента, если оно в такой степени может изменить диагностическую вероятность, что полученная новая вероятность потребует пересмотра плана об­следования или лечения, или если это исследование явится частью комплекса исследований, который также превысит этот порог. Например, у больного подозревают развитие эмболии сосудов легких. Вероятность этого диагноза, ос­нованная только на данных клинического обследования, составляет 50%. Опре­деление вентиляционно-перфузионных отношений с помощью сканирования лег­ких, метода, обладающего «низкой вероятностью», может уменьшить вероят­ность диагноза эмболии сосудов легких. Однако, если стоит задача исключить эмболию с максимально возможной степенью достоверности, то потребуется про­ведение легочной ангиографии (гл. 211).

Поскольку диагностические исследования часто не позволяют получить важ­ную новую информацию, даже если нх результаты достаточно точны, перед их назначением следует задать себе несколько вопросов. Первое, какова вероят­ность того, что имеется именно подозреваемое заболевание? Второе, каковы бу­дут клинические последствия, если диагноз будет поставлен неправильно, или если больной будет получать лечение по поводу заболевания, которого у него нет? Третье, какова вероятность того, что результаты диагностических исследований потребуют пересмотра диагноза или лечения? Врач должен учитывать все ва­рианты диагноза, риск развития осложнений, вероятность получения новой ин­формации и затраты, которые для этого потребуются, а также неблагоприятные последствия задержки проведения исследования, так как наблюдение всегда было одним из распространенных методов диагностики.

Сравнение риска и преимущества метода исследования: аналитический под­ход к принятию решения. Основой концепции о том, что знание вероятности может привести к принятию решения, является допущение, которое заключается в том, что можно достичь разумного результата, зная соотношение риска (или затрат) и преимуществ различных методов и того, при какой вероятности это соотношение меняется в противоположную сторону. Анализ принятия решения является организованным процессом оценки подобных ситуаций, который позво­ляет идентифицировать ключевые моменты и проблемы.

Одна из проблем использования аналитического подхода к принятию реше­ния в- трудных клинических ситуациях заключается в том, что аналитическое решение не является чем-то принципиально отличным от тех данных, на которых он базируется, В некоторых случаях попытка аналитического подхода к решению сложной клинической проблемы может не дать иной информации, кроме той, что важные данные, которые требуются для проведения анализа, отсутствуют и что дополнительные исследования в этом направлении должны быть выполнены. Кроме того, если клиницисты сомневаются л выборе плана обследования и ле­чения, то формальный анализ может указать, что различия между разными под­ходами очень незначительны. В этих случаях формальный анализ может содер­жать внутреннюю ошибку, которая не зависит от воли врача. Даже когда польза от аналитического решения очевидна, врач не всегда может иметь достаточно времени для выполнения оценок и расчетов, необходимых для принятия решения у постели больного. Тем не менее значение аналитического подхода к принятию решения заключается в том, что он объединяет доступную информацию, при­нуждает к строгому мышлению и обнаруживает наши сомнения и недостаток, знаний.

Аналитический подход к принятию решения условно состоит из двух основ­ных положений процесса принятия решения. первое, решения (или варианты), доступные врачу, и второе, возможные ситуации, к которым может привести каж­дое решение. Для того чтобы проиллюстрировать этот процесс в действии, можно рассмотреть принятие решения о том, следует ли выполнять биопсию мозга, про­водить лечение или наблюдать при подозрении на наличие герпетического энце­фалита (гл. 136). На рис. 23 изображена схема решения этой проблемы. Квад­рат, обозначенный буквой А. является тем решением, которое врач должен при­нять. Круги, обозначенные буквами от Б до И. указывают возможные исходы, каждый из которых имеет свою определенную вероятность. В этом анализе пер­вичными вариантами являются: проводить лечение видарабнном (Vidarabin), относительно токсичным препаратом, не проводить лечение видарабином или вы­полнить биопсию мозга, с тем чтобы использовать ее результаты для принятия решения о лечении. И назначение видарабина и биопсия могут привести к раз­витию осложнений.

Рис. 2.3. Схема принятия решения для проведения обследования и лечения при подозрении на энцефалит, вызванный вирусом простого герпеса.

Квадрат обозначает решение, круги — его последствия. Детали см. в тексте (с разре­шения М. Barza, S. G. Paiiker. The decision to biopsy, treat, or wait in suspected herpes encephalitis. --Ann. Intern. Med., 1980, 92, 644).

Каждый из исходов для пациента обычно имеет определенную «пользу». т. е. относительное предпочтение того или иного исхода, где 1,0 означает идеаль­ный исход, а 0 — наихудший из всех возможных исходов. Каждая конечная ветвь схемы принятия решения имеет определенную пользу, соответствующую данному исходу, и «ожидаемое значение» каждой конечной ветви рассчитывается путем умножения вероятности на пользу. Для того чтобы рассчитать «ожидаемое зна­чение» каждого из трех возможных вариантов действия (см. рис. 2.3, А), следует сложить ожидаемые значения каждой из конечных ветвей, которые исходят из этого пункта. Наиболее предпочтителен тот вариант действия, при котором, при учете всех возможных исходов, получается максимальное ожидаемое значение, которое является суммой произведения вероятности, умноженной на пользу при каждом возможном исходе.

Осуществляя любой аналитический подход, следует знать или определить относительные вероятности, что часто требует предположений. Далее, польза может быть установлена для каждого из этих исходов. Основным практическим недостатком аналитического анализа является частый субъективизм при оценке пользы. Также бывает очень трудно количественно соотнести увеличение продол­жительности жизни с качеством прожитых лет, например, при оценке того, как токсичность препарата или инвалидность вследствие заболевания или лечения снизит качество предстоящей жизни.

Результаты и информативность аналитического подхода зависят от величин вероятности и пользы, которые используют при расчете, поэтому обязательным является применение чувствительных методов. При этом следует анализировать различные вероятности для того, чтобы можно было определить, меняются ли при этом выводы. Например, при проведении анализа, схематически представлен­ного на рис. 2.3, токсичности видарабина, серьезным осложнениям при биопсии мозга, возможности получения ложноположительных или ложноотрицательных результатов биопсии должна соответствовать определенная вероятность. В дан­ном конкретном случае мы пришли к выводу, что наблюдение, т. е. отказ и от лечения, и от биопсии, является наиболее предпочтительным вариантом действия, если вероятность наличия герпетического энцефалита менее 3%. При вероятности наличия заболевания от 3 до 42% рекомендуют биопсию мозга, а при вероятности, превышающей 42%, целесообразно немедленно начинать лечение видарабином. Однако риск развития герпетического энцефалита, значительно превышающий 42%, встречается очень редко. Следовательно, эмпирическое назначение видара­бина раньше, чем получены результаты биопсии мозга, встречается редко. Авторы показали, что эти выводы не изменяются при варьировании величин вероятности возникновения нескольких ситуаций. Если бы полученные в результате анализа выводы изменились при малейших изменениях допустимых вероятностей, на кото­рых был основан анализ, то это указывало бы на то, что данный анализ не явля­ется надежным для принятия решения.

Иногда аналитический подход демонстрирует явное и яркое преимущество одного подхода перед другим. В другом случае различия между двумя варианта­ми ведения больного могут быть незначительными, каждый из них может быть достаточно целесообразным. В такой ситуации основными в принятии решения становятся вторичные факторы, которые не могут быть учтены при формальном анализе, такие как отношение пациента к предполагаемой врачебной тактике или собственный опыт врача по использованию данного метода. Врач, который аналитически подходит к принятию решения, должен поэтому определить вероят­ность возникновения любого возможного исхода, основываясь на своем опыте и опыте учреждения, где он работает, в ведении подобных больных, а также изу­чив литературу по данному вопросу. Даже когда результат анализа кажется ясным, у врача или пациента может возникнуть подозрение, что данная ситуация может быть исключением из правил. Кроме того, даже самый лучший анализ, как и вся клиническая интуиция, основаны на предположениях. Все это допускает дальнейшее обсуждение проблемы.

В изложенном примере, в котором обсуждалось ведение пациента с возмож­ным герпетическим энцефалитом, в результате аналитического решения была вы­работана тактика, учитывающая положительный исход, но не затраты, при кото­рых он может быть достигнут. При определении политики здравоохранения может быть использован формальный анализ соотношения затрат и эффективности, который позволит оценить, сколько денег должно быть израсходовано для того, чтобы была достигнута единица прибыли. В качестве такой единицы часто ис­пользуют сохраненную жизнь, год сохраненной жизни или соотношение качества жизни с годом сохраненной жизни, учитывая при этом качество жизни на протя­жении этого времени. Например, стоимость 1 года проведения гемодиализа в ста­ционаре может составить 35000 долларов по курсу 1986 г. Эта цифра включает только прямые медицинские расходы, но не опосредованную стоимость, связан­ную с такими факторами, как потеря времени или переезды или польза от спо­собности пациента выполнять работу. В некоторых случаях способность пациента поддерживать продуктивную работоспособность может частично или полностью компенсировать прямые медицинские затраты.

Хотя многие варианты анализа в настоящее время используют показатель соотношения затрат и эффективности, при котором количество истраченных денег сравнивается с количеством сохраненных жизней или лет жизни, в некоторых исследованиях используют показатель соотношения затрат и пользы, при этом вместо сохраненной жизни учитывают количество получаемых или сохраненных денег. Например, анализ вакцинации против краснухи, который попытался вы­разить в долларах возможность при вакцинации предотвратить развитие синдрома врожденной краснухи и связанные с ним расходы, показал, что оптимальной национальной политикой должна быть вакцинация всех девочек в возрасте 12 лет.

Этика и желания больного. Как количественное, так и неколичественное кли­ническое мышление требует от врача учета этических факторов так же, как и точки зрения и желаний пациента. Подробное обсуждение этих вопросов не вхо­дит в задачи данной главы, однако важно подчеркнуть, что желания пациента по поводу различных вариантов лечения могут не совпадать с тем, что предлагает врач, основываясь на своих клинических взглядах или результатах клинического подхода к принятию решения. Например, многие больные раком гортани хирургическому вмешательству предпочитают рентгенотерапию, уровни излечения при ко­торой низкие, но выше вероятность сохранения речи. Врач обязательно должен установить, что для больного важнее всего («качество жизни»), прежде чем на­чинать разрабатывать различные варианты обследования и лечения, основываясь лишь на количественных подходах, своих субъективных впечатлениях, предпочте­ниях или суждениях о том, что для больного может быть лучше. В связи с этим окончательный план должен отражать согласие между достаточно информиро­ванным пациентом и доброжелательным врачом, который хорошо представляет себе данную клиническую ситуацию и значение возможных исходов для данного конкретного больного.

Список литературы

Elstein A. S. et al. Medical Problem Solving. An Analysis of Clinical Reasoninig. -- Cambridge: Harvard University, 1978.

Goldman L. et al. Comparative reproducibility and validity of systems for assessing cardiovascular functional class: Advantages of a new specific activity scale.— Circulation, 1981, 64, 1227.

Greenfield S. et at. Efficiency and cost of primary care by nurses and physician assistants.— N. Engl. J. Med., 1978, 305, 982.

McNeil В. ]. et al. Speech and survival: Trage offs between quality and quantity of life in laryngeal cancer. — N. Engl. J. Med., 1981, 298, 305.

Ransohoff D. P., Feinstein A. R. Problems of spectrum and bias in evaluating the efficacy of diagnostic tests. — N. Engl. J. Med., 1978, 299, 926.

Roberts S. D. et al. Cost-effective care of end-stage renal diasease: A billion dollar question.—Ann. Intern. Med., 1980, 92, 243.

Schoenbaum S. С. et al. Benefit-cost analysis of rubella vaccination policy. — N. Engl. J. Med., 1976, 294, 303. Weinstein M. С., Feineberg H. V. Clinical Decision Analysis. — Philadelphia- Saunders, 1980.

Дата добавления: 2014-11-20