IV. Нейрогенные причины 3 страница

Факторы, которые вызывают эти циркуляторные изменения, не известны. Появились две общие гипотезы относительно причины мигрени. Первая заклю­чается в том, что мигрень обусловлена нейроваскулярными расстройствами цент­ральной нервной системы, которые служат пусковым механизмом изменений в вазомоторной регуляции. Продромальные симптомы, заключающиеся в изменении настроения, аппетита и жажде, приводят некоторых исследователей к предполо­жению, что причиной мигрени может оказаться расстройство центральной об­ласти гипоталамуса. Вторая гипотеза рассматривает мигрень как системное нарушение метаболической регуляции с приступами, вторичными по отношению к внутрисосудистым изменениям, связанным с нарушением обмена серотонина. Определение содержания серотонина в тромбоцитах, показавшее его снижение во время приступа наряду с увеличением выведения серотонина и 5-оксииндолилуксусной кислоты с мочой, говорит в пользу того, что мигрень является систем­ным нарушением. Еще одним подтверждением роли серотонина служит то, что резерпин, который является пусковым механизмом секреции серотонина, вызывает мигрень у некоторых больных и что антисеротониновые лекарственные препараты типа метисергида обладают некоторым эффектом. Однако пока трудно объяснить, каким образом изменение содержания серотонина в сосудах, который оказывает слабое прямое действие на их сокращение, может вызывать изменения в течении мигрени. Lance считает, что в механизме возникновения мигрени участвуют из­менения в содержании биогенных аминов или нейропептидных нейромедиаторов центральной нервной системы, параллельно или следом за которым наступает секреция серотонина тромбоцитами. Работы последних лет обращают внимание на нейромедиаторы, найденные в нервных волокнах, иннервирующих кровеносные сосуды головного мозга. Moskowitz обнаружил, что сосуды головного мозга иинервируются нервами, которые содержат субстанцию Р, пептид, ответственный за передачу боли (см. гл. 3), а также, возможно, за локальные тканевые реакции, напоминающие воспаление. К другим нейропептидам, найденным в кровеносных сосудах головного мозга и,, как известно, воздействующим на тонус сосудов, относятся вазоактивный кишечный полипептид нейротензин и нейропептид Y.

Идет постоянная полемика относительно факторов, которые служат пусковым механизмом приступов мигрени. Для некоторых больных, вероятно, имеет зна­чение диета. Моnrо и сотр. установили чувствительность к молоку и к изделиям из пшеничной муки у больных с тяжелой, не поддающейся лечению мигренью. Многие больные сами избегают алкоголь (особенно красное вино), шоколад, кофе, чай и другие, продукты, содержащие фармакологически активные компо­ненты. Неизвестно, каким образом эти вещества могут вызывать приступы миг­рени. Некоторые больные связывают частоту и тяжесть приступов мигрени с дли­тельным воздействием солнечного света, физической нагрузкой, напряжением или использованием пероральных противозачаточных средств.

Дифференциальный диагноз. Диагноз классической мигрени обычно не вызывает затруднений. Трудности могут возникнуть по двум причинам: пренебрежение тем фактом, что первопричиной постепенно развивающегося нев­рологического симптома может быть мигрень, и знание того, что неврологическое нарушение может протекать без головной боли.

Неврологические симптомы мигрени могут напоминать очаговую эпилепсию, такие сосудистые нарушения, как ангиома или аневризма, или инсульт в резуль­тате тромбоза или эмболии. Скорость развития неврологических симптомов при мигрени позволяет отличать их от таковых при эпилепсии. Клиническая картина, предшествующая эпилептическому припадку, развивается в течение нескольких секунд, поскольку она зависит от распространения возбуждения по нервной системе. Напротив, признаки мигрени, в основе которой лежит распространение процесса торможения по нервной ткани, развиваются медленно. Тем не менее есть примеры, когда приступы комы, сопровождающиеся отклонением от нормы электроэнцефалограммы, могут быть вызваны либо мигренью, либо эпилепсией. Кроме того, после эпилептического припадка часто возникает генерализованная головная боль.

При офтальмоплегической мигрени всегда следует предположить возмож­ность аневризмы сонной артерии, для ее исключения может потребоваться артериография сонной артерии. Несмотря на распространенное мнение, что пороки развития сосудов могут вызывать боль в той половине головы (в отличие от мигрени), где этот порок локализован, анализ большого числа случаев показал, что такое совпадение случается редко. Очаговая эпилепсия, затяжная головная боль, ригидность затылочных мышц и наличие крови в СМЖ, постоянная невро­логическая симптоматика и звук при аускультации в черепе указывают на сосу­дистое происхождение головной боли, обусловленное ангиомой или аневризмой. Только на ранних стадиях, когда единственным симптомом является периодиче­ская пульсирующая головная боль, эти состояния можно ошибочно принять за истинную мигрень.

Головная боль при напряжении. Головная боль при напря­жении обычно бывает двусторонней, часто с диффузным распространением от макушки черепа. Обычно боль локализована в затылочно-заднешейной области или в обеих лобных долях. Хотя это ощущение описывается больным как боль, подробный расспрос может выявить другие симптомы, а именно чувство пере­полнения, сжатия или сдавливания головы (как если бы голова была стянута обручем или зажата в тиски), на которые накладываются волны продолжитель­ной, тупой, но не интенсивной боли. Приступ характеризуется более постепенным началом, чем при мигрени, и нередко описывается как пульсирующая «сосудис­тая» головная боль. В условиях эмоционального стресса или сильной тревоги головная боль при напряжении может возникнуть резко, а исчезнуть в течение нескольких часов или 1—2 дней. Чаще она сохраняется в течение недель или месяцев. В сущности, это единственный тип головной боли, который имеет свой­ство не прерываться ни днем, ни ночью в течение длительного времени. Хотя больной может заснуть, всякий раз, когда он пробуждается, он испытывает го­ловную боль; обычно болеутоляющие лекарственные средства в этом случае слабоэффективны. В противоположность мигрени головная боль при напряжении встречается чаще в среднем возрасте и может сохраняться в течение многих лет.

Маловероятно, что источником этой боли является длительная мышечная активность, поскольку электромиографические исследования показали отсутствие изменений в мышцах лба или шеи. С другой стороны, появление головной боли почти у 50% больных после введения им сосудорасширяющего лекарственного средства амилнитрита наводит на мысль о сосудистых механизмах этой боли. У таких больных головные боли могут вызываться также гистамином.

Сосуществование у одного и того же больного головной боли при напряже­нии и обычной мигрени — довольно распространенный вариант. Облегчить со­стояние таких больных можно только проведя лечение обоих типов головной боли.

Психологические исследования групп пациентов с головными болями при напряжении выявили в качестве основных симптомов депрессию, состояние стра­ха, а в некоторых случаях ипохондрию. Kudrow указывает, что этот тип головной боли встречается у 65% больных с депрессией и что 60% больных с головными болями при напряжении имеют депрессию.

Головная боль при ангиоме и аневризме. Наблюдения показали, что боль начинается внезапно или очень остро, причем достигает мак­симума. в пределах нескольких минут. Такие неврологические расстройства, как нарушение зрения, одностороннее онемение тела, слабость или афазия, могут предшествовать или возникать вслед за головной болью и продолжаться после того, как она исчезнет. В случае кровоизлияния головная боль часто чрезвычайно тяжела и локализована в затылке и шее, длится в течение многих дней и соче­тается с тугоподвижностью шеи. Диагноз устанавливают на основании шума при аускультации в черепе или в шейном отделе позвоночника и по наличию крови в СМЖ. Утверждение, что пороки развития сосудов могут привести к воз­никновению мигрени, вероятно, несостоятельно. Статистические данные показы­вают, что мигрень не чаще встречается у этой группы больных, чем в общей популяции. При поражении сосудов головной боли может не быть в течение длительного времени или же головная боль может возникать через много лет, после развития таких проявлений, как эпилепсия или гемиплегия (см. гл. 343).

Травматические головные боли. С читается, что тяжелые, хронические, продолжительные или перемежающиеся головные боли, часто со­провождающиеся головокружением или шумом в ушах, являются основными симптомами посттравматического синдрома. Причина этой головной боли неиз­вестна. Термин посттравматическая цефалгия в результате поражения функции вегетативной нервной системы был предложен Vijayan и Dreyfus для обозначе­ния тяжелых, эпизодических пульсирующих односторонних головных болей, со­провождающихся расширением зрачка на той же стороне и интенсивным пото­отделением на лице. Это состояние возникает после повреждения шеи в области влагалища сонной артерии. Исследователи пришли к выводу, что симпатическая иннервация черепа в этом случае нарушается, чему имеются клинические и фар­макологические доказательства (см. гл. 344).

Головная боль и головокружение меняющейся интенсивности с последующим присоединением сонливости, ступора, комы и гемипарезом считаются наиболее частыми проявлениями хронической субдуральной гематомы. Травма головы мо­жет быть настолько незначительной, что больной и его близкие о ней забывают. Эти головные боли расположены в глубине черепа, стойкие, односторонние или генерализованные, поддаются лечению обычными болеутоляющими лекарствен­ными препаратами. Отличительной особенностью этого типа головной боли и сопутствующих ей симптомов считается увеличение их частоты и интенсивности в течение нескольких недель или месяцев. Диагноз устанавливают при помощи компьютерной томографии и артериографии (см. гл. 344).

Головные боли при опухолях головного мозга. Голов­ная боль представляет собой характернейший симптом опухоли головного мозга. К сожалению, характер этой боли недостаточно специфичен. Боль может быть локализована глубоко, быть непульсирующей (или пульсирующей), тупой, но не интенсивной, или же раскалывающей голову. Приступы длятся от нескольких минут до часа и более и повторяются несколько раз в течение дня. Физическая активность и часто изменения положения головы могут провоцировать боль, а постельный режим уменьшает ее. Пробуждение ночью из-за боли, хотя и типично, не имеет никакого диагностического значения. Внезапная сильная рвота харак­терна на последних стадиях заболевания. По мере роста опухоли болевые при­ступы становятся более частыми и интенсивными; боль иногда продолжается почти непрерывно. Если головная боль носит односторонний характер, то у 9 из 10 больных она возникает на той же стороне, что и опухоль. Расположенные над мозжечковым наметом опухоли проецируются кпереди от интераурикулярной окружности черепа, а опухоли задней черепной ямки — кзади от нее. Двусторон­няя лобная и затылочная головная боль, которой предшествовала односторон­няя головная боль, говорит об увеличении внутричерепного давления.

Головные боли при внутренних болезнях. Опытные вра­чи осведомлены о многих состояниях, при которых головная боль служит пре­обладающим симптомом заболевания. Эти состояния включают лихорадки лю­бого происхождения, длительное воздействие окиси углерода, хронические забо­левания легких с гиперкапнией (при которых головные боли часто возникают ночью), гипотирерз, синдром Кушинга, синдром отмены кортикостероидных ле­карственных препаратов, хроническое воздействие нитритов или препаратов спо­рыньи, изредка болезнь Аддисона, альдостеронпродуцирующие опухоли надпо­чечников, использование противозачаточных лекарственных препаратов, острый подъем артериального давления, например при феохромоцитоме, и острая анемия с содержанием гемоглобина ниже 100 г/л. Сама по себе гипертензия редко вызы­вает головную боль.

Редко встречающиеся типы головной боли. Острые, колющие боли в голове (боли, похожие на уколы острыми льдинками) продол­жаются 1—2 с и не имеют диагностического значения. Они встречаются у 3% лиц в здоровой популяции и у 46% больных с мигренью. Боль обычно ощущается в области виска или орбиты.

Головная боль при кашле и физической нагрузке или головная боль, вы­званная наклонами, возникает через несколько секунд после соответствующего воздействия и длится 1—2 мин. Обычно такую боль трудно объяснить, она встре­чается исключительно у больных с пороками развития артерий и вен, болезнью Педжета, синдромом Арнольда — Киари или с внутричерепной опухолью. В груп­пе из 103 больных, наблюдаемых Rooke в течение трех и более лет, лишь у 10 больных развились объективные неврологические признаки заболевания. Возмож­но, этот тип головной боли можно объяснить сдавливанием вен, поскольку сжатие яремной вены вызывало болевой синдром у некоторых больных. Lance описал генерализованную головную боль, которая начинается внезапно при половом акте, обычно во время оргазма. Она может длиться в течение минуты или часов. Большинство из обследованных им больных (21 человек) были мужчины.

Головная боль при эритроцианозе является редкой формой генерализованной пульсирующей головной боли, которая встречается в сочетании с покрасне­нием лица и кистей руки и онемением пальцев (эритромелалгия). Это состоя­ние было описано в сочетании с: а) мастоцитозом (инфильтрация тканей тучны­ми клетками, которые вырабатывают гистамин, гепарин и серотонин), б) карциноидными опухолями; в) некоторыми опухолями из островков поджелудочной железы; г) феохромоцитомой.

Головная боль и боль в области лица. Невралгии области лица обсуждаются в гл. 352 (табл. 6.2).

Подход к больному с головной болью. Очевидно, что прогноз у больного, который в первый раз сталкивается с тяжелой головной болью, и у больного, который испытывает рецидивирующую головную боль в течение ряда лет, раз­личен. Вероятность обнаружить причину головной боли в первом случае значи­тельно выше, чем во втором; в первом случае лежащие в основе ее состояния (менингит, субарахноидальное кровоизлияние, эпи- или субдуральная гематома, глаукома или гнойный синусит) часто более серьезны. Вообще, постоянная ин­тенсивная головная боль с ригидностью затылочных мышц и лихорадкой указы­вает на менингит, а те же признаки, но без лихорадки — на субарахноидальное кровоизлияние. Люмбальная пункция во всех этих случаях обязательна. Посто­янная острая головная боль в течение часов или дней может встречаться при таких системных инфекциях, как грипп (с лихорадкой), или как проявление острого состояния напряжения. Люмбальную пункцию можно отсрочить, если есть возможность диагностировать лихорадочное заболевание и если отсутствует ригидность затылочных мышц. Впервые возникший приступ мигрени может про­текать таким же образом, но, конечно, без лихорадки.

В поисках причины рецидивирующей головной боли следует провести иссле­дование состояния сердечно-сосудистой и мочевыделительной системы (путем измерения артериального давления и анализа мочи), органа зрения (исследо­вание глазного дна), определение внутриглазного давления и рефракции глаза, пазух лицевых костей черепа методами диафаноскопии и рентгенографии, паль­пацию артерий черепа (и биопсию?), шейного отдела позвоночника (оценка пас­сивных движений головы и рентгенография), исследовать нервную систему (нев­рологическое обследование) и психические функции.

Артериальная гипертензия часто встречается в обычной популяции, но редко служит причиной рецидивирующей головной боли. Головной болью может сопро­вождаться тяжелая артериальная гипертензия с диастолическим давлением выше 110 мм рт. ст. Если приступы головной боли возникают часто и бывают интенсивными, следует рассмотреть возможность наличия у пациента состояний страха или напряжения, а также синдрома обычной мигрени.

Ежедневные головные боли в области лба у подростков представляют осо­бую проблему. Часто связь головных болей с быстрой утомляемостью глаз не определяется, и коррекция рефракции с помощью новых очков не устраняет это состояние. В таких случаях вызывающим боль фактором является, вероятно, состояние страха или напряжения, но в этом нельзя быть твердо уверенным. В некоторых случаях стойкие и необъяснимые головные боли вынуждают врача проводить множество диагностических процедур (вплоть до оперативного вмеша­тельства), а в конечном счете выясняется, что эти боли.связаны с эндогенной депрессией.

В равной степени может привести врача в замешательство угрюмый, напря­женный взрослый больной с основной жалобой на головную боль или же пациент с мигренью, у которого в позднем возрасте или (у женщин) в период менопаузы начинаются ежедневные головные боли. В этом случае необходимо оценить пси­хическое состояние больного так, как это описано в гл. 11 и 28, обращая внима­ние на признаки состояния страха, депрессии и ипохондрию. Характер и посто­янство головной боли заставляют думать о психических заболеваниях. Иногда прямой вопрос, каково мнение самого больного о том, что составляет причину боли, может выявить его подозрение в отношении опухоли мозга и страх перед этим. Назначение антидепрессантов может ослабить головную боль и таким об­разом прояснить диагноз.

Наибольшее беспокойство должен вызывать больной, у которого приступы головной боли постоянно увеличиваются по частоте и силе и продолжаются не­сколько месяцев или даже год. Поскольку массивные внутричерепные поврежде­ния (опухоль, абсцесс, субдуральная гематома) являются основными вероятными причинами такой головной боли, следует провести полное неврологическое об­следование, включая тщательное исследование дисков зрительных нервов, компь­ютерную томографию и электроэнцефалографию.

У любого пациента старше 50—55 лет с тяжелой головной болью, продол­жающейся несколько дней или недель, следует рассмотреть возможность арте­риита черепно-мозговых артерий (см. гл. 269). Распространенность этого забо­левания среди лиц старше 50 лет составляет 1:750, а распространенность ревматической полимиалгии в той же возрастной группе — 1:200. Женщины болеют чаще, чем мужчины (4:1), причем головные боли у них сочетаются с полимиалгией в 25% случаев. Наоборот, в 50% случаев у больных с ревматической полимиалгией обнаруживается артериит черепных артерий. Могут быть увеличение СОЭ, лихорадка и анемия. В пользу артериита говорит относительно утолщен­ная, болезненная при пальпации височная артерия. Это заболевание может вы­звать слепоту и/или офтальмоплегию, но редко поражает внутричерепные арте­рии. Диагноз устанавливается на основе биопсии артерий и по реакции на кортикостероиды.

Лечение. Основное значение в лечении головной боли имеют обнаружение я устранение лежащих в ее основе заболеваний или функциональных нарушений.

При обычной, повседневной головной боли, обусловленной усталостью, остыми переживаниями или избыточным потреблением алкоголя и табака, рекомендуется попытаться устранить причину, ее вызвавшую, и назначить симптоматическое лечение ацетилсалициловой кислотой (0,6 г) или ацетаминофеном (0,6 г) через каждые 6—8:ч. Хронические головные боли, относящиеся к катего­рии обычной мигрени или головной боли при напряжении, устранить гораздо труднее. Болеутоляющие лекарственные препараты могут уменьшать боль, но редко ее устраняют. Обычно больные назначают себе сами от 4 до 8 таблеток ежедневно в течение нескольких лет, несмотря на явную неэффективность такого лечения. Такие головные боли часто подвержены действию амитриптилина, ко­торый назначают в постепенно увеличивающихся дозах, достигая 100—150 мг, принимаемых однократно перед сном. Если предменструальная головная боль мучительна, ее обычно можно облегчить, принимая в течение недели, предшест­вующей менструации, какой-нибудь диуретик, а также мягкие болеутоляющие средства в сочетании с седативными, например с ацетилсалициловой кислотой или ацетаминофеном (0,6 г) и барбитуратами. Если головные боли настолько интенсивны, что приводят к нетрудоспособности, их следует лечить как обычную мигрень.

Таблица 6.2. Основные типы боли в области лица

Тип	Локализация	Клинические особенности	Усиливающие и ослабляющие факторы	Заболевания	Лечение
Невралгия трой­ничного нерва	От второй до третьей ветви тройничного нер­ва, односторон­няя	Соотношение забо­левания у мужчин и женщин 1:3 Возраст больных 50 лет Внезапные приступы (10—30 с) острой жгучей боли триггерные зоны, пере­межающаяся болез­ненность Паралич чувствитель­ных или двигательных нервов отсутствует	Поглаживание лица, жевание, улыбка, разговор, сморкание	Идиопатическое происхождение Если у молодых взрослых людей боль односторонняя или двусторонняя, воз­можен рассеянный склероз Сосудистые наруше­ния Опухоль V черепно­го нерва	Карбамазепин Фенитоин Высокочастотное по­вреждение нервного узла тройничного нерва
Атипичная нев-рчлгия лица	Односторонняя или двусторонняя	Чаще встречается у женщин в возрасте 30—50 лет Постоянная невыноси­мая боль В основном боль воз­никает в верхнечелюстной области	Нет	Состояния депрес­сии и страха Истерический невроз Идиопатическое про­исхождение	Антидепрессквные и седативные лекар­ственные препараты
Надглазничная реснитчатая под­глазничная, основно-небная неврал­гии	Односторонняя в области глаза, щеки, уха, шеи	Постоянная, тупая, но не интенсивная боль	Редко заложенность носа (при насморке)	Идиопатическое происхождение Заболевание около­носовых пазух	Введение в нос противозастойных ле­карственных средств Рассечение нерва и инъекция лекарствен­ного препарата в нерв
Невралгия пос­ле опоясывающего лишая	Односторонняя Любая из ветвей тройничного нер­ва	Анамнез опоясы­вающего лишая Тупая или жгучая боль, пульсирующая боль Парестезия, частич­ная потеря чувстви­тельности Рубцы на коже	Соприкоснове­ние, подвижность	Опоясывающий лишай (опоясываю­щий герпес)	Карбамазепин и фенитоин и антидепрессивные лекарст­венные средства
Синдром Костена	Односторонняя, в области височно-нижнечелюстного сочленения	Часто встречается у женщин пожилого возраста Тяжелая, продолжи­тельная, тупая боль, усиливающаяся при жевании Болезненность при на­давливании на об­ласть сочленения Нарушение прикуса	Жевание, надав­ливание на область височно-нижнечелюстного сочлене­ния	Утрата зубов, ревматоидный артрит	Исправление при­куса и операция
Синдром Толосы— Ханта	Односторонняя, в основном в ор­бите	Интенсивная острая или ноющая, тупая боль, сочетающаяся с офтальмоплегиями различной степени Неравномерность диа­метра зрачка, утрата чувствительности	Нет	Артериит и грану-лематозные патоло­гические изменения	Корт икостероидн ые лекарственные сред­ства
Паратригеминальный синдром Редера	Односторонняя лобно-височная и верхнечелюстная	Интенсивная острая или тупая, ноющая боль Неравномерность диа­метра зрачка, утрата чувствительности	Нет	Опухоли, гранулематозные патологи­ческие изменения, травмы	В зависимости от типа патологического изменения

Заимствовано из: Patten J. Neurological Differential Diagnosis.— London, Harold Starke, Springer-Verlag, 1977.

Мигрень может вообще не требовать никакого лечения, но следует объяснить больному ее природу и заверить, что она не принесет вреда. Иногда больные знают или утверждают, что знают, какие факторы могут вызывать у них присту­пы, и -стараются их избегать. У некоторых пациентов мигрень развивается после употребления алкоголя, особенно красного вина. Другие больные связывают улучшение своего состояния с определенной диетой (исключение из пищи опре­деленных продуктов), коррекцией рефракции или с психотерапией. Биологическая обратная связь способна уменьшить число приступов мигрени у одних больных, а практикуемое расслабление помогает другим.

Лекарственные средства, используемые для лечения мигрени, можно разде­лить на те, которые используются для лечения острого приступа, и те, которые назначаются для профилактики. Больных, страдающих тяжелыми приступами более 2—3 раз каждый месяц, следует рассматривать как нуждающихся в про­филактическом лечении. Лечение неврологической ауры при мигрени редко бывает необходимо или возможно из-за ее кратковременности. Если неврологические нарушения продолжительны, в качестве предохранительной меры можно попро­бовать ингаляцию 1 ампулы амилнитрита; его необходимо использовать при появлении первого продромального признака приступа. Время, в течение которого следует приступить к лечению приближающегося приступа, охватывает период неврологических нарушений. Если головная боль выражена слабо, она устраня­ется приемом 0,6 г ацетилсалициловой кислоты или ацетаминофена. Может оказаться эффективным сочетание болеутоляющих и снотворных лекарственных препаратов, таких как фиоринал (Fiorinal) или беллергал (Bellergal). Тяжелые,. приводящие к потере трудоспособности приступы также могут поддаваться воз­действию простых болеутоляющих лекарственных препаратов и ослабевать.при помещении больного в тихую, затемненную комнату. Некоторые больные отме­чают улучшение при пероральном приеме препаратов спорыньи: от 1 до 3 мг препарата держат под языком вплоть до полного рассасывания или внутривенно вводят 0,25 мг эрготамина тартрата. Если такое лечение провести своевременно, то можно предупредить приступ классической мигрени у 80—90% больных. Иногда предпочтительно сочетание 100 мг кофеина с 1 мг эрготамина. Его можно принимать в форме таблеток (2 таблетки в начале приступа головной боли и 1 таблетку через 0,5—1 ч) или в форме свечей (2 мг эрготамина и 100 мг кофеи­на), если рвота препятствует пероральному введению.

Из-за угрозы продолжительного спазма кровеносных сосудов у больных, которые страдают заболеваниями сосудов, или у беременных женщин препараты спорыньи следует использовать осторожно или же совсем не использовать. Даже для здоровых людей доза свыше 10—15 мг эрготонина в неделю небезопасна ввиду того, что он сам по себе может вызывать головную боль. Hakkareinen и сотр. сообщили, что толфенамовая кислота (противовоспалительное лекарствен­ное средство, блокирующее рецепторы простагландина) при пероральном приеме в дозах 200 мг более эффективна, чем эрготамина тартрат. В случае частых атипичных мигренеподобных головных болей, которые слабо реагируют на пре­параты спорыньи, можно назначить препарат, содержащий 150 мг ацетилсали­циловой кислоты, 160 мг фенацетина и 5 мг декстроамфетамина сульфата в со­четании с 30 мг фенобарбитала. При тяжелом приступе прием можно повторить 1 или 2 раза. Когда головная боль становится интенсивной (через 30 мин), пре­параты спорыньи помогают мало, и необходимо прибегнуть к помощи 30 мг ко­деина сульфата или 50 мг мепиридина как к единственным средствам прекратить боль. Если сон обычно прекращает боль, то полезно перорально принять 50 мг прометазина; он также прекращает рвоту.

Попытки предотвратить мигрень у отдельных больных с частыми приступами мигрени (от одного до трех в месяц) оправдывают себя. Некоторый успех полу­чен при использовании 0,5 мг препаратов спорыньи, 0,3 мг атропина и 15 мг фе­нобарбитала, 2—3 раза в день в течение нескольких недель. Прием 40 мг пропранолола 3 раза в день эффективен для уменьшения частоты и интенсивности приступов приблизительно в 2/3 случаев. Доказано, что для более тяжелых форм этого заболевания метисергид (Metttysergide) в дозе от 6 до 8 мг в день, приме­няемый в течение нескольких недель или месяцев, наиболее эффективен в отно­шении уменьшения частоты приступов или в их устранении. Основным побочным действием этого препарата является ретропиретонеальный или легочный фиброз, который отмечался у нескольких десятков больных, получавших метисергид не­прерывно в течение 6 мес и более. Перерыв в лечении на 1 мес через каждые 6 мес значительно уменьшает частоту этого осложнения. Недавно подобные утверждения были сделаны в отношении пизотифена (Pizotifen) — гистаминового и серотонинового блокатора, для амитриптилина без учета его антидепрессантного действия, для фенелзина (Phenelzine)—ингибитора моноаминоксидазы, и для блокаторов кальциевых каналов. Тяжелые приступы мигрени, длящиеся в течение нескольких дней или даже недель, успешно лечатся большими суточ­ными дозами (от 50 до 100 мг) хлорпромазина. Преднизон в суточной дозе 20 мг, разделенных на 3 или 4 приема, также эффективен в некоторых тяжелых случаях.

Опытные врачи указывают больному на необходимость изменить в чем-то образ жизни, чтобы избегать перегрузок, так часто свойственных многим больным с мигренью. Психотерапия не показала себя достаточно эффективной в дости­жении этой цели.

Доказано, что кластерные головные боли хуже всего поддаются лечению. Обычно рекомендуют 1 капсулу кафергота (Cafergot) или 1,0 мг эрготамина тартрата перед сном. Однако, если головная боль возникает часто, причем как днем, так и ночью, всасывание препарата спорыньи может достичь опасного уровня. Имеются также сведения об успешном использовании амитриптилина (от 25 до 100 мг 3 раза в день) и метисергида (от 6 до 8 мг в день) в качестве средств, прерывающих кластерную боль. Lance рекомендует преднизон в суточной дозе по 40 мг в течение 5 дней с последующим уменьшением дозы до количества, необходимого, чтобы предупредить головную боль. Указывается, что лития карбо­нат в начальной дозе 250 мг, разделенной на 3 приема в день, устраняет эти головные боли в 80—90% случаев. Десенсибилизация гистамином, впервые предложенная Horton, в последние годы используется мало в связи с противо­речивыми результатами.

Дата добавления: 2014-11-20