X. Недиагностированные болезни, сопровождающиеся лихорадкой 4 страница

При депрессивных расстройствах чаще всего бредовые идеи имеют параноид­ный или депрессивный характер. Бредовые состояния, отмечаемые у людей пожи­лого возраста, убежденных, что они больны паразитарными болезнями, или у мо­лодых людей, считающих, что их носы (мужчины) или молочные железы (жен-шины) слишком велики, называют моносимптомным ипохондрическим психозом. Помочь молодым людям обычно бывает крайне тяжело, а у пожилых больных с навязчивыми идеями о паразитарном заболевании отмечают хороший эффект от применения пимозида — антагониста дофамина. Диффузное поражение голов­ного мозга органической (как при болезни Альцгеймера) или токсической (мета­болической) этиологии может сопровождаться психогическими проявлениями, которые иногда бывают первыми симптомами, заставляющими обратиться к врачу.

Галлюцинации часто возникают в случае органических поражений. В первую очередь органическое поражение следует исключить при наличии зрительных галлюцинаций. Алкогольный галлюциноз в отличие от белой горячки обычно сопровождается слуховыми галлюцинациями параноидного содержания (обви­няющие голоса). Сознание, как правило, ясное, тремор отсутствует, возникает во время употребления спиртных напитков, а не в период абстиненции (см. гл. 365), обычно развивается у людей, хронически злоупотребляющих алкоголем. Синдром отмены наркотических веществ, особенно алкоголя, может сопровождаться организованными зрительными галлюцинациями. Они могут также возникать на фоке приема дигоксина и пентазоцина, при вирусном энцефалите, болезни Крейтцфельда—Якоба, сенсорной депривации. Макропсия, микропсия (иллю­зорное увеличение или уменьшение предметов), организованные зрительные галлюцинации, обонятельные галлюцинации deja vu и jainais vu являются ха­рактерными симптомами фокальной эпилепсии, возникающей при поражении ви­сочной доли мозга или подкорковых лимбических образований.

Спутанность сознания и делирий. Спутанностью сознания называют общее функциональное расстройство, характеризующееся нарушением ориентации, внимания, бодрствования, мышления и памяти (см. гл. 23). Симпто­матика может быть скрытой, как, например, у больного, у которого родственники отмечали депрессивное состояние, а при обследовании выявили болезнь Альцгеймера, или же явной, как при белой горячке. Внезапное нарушение сознания наиболее характерно для отравления. Потенциальной причиной глобального нарушения психической деятельности может быть токсическое действие лекарст­венных препаратов или резкая их отмена. Резкое прекращение приема алкоголя, барбитуратов, мепробамата, бензодиазепинов, других седативных снотворных средств, препаратов опия обычно приводит к повышенному возбуждению адренергических систем, выражающемуся в треморе, тахикардии, мидриазе, повыше­нии потоотделения, бессоннице и в тревожном возбуждении, которое может уси­ливаться вплоть до развития делирия. К быстрому появлению сходных симптомов может привести отмена противосудорожных препаратов из группы барбитуратов у детей. У взрослых людей резкая отмена трициклических антидепрессантов может вызвать бессонницу, кошмары, желудочно-кишечные расстройства и дви­гательные нарушения с брадикинезией и ригидностью. Считают, что подобная симптоматика вызывается «холинергическим ускорением», которое возникает при прекращении поступления этих сильнодействующих антихолинергических веществ в организм. По той же причине к аналогичным проявлениям может привести резкая отмена антихолинергического нейролептика тиоридазина. У больных с маниакально-депрессивным психозом после резкой отмены депрессантов может возникнуть реактивное-маниакальное состояние. В наиболее тяжелых формах его бывает трудно отличить от делирия. Реактивное маниакальное состояние также отмечали при резкой отмене фенелцина (Phenelzine), ингибитора моноаминоксидазы, лишенного антихолинергической активности.

Чаще всего спутанность сознания бывает обусловлена непосредственным воздействием лекарственных препаратов на организм больного. К ним относятся антихолинергические средства (атропин, скополамин, трициклические антидепрессанты) и средства для лечения паркинсонизма, барбитураты, бензодиазепины длительного действия и бромиды, а также часто применяющиеся для лечения маниакальных и депрессивных состояний препараты лития в избыточных дозах. Спутанность сознания может быть обусловлена действием практически любого лекарственного препарата, чаще это бывает при использовании средств для нар­коза, антиаритмических препаратов, антибиотиков, дигоксина и других препара­тов наперстянки, циметидина, (3-адреноблокаторов, метилдофа, метризамида (Metrizamide), ингибиторов простагландинсинтетазы, теофиллина, леводопы, бромокриптина, клофелина. Спутанность сознания могут вызывать противоопухо­левые препараты, такие как прокарбазин, метотрексат, цитарабин, иногда винкристин и винбластин, и в редких случаях циклоспорин (Cyclosporine), исполь­зуемый с целью предотвращения реакции отторжения при пересадке органов.

Когда в палату интенсивной терапии поступает больной в делириозном со­стоянии, следует помнить о том, что оно может быть следствием возможного злоупотребления некоторыми лекарственными препаратами, такими как фенициклидин и другие галлюциногены, кокаин, фенамин, а также несовместимости некоторых лекарственных веществ с алкоголем.

Делирий и спутанность сознания часто бывают проявлениями неврологи­ческих заболеваний (см. гл. 23). Внезапное развитие спутанности сознания мо­жет наблюдаться при травме, церебральной гипоксии, опухоли головного мозга, эпилептическом статусе сложных фокальных припадков, вирусном энцефалите и менингите, болезни Крейтцфельда—Якоба. Внезапная спутанность сознания может возникать у больных с деменциями, госпитализированных по поводу органических заболеваний.

Аналогичные расстройства психической деятельности могут быть следствием системных нарушений; ухудшение познавательной способности может развиться при гиперкапнии, гипоксемии, почечной недостаточности, печеночной недостаточ­ности и нарушении баланса электролитов (см. гл. 349). Спутанность сознания могут вызвать недостаточность тиамина, витамина Bis, фолиевой и никотиновой кислот, эндокринные расстройства, гипер- и гипотиреоз, гипер- и гипопаратиреоз, болезни Кушинга и Алдисона, пангипопитуитаризм, нарушения обмена глюкозы, системная красная волчанка, гипертоническая энцефалоцатия. К не­ожиданному появлению энцефалопатии могут привести хирургические манипу­ляции, не затрагивающие непосредственно ЦНС. Наиболее часто встречается делирий, который возникает на 3-й или 4-й день после операции на сердце и может длиться в течение нескольких суток. Причину этого можно установить далеко не всегда. У больных с патологическим ожирением, которым провели операцию еюноилеостомии, описаны случаи спутанности сознания после приема пищи, содержащей большое количество углеводов, что связывают с повышенной концентрацией D-лактата в крови.

Эйфория (раздражимость). Чрезмерная активность больных— экспансивность, бурная радость, словоохотливость, высокое самомнение, повы­шенная отвлекаемость и беспредельная энергия при сниженной потребности в сне — может быть проявлением определенного склада личности, а может свиде­тельствовать о маниакальном или гипоманиакальном состоянии, или быть прояв­лением органического поражения. Наиболее частыми причинами поражения явля­ются применение лекарственных препаратов и патологические изменения в го­ловном мозге. Чаще других симптомы, напоминающие маниакальный психоз, возникают на фоне применения кортикостероидов, АКТГ, стимулирующих средств типа фенамина, кокаина, симпатомиметиков, передозировке препаратов щитовид­ной железы, антидепрессантов и средств, применяемых для лечения паркинсо­низма.

В некоторых случаях маниакальный психоз могут вызывать опухоли голов­ного мозга, опухоли, вырабатывающие АКТГ, вирусный энцефалит, височная эпи­лепсия, нейросифилис, рассеянный склероз, болезнь Гентингтона, уремия, гипертиреоз, недостаточность витамина B12, карциноидный синдром, синдром диализной деменции. Когда маниакальный синдром выявляют у больного в возрасте старше 50 лет, в анамнезе которого нет указаний на депрессивные и маниакаль­ные состояния в прошлом, данный синдром почти всегда является вторичным, возникающим вследствие одного из вышеперечисленных условий, а не первичным психическим заболеванием.

Психиатрическая дифференциальная диагностика. Терапевт не должен ставить диагноз психического заболевания. Однако некото­рые психические заболевания, например большая депрессия, настолько распро­странены, что терапевты встречаются с ними чаще, чем психиатры. Предпола­гают, что до 60% больных с депрессиями наблюдаются терапевтами, 20% — психиатрами и специалистами по психогигиене, а 20% больных вообще не полу­чают квалифицированной помощи по поводу своего заболевания. Терапевт, вовремя обративший внимание на симптомы депрессивного состояния, сможет своевременно диагностировать болезнь и назначить адекватное лечение.

Что это означает в практическом смысле? Примерами послужат два пси­хических расстройства: большая депрессия и панический страх. Для краткости мы можем сказать, что для постановки диагноза депрессии врачу необходимо установить, что у больного имеется хотя бы 4 из 8 признаков болезни, а для диагностирования состояния панического страха—4 из 12 (отличающихся от предыдущих) признаков. Поскольку оба заболевания часто встречаются среди населения, то их симптомокомплексы должны быть известны всем врачам и дос­тупны для дифференциальной диагностики. В этом случае дифференциальная диагностика должна происходить следующим образом. Если больной жалуется на выраженную тревогу, беспокойство и рассеянность, следует собрать анамнез, провести обследование с использованием лабораторных методов исследования для исключения органического заболевания. Установив наличие у больного пси­хомоторного возбуждения и несобранности (2 из 8 симптомов большой депрессии), врач должен выяснить наличие остальных—расстройства сна или аппети­та, притупление интересов, снижение активности, чувство вины, повторяющиеся мысли о смерти или самоубийстве. Если у больного выявляют 4 и более симпто­мов то наиболее вероятным заболеванием является большая депрессия. Тем не менеe необходимо исключить другие болезни, способные привести к подобному симптомокомплексу. Убедившись, что у больного отсутствует скрытое органиче­ское поражение, врач может приступать к лечению депрессивного состояния.

Что делать, если обследование завершено, а точный диагноз органического или психического заболевания не установлен? Термин «невротический» или «психоневротический», охватывающий некоторые проблемы, которые могут возникать у больного, не относится в настоящее время к психиатрическому диагнозу. Некоторые другие термины, такие как неврастения, психастения, нейроциркуляторная дистония и кардионевроз, также были удалены из перечня психиатри­ческих диагнозов, поскольку их заменили более точные диагностические кате­гории. Так как основной задачей медицины является диагностика и лечение, выявление патологических изменений мышления, чувств и поведения будет иметь важное значение до тех пор, пока не установят правильный диагноз. После этого врач может назначить лечение и облегчить патологическое состояние, побудив­шее больного обратиться за медицинской помощью.

Список литературы

American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistic Manual of Mental

Disorders (DSM III). 3d ed.— Washington, 1980. Cummings J. L. Organic delusions: Phenomenology, anatomical correlations,

and review. — Brit. J. Psychiat., 1985, 146, 184. Greden J. F. Laboratory tests in psychiatry. — In: Comprehensive Textbook of

Psychiatry IV/Eds. H. I. Kaplan, В J. Sadock. Baltimore: Williams and

Wiikins, i985, vol. 11. 2028-2033. Kaplan H. I., Sadock B. J. Typical signs and symptoms of psychiatric illness. —

•In: Comprehensive Textbook of Psychiatry IV/Eds. H. I. Kaplan, B. J. Sadock.

Baltimore: Williams agd Wiikins, 1985, vol. 1, 499—501. Ludwing A. M. Principles of Clinical Psychiatry.—New York, Free Press, 1980. Robins L. N. et al. Lifetime prevalence of specific psychiatric disorders in three

sites. — Arch- gen. Psychiarty, 1984, 41, 949.

ГЛАВА 12. СЛАБОСТЬ, ОБМОРОК И ЭПИЛЕПТИЧЕСКИЕ ПРИПАДКИ

Реймонд Д. Адаме, Джозеф Б. Мартин (Raymond D. Adams, Joseph B. Martin)

Эпизодические приступы слабости, ощущения легкости в голове или голово­кружения, снижение настороженности часто бывают трудно различимы, и один вид нарушений может незаметно переходить в другой. Нередко различие между ощущением слабости и явным обмороком бывает лишь количественным. Неко­торые разновидности эпизодической слабости, такие как миастения, катаплексия и семейный периодический паралич, вызывающие выраженное снижение мышеч­ной активности, но не приводящие к угнетению сознания, рассматриваются от­дельно (см. гл. 358, 359). Эпилептические припадки, частая причина нарушения сознания, обычно легко отличить от обморока, однако в некоторых случаях вы­явить их бывает довольно трудно. Характерные различия между припадками и обмороком обсуждаются в конце этой главы и в гл. 342

Дата добавления: 2014-11-20