Клинические проявления инфекционных процессов различной локализации 2 страница

Большинство же абсцессов печени характеризуются подострым началом, и болезнь, как правило, продолжается несколько недель. Почти всегда отмечаются повышение температуры тела и такие неспецифические симптомы, как озноб, тошнота, рвота, отсутствие аппетита, снижение массы тела и слабость. Примерно у половины больных отмечаются боли или болезненность в правом верхнем квадранте брюшной полости, а также увеличение печени, у некоторых -- плевраль­ные боли в правой половине грудной клетки. Желтуха выявляется обычно только тогда, когда имеется обструкция желчных.протоков.

При лабораторном исследовании у большинства больных обнаруживают анемию, лейкоцитоз, повышение СОЭ, повышенный уровень щелочной фосфатазы, пониженный уровень альбумина или слегка повышенный — сывороточного билирубина. Почти у половины больных на рентгенограмме органов грудной клетки выявляются отклонения от нормы — правосторонние ателектаз, пневмония, плев­ральный выпот или высокое положение одного из куполов диафрагмы.

Радиоизотопное сканирование печени выявляет дефект наполнения для боль­шинства абсцессов диаметром более 2 см. При ультразвуковом исследовании обычно удается отличить образования, заполненные жидкостью, от плотных масс, облегчая дифференциацию инфекционых поражений от неопластических. Наибо­лее точным методом диагностики множественных абсцессов является компьютер­ная томография.

Результаты бактериологического исследования при абсцессах печени зависят от этиологии абсцесса. При абсцессах, появившихся на фоне бактериемии, наиболее часто возбудителями служат стафилококки и стрептококки. Абсцессы, возникающие на фоне инфекционных поражений органов брюшной полости, обычно вызываются аэробными грамотрицательными бактериями, особенно ки­шечной палочкой, клебсиеллами и энтеробактер, анаэробными бактериями, чаще всего анаэробными грамположительными кокками, Fiisobacterium nucleatum и В. fragilis; или смешанной аэробно-анаэробной популяцией. Посевы крови по­ложительны примерно у половины больных, но они могут давать рост не всех микроорганизмов, выделяемых непосредственно из абсцесса.

Лечение заключается в хирургическом или чрескожном дренировании абсцесса с помощью катетера в сочетании с соответствующей антибактериальной терапией. Когда неизвестна этиология абсцесса, целесообразно применять левомицетин или клиндамицин в сочетании с аминогликозидами. Курс лечения анти­биотиками длится несколько недель после проведения дренирования. При не­осложненных гнойных абсцессах положительный эффект достигается применением лишь противомикробной терапии, проведенной на основании определения этиоло­гического агента с помощью диагностической аспирации содержимого абсцесса иглой.

Если абсцесс диагностирован своевременно и больной получал адекватное лечение, вероятность смертельного исхода составляет от 20 до 40%, при мно­жественных абсцессах смертность выше, чем в случае единичных поражений. Если у больного клиническая картина болезни, изменения, выявляемые при радиоизотопном и ультразвуковом исследованиях, а также данные компьютерной томографии позволяют предположить наличие абсцесса печени, необходимо уточ­нить, имеет ли он бактериальную или. амебную этиологию, так как амебные абсцессы редко нуждаются в дренировании. Для абсцессов амебного происхожде­ния характерно следующее: возраст больного менее 50 лет; преимущественно единичные, а не множественные абсцессы, диарея, особенно с выделением крови; присутствие Entamoeba histolytica в испражнениях; отсутствие условий, предрас­полагающих к развитию бактериального абсцесса печени. Наиболее важным с дифференциально-диагностической точки зрения признаком является то, что почти все больные с амебными абсцессами печени имеют положительные сероло­гические реакции на Е. histolytica.

Абсцесс селезенки. Большинство абсцессов селезенки представляют собой множественные, мелкие и клинически бессимптомные очаги, обнаружи­ваемые неожиданно на вскрытии и развивающиеся как терминальное проявление бессимптомно протекающего инфекционного процесса различной локализации. Имеющие клиническое значение абсцессы селезенки обычно бывают единичными и возникают при системной бактериемии, исходящей из другого органа, например при эндокардите или сальмонеллезе; инфицировании, вероятнее всего гематоген­ным путем, селезенки, поврежденной локальным инфарктом (как это имеет место при гемоглобинопатиях, серповидно-клеточной анемии), травмой, прони­кающей или тупой (с суперинфекцией подкапсульной гематомы), или другими болезнями (малярия, эхинококкоз); при распространении инфекции и приле­жащего очага воспаления, например, с поддиафрагмального абсцесса. Наибо­лее частыми возбудителями абсцесса селезенки служат стафилококки, стрепто­кокки, анаэробная микрофлора, аэробные грамотрицательные палочковидные бактерии, включая сальмонеллы.

Начало заболевания обычно подострое, основные симптомы — повышение температуры тела, левосторонняя боль, которая часто носит характер плевраль­ной и локализуется в верхнем или боковом отделе живота, или в нижней части грудной клетки. Боль может иррадиировать в левое плечо. Обычно процесс со­провождается болезненностью в области левого верхнего квадранта живота и увеличением селезенки, но шум трения селезенки обнаруживается редко. Как правило, наблюдается лейкоцитоз.

При рентгенографическом исследовании могут выявляться мягкие массы в левом верхнем квадранте брюшной полости; скопления газа, располагающиеся вне просвета кишечника и возникающие в результате жизнедеятельности газо­образующих микроорганизмов, находящихся в полости абсцесса; смещение дру­гих органов, включая ободочную кишку, почку и желудок; подъем левого купола диафрагмы; левосторонний плевральный выпот. Радиоизотопное сканирование пе­чени и селезенки позволяет обнаруживать абсцессы более 2—3 см в диаметре, ультразвуковое исследование — макроскопические абсцессы селезенки. Однако наиболее информативным диагностическим методом является компьютерная томография.

Лечение заключается в применении соответствующих системных антибиоти­ков и спленэктомии. Абсцессы селезенки могут рассматриваться как возможная, хотя и редкая, причина длительной бактериемии при остром эндокардите, не­смотря на соответствующую химиотерапию, поэтому спленэктомию можно счи­тать необходимым этапом на пути к окончательной ликвидации инфекции.

Абсцесс поджелудочной железы. Эти абсцессы обычно разви­ваются в участках некроза поджелудочной железы, возникающих в результате острого панкреатита. Типична картина, когда после острого приступа панкреатита у больного отмечается улучшение состояния, но спустя 10—21 день повышается температура тела, возникают боли в брюшной полости, появляются болезнен­ность, тошнота, рвота, иногда развивается непроходимость кишечника. Реже абсцесс возникает вскоре после острого приступа. В таких случаях на мысль о его развитии могут навести персистирующая лихорадка, лейкоцитоз и харак­терные симптомы со стороны брюшной полости, появляющиеся спустя 7—10 дней. Примерно у 50% больных в брюшной полости определяется пальпируемая масса. При исследовании крови выявляют лейкоцитоз, в ряде случаев повышен уровень сывороточной амилазы, в сыворотке может быть повышен уровень щелочной фосфатазы и снижено содержание альбуминов.

На рентгенограммах органов грудной клетки часто определяются левосторон­ний плевральный выпот, ателектазы или пневмония, высокое состояние купола диафрагмы. Ультразвуковое исследование с высокой точностью выявляет содер­жащие жидкость участки поджелудочной железы, однако с его помощью не удается отличить инфицированную жидкость от неинфицированной. Наиболее точным методом диагностики абсцессов является компьютерная томография, с помощью которой удается обнаружить в поджелудочной железе скопление газа, скопление жидкости вокруг железы или массы, в качестве диагностического признака инфекции можно рассматривать только скопление газа.

Лечение заключается в хирургическом дренировании и применении соответ­ствующих антибактериальных средств. Так как обычно возбудителями абсцесса поджелудочной железы являются кишечные бактерии, стафилококки, стрепто­кокки и анаэробные микроорганизмы, препаратами выбора до получения резуль­татов культурального исследования следует считать левомицетин или клиндами­цин в сочетании с аминогликозидом. Даже при применении хирургического дрени­рования смертность достигает 40%, часто наблюдаются рецидивирующие абсцес­сы, требующие повторных хирургических вмешательств.

Абсцесс почки. Единичные или множественные абсцессы коркового слоя почки могут развиваться в результате метастатического внедрения ста­филококков из другого очага. Не установлено никакой связи с предшествующими болезнями почек. Инфекция возникает, как правило, у молодых людей, обычно развивается с одной, чаще правой, стороны. У многих больных в анамнезе отмечается недавняя кожная инфекция, например, фурункул. Хотя острый пиелонефрит является диффузным заболеванием с участками клеточной инфильтрации в интерстициальной ткани мозгового вещества почки, эти воспалительные фо­кусы могут объединиться, формируя в мозговом слое почки единичные или мно­жественные четко отграниченные полости абсцесса. Такая ситуация, вероятно, имеет место значительно чаще, чем принято считать.

Начало почечного абсцесса внезапное, сопровождается ознобом, лихорадкой, болями в реберно-позвоночной области. Если абсцесс локализуется в кортикаль­ном слое почки, то лейкоциты в моче не обнаруживаются; для абсцессов мозгового слоя, как правило, характерна пиурия. В окрашенном осадке мочи при кортикальных абсцессах можно обнаружить огромное число грамположительных кокков, а при абсцессах мозгового слоя почек — грамотри­цательные микроорганизмы. В момент начала болезни может наблюдаться мас­сивная транзиторная гематурия или микрогематурия. Число лейкоцитов, как пра­вило, повышено и может достигать 30•10⁹/л. Как правило, наличествующие физикальные признаки говорят о нарушениях, локализующихся в области почек, но абдоминальный спазм может привести к ошибкам в диагностике аппендицита, холецистита или панкреатита. На ранних стадиях заболевания могут быть диаг­ностированы мочекаменная болезнь или острый гидронефроз. Внезапное повыше­ние температуры тела, появление лейкоцитоза и почечных болей при отсутствии пиурии позволяют предположить наличие абсцесса коркового слоя почки, осо­бенно у больных, имеющих другие очаги инфекции в организме. Обструкция мочеточника гноем или клеточным детритом может привести к попаданию в оса­док мочи единичных лейкоцитов и бактерий. Экскреторные урограммы обычно выявляют расположенную в почке массу, а ультразвуковое исследование и ком­пьютерная томография — абсцесс как дефект ткани, заполненный жидкостью. Лечение состоит в применении соответствующих антибиотиков, адекватных жид костей и средств, облегчающих боли. Абсцесс может внезапно опорожниться в почечную лоханку, что приводит к уменьшению боли и выделению мутной мочи, содержащей бесчисленное количество лейкоцитов и бактерий. Выздоровле­ние обычно наступает быстро, хронические осложнения наблюдаются редко. Неудачные попытки понижения температуры тела до нормального уровня по­средством лечения указывают либо на неправильный диагноз, либо на необхо­димость дренирования абсцесса путем аспирации иглой или хирургическими ме­тодами.

Прочие абсцессы. Ретрофасциальный абсцесс. Ретрофасциальное пространство, располагающееся между поперечной и поясничной фасциями, заключает в себе поясничную мышцу и квадратную мышцу поясницы. Абсцессы в этой области обычно бывают следствием инфекционных поражений позвоночни­ка, подвздошной кости или подвздошно-крестцового сочленения. Реже они возни­кают в результате распространения абсцессов в переднем забрюшинном про­странстве. Иногда видимые источники инфекции не выявляются; такие «первич­ные» инфекции обычно имеют стафилококковую этиологию и почти несомненно гематогенное происхождение. Симптомы ретрофасциальных абсцессов заключа­ются в наличии болей в подвздошной или паховой области, особенно с вовле­чением поясничной мышцы, болей в области тазового пояса, болей и парестезии в области задней поверхности бедра. При тщательной пальпации нижних отделов живота и паховой области часто выявляют пальпируемую массу, а при ректаль­ном и вагинальном исследовании — напряжение и болезненность в данной об­ласти. Обычно наблюдаются боли при движениях бедер, бедро находится в со­стоянии флексии, растяжение или внутренняя ротация его очень болезненны. Простая обзорная рентгенограмма брюшной полости может выявить массу или отсутствие тени поясничной мышцы; на экскреторной урограмме может выяв­ляться смещение почки или мочеточника и сколиоз с вогнутостью на стороне ин­фекции. Ультразвук обычно выявляет массу в мягких тканях, но компьютерная томография дает более точную информацию, включая области прилежащих костных структур. Лечение состоит в дренировании и соответствующей антибак­териальной терапии.

Абсцесс предстательной железы. Эти абсцессы, обычно раз­вивающиеся у людей среднего возраста, являются осложнениями острых простатитов, циститов, уретритов или эпидидимитов. У большинства больных температура тела не повышается, но отмечается учащенное мочеиспускание, задержка мочи или дизурия. Реже выявляют гематурию, промежностные боли и гнойные выделения из мочеиспускательного канала. У некоторых больных имеют место персистирующие или рецидивирующие инфекции мочевого тракта, несмотря на проводимую адекватную антимикробную терапию. Ректальное иссле­дование может выявить болезненность или флюктуацию в области предста­тельной железы, но иногда удается обнаружить только увеличение предстатель­ной железы, или какие-либо изменения отсутствуют. Как правило (но не всегда), наблюдаются пиурия и положительные результаты посева мочи. Многие из абсцессов данной локализации обнаруживаются неожиданно во время проведе­ния хирургических вмешательств на предстательной железе или эндоскопических исследований по поводу ее доброкачественной гипертрофии. Лечение заключается в применении соответствующих антибиотиков и хирургического дренирования пу­тем трансуретрального или промежностного разреза. Обычными возбудителями являются аэробные грамотрицательные бактерии и реже — золотистый ста­филококк.

Абсцесс прямой кишки. В большинстве случаев инфекционные процессы этой локализации поверхностные, с захватом тканей, расположенные в области прямой кишки, многие абсцессы связаны со свищами. Абсцессы прямой кишки могут быть следствием инфекционных поражений апокриновых желез (гидраденит) или фолликулита в перианальной области, расширения крипт или закупорки «анальных желез», которые открываются в крипты Морганьи, инфицирования подслизистых гематом, склерозирования геморроидальных ши­шек или трещин заднего прохода. У большинства больных причину инфекции выявить не удается. Ректальные абсцессы обычно очень болезненны, легко об­наруживаются при пальпации, часто видимы при осмотре. Лечение заключается в проведении разреза и дренировании.

Затруднения в диагностике отмечаются при локализации инфекции выше заднепроходного отверстия по ходу прямой кишки. Большинство таких абсцессов располагается в седалищно-прямокишечной области, но те из них, которые рас­положены над диафрагмой таза, так называемые пельвиоректальные абсцессы практически не выявляются. У больных с инфекцией такого рода часто за не­сколько дней или даже недель до возникновения местных симптомов со стороны прямой кишки повышается температура тела, появляются недомогание и лейко­цитоз. Отмечаются неопределенный дискомфорт со стороны органов тазовой по­лости, облегчение которого достигается при дефекации, а также запоры, сменяю­щиеся краткими эпизодами диареи. У мужчин в воспалительный процесс часто вовлекается основание мочевого пузыря, и может возникнуть острая задержка мочи или другое ургентное состояние, симулирующее поражение мочевых путей и ошибочно принимаемое за основную причину повышения температуры тела и недомогания. Иногда абсцесс вызывает сильные боли, озноб и лихорадку; паль­пация и инструментальные исследования выявляют опухолевидное образование в ампуле прямой кишки. Такой абсцесс может вызывать сужение прямой кишки: от неопластических образований дифференцируют на основании того, что при абсцессах слизистая оболочка остается интактной. Важным дифференциальным признаком глубокого абсцесса прямой кишки являются сильные боли, связанные с повышенным давлением в участке между заднепроходным отверстием и коп­чиком. Фасциальное пространство, располагающееся над мышцей, поднимающей прямую кишку, продолжается в седалищно-прямокишечное пространство, кото­рое в свою очередь соединяется с ягодичным, запирательным и с забрюшинным пространствами. В запущенных случаях абсцесс может найти выход (прорваться) через кожу промежности, паховой или ягодичной областей или может распро­страниться до высокой околопочечной области. Ректальные абсцессы нередко встречаются у больных с предшествующими аноректальными заболеваниями, диабетом, алкоголизмом и неврологическими болезнями; инфекции в этой области наиболее часто развиваются также у больных с острым лейкозом, особенно при наличии нейтропении. Так как клиническая картина может в течение длитель­ного периода расцениваться как лихорадка неясного происхождения, важно, чтобы у больных с необъяснимой лихорадкой обязательно производились тща­тельное пальцевое и эндоскопическое исследования прямой кишки. Больные с диабетическим кетоацидозом должны подвергаться разностороннему ректаль­ному исследованию, так как прямокишечный абсцесс может вызывать осаждаю­щийся кетоацидоз.

Абсцесс прямой кишки может быть предшественником как язвенного колита, так и регионального энтерита, он может развиваться за месяцы и даже годы до возникновения других явных проявлений этих заболеваний. Именно поэтому ректороманоскопия, колоноскопия, бариевая клизма и рентгенография верхних отде­лов желудочно-кишечного тракта нередко выявляют в прямой кишке незажи­вающие или рецидивирующие очаги.

Лечение больных с высокими абсцессами прямой кишки заключается в вскрытии и дренировании абсцессов, применении обезболивающих средств и антибиотиков, активных в отношении кишечной палочки, клебсиелл, энтеробактера, Bacteroides и разнообразных стрептококков, представляющих поли­микробную флору этих очагов.

ГЛАВА 88. ХИМИОТЕРАПИЯ ПРИ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЯХ

Гарольд К. Нью (Harold С. Neu)

Введение. Есть много причин использования в практике очень большого числа новых противобактериальных препаратов. К наиболее важным из них относятся изменения макроорганизма, появление новых возбудителей и их лекарственная устойчивость к противобактериальным препаратам. Под изменениями макроор­ганизма подразумевают продолжительное переживание больных, находящихся в критическом состоянии, в результате лечения противоопухолевыми средствами, трансплантации или протезирования. Проблема лекарственной устойчивости осо­бенно обострилась из-за распространившихся повсюду плазмид, обладающих способностью передавать одномоментно лекарственную устойчивость к многочис­ленным антибиотикам. Большинство их оказывает на инфекционный агент скорее угнетающее рост действие, нежели усиливающее защитные силы макро­организма. В прошлом у врача часто была ограничена возможность выбора препарата. В настоящее время ситуация изменилась в связи с открытием новых препаратов и молекулярной модификацией уже известных компонентов лекар­ственных соединений. В дополнение к соображениям об эффективности и ток­сичности, в основном влияющих на выбор противобактериального препарата, возрастающее значение приобретает его стоимость. В настоящей главе можно ознакомиться с некоторыми общими положениями по лечению противобактериальными препаратами и их характеристиками. Рекомендации по лечению боль­ных с конкретными инфекциями приведены в соответствующих главах. В табл. 88-1 и 88-2 суммирована важная информация о препаратах, обсуждаемых в настоя­щей главе.

Выбор препарата и результаты лечения. Некоторые факторы непосредст­венно влияют на выбор препарата. К первому из них следует отнести знание инфицирующего микроорганизма. Во многих случаях в момент начала лечения это бывает не так. В результате его часто проводят эмпирически. Однако даже эмпирический выбор препарата должен основываться на предположении вероят­ного возбудителя и его лекарственной чувствительности. Например, известно, что инфекции мочевых путей чаще бывают обусловлены грамотрицательными бактериями, а кишечная палочка ответственна в основном за их внебольничные инфекции. Следовательно, лечение в большинстве случаев должно быть направ­лено на подавление именно этого микроорганизма. Однако при нозокомиальных инфекциях мочевыводящих путей лечение может быть совершенно другим. Эту инфекцию, по всей вероятности, вызывают не кишечные палочки, особенно если она начинается на фоне постоянной катетеризации. Более того, возбудители нозокомиальных инфекций, вероятно, устойчивы к нескольким антибиотикам.

Состояние макроорганизма играет чрезвычайно важную роль при выборе препарата, так как для лечения лихорадящих больных с нейтропенией, несо­мненно, требуются антибиотики, отличные от применяемых для лечения лиц с малыми инфекциями, здоровых в остальных отношениях. Фактор макроор­ганизма заметно влияет на выбор метода и продолжительность лечения.

Идентификация инфицирующих микроорганизмов. Известны многочисленные технические методы для быстрой идентификации инфицирующего микроорга­низма. Окраска по Граму относится к простым, недорогостоящим и быстрым методам идентификации многих бактерий и грибов. Ее следует использовать при исследовании всех доступных тканевых жидкостей, организма (моча, раневой экссудат, синовиальная, плевральная, перитонеальная и спинномозговая жид­кости). Окраска по Граму мазков мокроты (при условии ее правильного сбора) полезна для определения возбудителей бактериальной пневмонии. Кампилобактерии могут быть идентифицированы в окрашенных препаратах кала. Другим методом, полезным для диагностики, служит выявление в тканевых жидкостях (например, в спинномозговой) антигенов (см. гл. 83).

Если в распоряжении исследователя нет объекта исследования, знание наи­более вероятного возбудителя чрезвычайно помогает выбрать препарат для ле­чения больного. Например, при укусе животным следует ожидать, что инфекция вызвана пастереллами. При целлюлите в области стопы у больного диабетом следует предположить, что процесс вызван гемолитическим стрептококком групп А, В и G, стафилококком или смешанной флорой, в том числе анаэробной.

Чувствительность инфицирующих микроорганизмов к препаратам. Сущест­вуют многочисленные методы определения лекарственной чувствительности бак­терий. Методы определения лекарственной чувствительности вирусов и грибов разработаны значительно меньше, поэтому очень небольшое число лабораторий имеют возможность определять чувствительность паразитов к антипаразитар­ным средствам.

Широко используемый диффузионный метод определения чувствительности бактерий к антибиотикам с помощью дисков прост, дешев и позволяет получить результаты в течение 24 ч. Однако этот лишь полуколичественный метод не­применим для определения чувствительности медленно или с трудом растущих микроорганизмов и не стандартизован для анаэробных бактерий. С помощью метода дисков обычно определяют чувствительность, устойчивость к препаратам и промежуточное состояние. При чувствительности к ним зона торможения роста микроорганизма коррелирует с концентрациями при приеме тест-дозы испытуе­мого препарата, легко достигаемыми в сыворотке и моче. При устойчивости эта зона, по данным регрессионного анализа, меньше той, которая соответствует концентрации, достигаемой в крови или сыворотке в норме. Промежуточная чувствительность означает, что размер зоны торможения роста определяемого микроорганизма коррелирует с минимальной подавляющей концентрацией (МПК). Это особенно важно, если инфекционный агент обнаруживается в моче, в которой концентрация препарата намного выше, чем в крови или тканях.

Количественные данные о чувствительности определенных микроорганизмов к препаратам могут быть получены при проведении микро- или макроскопиче­ского исследования серийных разведении в жидкой питательной среде. Эти методы позволяют выявить самые малые концентрации препарата, предотвра­щающие видимый рост микроорганизма в течение 18—24 ч инкубации. Эта кон­центрация расценивается как МПК (тормозящая рост). Определять ее важно для понимания фармакокинетики противобактериального препарата. В общем микроорганизм считается чувствительным к нему, если МПК составляет не бо­лее 1/4 обычного «пикового» уровня в сыворотке испытуемого препарата. Ис­пользуя микрометод разведении, можно также определить минимальную бак­терицидную концентрацию (МБК), или минимальную летальную концентра­цию (МЛК). За нее принимают концентрацию препарата, при которой исход­ное количество микробных тел (доза засева) уменьшается на 99,9%, по данным субкультивирования на среде, не содержащей антибиотик. Определение МБК необходимо только в некоторых ситуациях (см. далее).

Большое число противобактериальных средств затрудняет рутинное опре­деление в лаборатории чувствительности к ним выделенного микроорганизма. Во многих лабораториях используют лишь некоторые соединения, которые счита­ют представителями группы родственных препаратов. Например, из цефалоспоринов первого поколения цефалотин относится к представительным препаратам, который,будучи исследован методом дисков либо методом серийных разведении в бульоне, позволяет составить представление о чувствительности микроорга­низма к цефапирину, цефазолину, цефалексину и цефрадину.

Иногда при проведении тестов на определение чувствительности получают ложную информацию. Например, устойчивый к метициллину золотистый стафи лококк кажется чувствительным к цефалоспориновым антибиотикам, однако в действительности это не так. Часто тесты на чувствительность не позволяют идентифицировать устойчивую популяцию.

Некоторые микроорганизмы сохраняют остаточную чувствительность к неко­торым препаратам, которые используют с момента открытия антибиотиков, по­этому лекарственная устойчивость у них определяется чрезвычайно редко. При­мером служат стрептококки группы А, сохраняющие чувствительность к пенициллинам и цефалоспоринам. В связи с этим большинство лабораторий не сообщает о лекарственной чувствительности стрептококков группы А. Однако последние могут быть устойчивы к эритромицину и если предполагается лечение им, определять чувствительность к нему необходимо. Большинство штаммов пневмококка сохраняет чувствительность к пенициллину. Однако некоторые вы­деленные от больных штаммы проявляют промежуточную чувствительность, т. е. МПК составляет 0,1—1 мл. Несмотря на то что эти концентрации пенициллина в крови и в ткани легкого легко достижимы, в спинномозговой жидкости создать концентрацию в 10 раз большую трудно. В связи с этим пневмококки, выделенные из спинномозговой жидкости, должны быть исследованы на чувствительность к пенициллину, особенно у больных, с трудом поддающихся лечению им.

Клиническая фармакология. При выборе высокоэффективной и безопасной схемы лечения необходимо знать клиническую фармакологию антибиотиков. Их можно назначать для приема внутрь, внутримышечного, внутривенного и внутрибрюшинного введения и местных аппликаций. После всасывания и поступле­ния в плазму они связываются с ее белками в разных сочетаниях. Из плазмы препарат поступает в ткани и жидкости, в которых может оставаться в свобод­ном или связанном состоянии. Как только антибиотик переходит во внесосудистое пространство, его концентрация в плазме уменьшается. Своего пика после внутривенного введения препарата она достигает в конце введения. В противо­положность этому после внутримышечного введения и после приема препарата внутрь отмечается начальная фаза его медленного распределения, своего рода комбинационная фаза абсорбции и одновременной экскреции, или метаболизма. Пик концентрации в сыворотке после приема препарата внутрь обычно созда­ется через 1—2 ч. Продолжающееся снижение его уровня в сыворотке обуслов­лено почечной и желчной экскрецией и печеночным метаболизмом. Количество лекарственного средства, достигающее очага локализации инфекционного про­цесса, зависит не только от концентрационного градиента от сыворотки к тка­ням, но и от степени связывания с белками сыворотки и тканей и от способ­ности препарата к диффузии. Диффузионная способность определяется разме­рами молекул, константой диссоциации и растворимостью в жирах.

Различают несколько фармакокинетических индексов, которые могут быть полезны при подборе доз антибиотика. Индекс полураспада — это время, в те­чение которого концентрация препарата в плазме уменьшается наполовину за счет выведения из организма. Период полураспада относится к фазе элимина­ции препарата после того, как закончилась его абсорбция и он полностью рас­пределился по организму. Предполагают, что снижение уровня препарата в плазме происходит параллельно уменьшению его общего количества в организ­ме. Однако прямая экстраполяция показателей полураспада на частоту введе­ния не всегда оправдана. При определении режима дозирования следует при­нимать во внимание МПК для конкретного возбудителя, локализацию инфекции и состояние защитных сил макроорганизма.

К другим фармакокинетическим индексам, полезным при подборе схемы лечения, относится объем распределения (V_d), т. е. объем, в котором должно распределяться все количество препарата для того, чтобы была достигнута его определенная концентрация в плазме. Упрощенно его подсчитывают по фор­муле: V_d=A/Cp, где А—количество введенного препарата, а Ср—его кон­центрация в плазме. Объем распределения не соответствует фактически суще­ствующему анатомическому или физиологическому пространству. Этот показатель полезен при определении начальных или ударных доз и при подсчете последую­щих, или поддерживающих, доз, позволяющих создать в плазме безопасную терапевтическую концентрацию. При повторном введении определенных доз пре­парата через регулярные интервалы и отсутствии изменений скорости его эли­минации пик его концентрации и минимальная концентрация в конечном итоге достигают постоянного уровня. В большинстве случаев нет необходимости ис­пользовать ударные начальные дозы антибиотиков. Однако при лечении, напри­мер, аминогликозидами больных с тяжело протекающими инфекциями (напри­мер, бактериемия или пневмония), введение ударной дозы, позволяющей обеспе­чить в крови и тканях начальную концентрацию, значительно превышающую его МПК для предполагаемого инфекционного агента, общепринято.

Дата добавления: 2014-11-20