Рекомендации по снижению риска развития инфекций, связанных с инфузионными процедурами 3 страница

Клинические проявления. Вторичное инфицирование раневых поверхностей и кожных язв обычно распознается в результате соответствующего обследования. Инфекции кожных покровов и подкожных тканей почти неизменно сопровождают­ся следующими классическими проявлениями: покраснение, уплотне­ние, местное повышение температуры и припухлость. Полосы покраснения, распространяющиеся проксимально и сопровождающиеся уплотнением и увеличением в размерах регионарных лимфатических узлов служат признаками лимфангита. Общие симптомы заболевания могут отсутствовать или выражены слабо, либо проявляются лихорадкой, прострацией и лейкоци­тозом.

Инфекционный процесс и нагноение в более глубоких тканях или в полостях часто вызывают болезненность и уплотнение в области воспаления, но определе­ние точной локализации и природы очага затруднено. Дополнительную инфор­мацию дает пальпация уплотненного участка, но при этом часто мешает сопут­ствующее напряжение и вовлечение в процесс прилежащих структур. Иногда в таких случаях целесообразным оказывается обследование с применением анестезии органов брюшной и тазовой полостей.

При аускультации можно выявить шум трения над пораженным участком брюшины, плевры или перикарда. Предположение о наличии инфекции можно сделать по быстрому накоплению выпота в перикарде, плевре, брюшной полости или в суставной полости. Обнаружение жидкости при диафаноскопии парана­зальных синусов или осмотре тимпанической мембраны также служит первым признаком инфекции.

В зависимости от локализации абсцесса в клинической картине заболевания доминируют разнообразные симптомы.

Первым признаком медиастинального абсцесса может быть обструкция ды­хательных путей; дисфагия часто служит первым симптомом, позволяющим пред­положить наличие околоминдаликового перитонзиллярного или заглоточного (ретрофарингеального) абсцессов; тампонада сердца иногда является начальным признаком инфекционного поражения перикарда. Локальные признаки дисфунк­ции особенно показательны и важны при абсцессах спинного и головного мозга, хотя абсцессы мозга могут протекать клинически бессимптомно (см. гл. 346). У некоторых больных локальные боли и уплотнение тканей или признаки дис­функции могут быть слабовыраженными, и в картине заболевания доминируют лихорадка, прострация, потеря массы тела. Повышение температуры тела мо­жет быть незначительным, лихорадка часто носит гектический характер с повтор­ными ознобами и повышенным потоотделением в ночное время. Часто отмечается утомляемость, а потеря массы тела может развиваться настолько быстро, что в течение нескольких недель приводит к истощению. У больного с такими призна­ками и клиническими симптомами может быть диагностирован хронический поддиафрагмальный, паранефральный или другой абсцесс на фоне полного отсут­ствия каких-либо выявляемых физикальных признаков, указывающих на локали­зацию больших скоплений гноя. Предшествующая антимикробная терапия при­водит к тому, что некоторые глубокорасположенные абсцессы дают картину хро­нического заболевания, проявляющегося только недомоганием, легкой утомляе­мостью, небольшим повышением температуры тела, незначительной анемией и ускорением СОЭ.

Флюктуация при пальпации области очага поражения является досто­верным признаком того, что в очаге имеется жидкость, возможно гной, но неудачи при попытке обнаружить этот признак в процессе исследования глубже-расположенных структур не исключают нагноения или указывают на то, что пораженные структуры не инфицированы, или очаг поражения не нуждается в дре­нировании.

Лабораторные исследования. Наличие у больного периферического поли­морфно-ядерного лейкоцитоза (часто в сочетании с абсцессом) и значительного необъяснимого повышения количества лейкоцитов указывают на наличие лока­лизованных очагов нагноения. В зависимости от тяжести и продолжительности инфекции может наблюдаться хроническая нормоцитарная, нормохромная ане­мия. СОЭ почти,всегда повышена. Невысокая альбуминурия, иногда отмечаемая у лихорадящих больных, не имеет диагностического значения.

Мазки из гноя или жидкости, полученные при аспирации иглой или вскры тии подозреваемого очага, следует окрасить и исследовать бактериоскопически в дополнение к обязательному культуральному исследованию на наличие аэробной и анаэробной микрофлоры. Гной — плохой питательный субстрат, по­этому при посеве гноя из длительно существующих абсцессов бактерии, содер­жащиеся в нем, могут не дать роста. В таких случаях результаты микроскопи­ческого исследования могут быть единственным основанием для выбора адекват­ного химиотерапевтического режима. Неудачи при исследовании экссудата с помощью окраски по Граму являются един­ственным наиболее надежным критерием при выборе соответствующего лечения; как терапевт, так и хирург должны быть уверены, что это исследование проводилось.

Посевы крови часто дают положительные результаты при внутрисосудистых (септический тромбофлебит и эндокардит) и гнойных инфекциях, когда локализованные абсцессы носят метастатический характер, как это имеет место в случае стафилококковых, стрептококковых и сальмонеллезных бактериемии. Более того, различные манипуляции на любом локализованном очаге инфекции, включая хирургическое вскрытие, могут вызвать транзиторную бактериемию.

Неинвазивные технические приемы часто оказывают помощь в диагностике абсцесса. В ходе рентгенологического исследования по косвенным признакам (необычные скопления газа, смещение органов или необычные по локализации затемнения тканей) выявляют локализованные скопления гноя. С помощью радиоизотопных исследований можно обнаружить абсцессы мозга, печени, селезенки, щитовидной железы. Изотоп цитрат галлия (⁶⁷Ga) избира­тельно концентрируется в участках нагноения. Однако он обладает способностью скапливаться также в участках асептического воспаления и в опухолевой ткани, поэтому многие исследователи считают, что сцинтиграфическое исследование с галлием имеет ограниченную ценность в диагностике абсцессов. Сцинтиграммы, полученные с помощью меченных ¹¹¹In лейкоцитов, могут быть более точными. Методика применения в диагностических целях ультразвука не только полезна при верификации локализации абсцесса, но также может дать ценную инфор­мацию относительно его размеров, наличия множественных абсцессов или скоп­лений гноя. Очень ценные данные в отношении выявления абсцессов, особенно расположенных в мозге и брюшной полости, включая забрюшинное пространство, можно получить с помощью компьютерной томографии.

Терапевтические подходы. Наблюдения значительного симптоматического улучшения состояния больного, наступившего после самопроизвольного опо­рожнения гнойного фокуса, привели к тому, что для лечения абсцессов, как правило, применяется хирургическое вскрытие очага. Точные при­чины того, почему при адекватном дренаже гноя отмечается улучшение как местного состояния, так и общего самочувствия больного, неизвестны, но кли­нически такое улучшение очевидно.

Вскрытие пораженных тканей до развития стадии разжижения и накопления гноя нецелесообразно, так как не облегчает дискомфорт и может способст­вовать распространению инфекции. Поэтому иногда необходимо подождать, пока абсцесс «созреет», т. е. локализуется и «подойдет к верхушке».

Применение тепла в области поверхностного воспаления облегчает боль и часто ускоряет обратное развитие целлюлита без нагноения. В тех случа­ях, когда некроз тканей уже начался, применение тепла облегчает локализацию процесса и накопление гноя, что позволяет произвести вскрытие и дренирование очага в более ранние сроки. Уменьшить отек и облегчить боль можно, также, расположив пораженную часть тела несколько выше по сравнению с другими его частями.

Специфические химиотерапевтические препараты не уменьшают необходи­мость применения тепловых процедур и придания приподнятого положения пора­женному участку или хирургического вскрытия абсцесса. Раннее применение химиотерапевтических средств снижает частоту гнойных осложнений при многих за­болеваниях, но, если нагноение уже возникло, противомикробные препараты не способны полностью уничтожить возбудителей, хотя могут нивелировать класси­ческие клинические симптомы, наблюдающиеся при формировании абсцесса.

Оказалось, что некоторые противомикробные препараты, особенно пенициллины, сохраняют в гнойных очагах свою антибактериальную активность, тогда как другие, например аминоглюкозиды, хотя бы частично инактивируются. Одна­ко неспособность препарата проникать в участок нагноения редко служит при­чиной терапевтических неудач. Хотя при некоторых инфекциях, в частности остео­миелите, такая возможность и существует, ее обычно преодолевают путем по­вышения дозы. Так как прямая инстилляция антибиотиков в инфекционный очаг не является, как таковая, лечебной процедурой, то очевидно, что более важными с терапевтической точки зрения являются какие-то другие факторы, а не наблю­дающееся при таком способе введения нарушение диффузии препарата в гной­ный фокус.

Образующийся воспалительный экссудат — относительно плохая среда для размножения бактерий. В силу того, что пенициллины и цефалоспорины обла­дают бактерицидным действием только по отношению к размножающимся микро­организмам, невозможность полной стерилизации абсцессов этими препаратами может быть объяснена тем, что микробная флора этих очагов находится в мета­болически неактивном состоянии. В то же время такие бактериостатические средства, как тетрациклин или левомицетин, также не способны уничтожить бактерии в статической фазе роста, хотя механизм их антибактериального дейст­вия существенно отличается от такового у пенициллинов. Согласно определению, эти препараты только тормозят размножение бактерий и обычно не оказывают прямого летального действия; гибель микроорганизмов при любой инфекции, лечение которой осуществляется бактериостатическими препаратами, зависит от других механизмов. Для большинства гноеродных бактерий одним из наибо­лее важных является фагоцитоз, хотя несомненно должны быть и другие, не так хорошо изученные механизмы. И в случае отсутствия фагоцитоза или при обстоя­тельствах, угнетающих его активность, бактериостатические препараты оказыва­ются относительно неэффективными. В заполненных жидкостью полостях, осо­бенно в метаболически неблагоприятной среде абсцесса, фагоцитоз значительно ослаблен. Следовательно, несмотря на торможение размножения бактерий, мик­роорганизмы могут оставаться в дремлющем состоянии и переживать в течение длительного времени. Вероятно, именно такое стечение двух этих обстоятельств — замедленного размножения бактерий и ослабленного фагоцитоза—делает, на­пример, инфекционные процессы в сердечных клапанах столь устойчивыми к анти­микробной терапии. В таких случаях изменение может быть достигнуто приме­нением высоких доз бактерицидных препаратов на протяжении длительных пе­риодов времени.

Применение антимикробных препаратов на ранних стадиях инфекционного процесса может воспрепятствовать нагноению или предотвратить распростра­нение существующего абсцесса, но обычно не заменяет хирургический дренаж. Таким образом, применение противомикробных средств при наличии очага, требующего эвакуации гноя, является одной из самых распространенных и серьезных ошибок в лечении больных с гнойными инфекциями.

При эмпиеме, гнойном перикардите или гнойном артрите отличные терапевти­ческие результаты достигаются иногда с помощью аспирации гноя и проведения системной антимикробной терапии. Успех, однако, полностью зависит как от адекватного дренажа, так и от применения антибиотиков; и в том случае, если происходит осумкование гнойного очага или экссудат становится слишком вяз­ким и не поддается удалению, обязательными становятся хирургическое вскрытие и дренирование очага поражения.

При инфекционном тромбофлебите для предупреждения обсеменения других органов инфицированными эмболами иногда показано хирургическое пересечение вен путем перевязки.или в некоторых случаях путем полного иссечения инфи­цированного сегмента.

Дата добавления: 2014-11-20