Изъязвления в области половых путей 2 страница

Эпидемиология. Установлено, что показатель ежегодной заболеваемости у женщин в США в середине 70-х годов составлял 850000 случаев. В США рас­ходы на лечение (как прямые, так и косвенные) оцениваются в 1,25 млрд долл. В них не включены все увеличивающиеся затраты на микрохирургические опе­рации на маточных трубах и оплодотворение in vitro при женском бесплодии. Воспаление тазовых органов не относится к заболеваниям, о которых следует извещать, однако выборочные данные из Национального индекса лекарственных препаратов и средств и Национальной амбулаторной медицинской службы США свидетельствуют о том. что уровень заболеваемости повысился за период с сере­дины 60-х до середины 70-х годов, а затем, возможно, стал снижаться. Частота случаев внематочной беременности, одного из самых тяжелых осложнений саль­пингита, ежегодно прогрессивно увеличивалась с 13200 в 1967 г. до 67000 в 1981 г. Аналогичные тенденции были отмечены в Канаде и Англии. О том же свидетельствует увеличение за этот период в США частоты случаев бесплодия.

Острое воспаление почти всегда развивается у сексуально активных женщин. Риск его значительно выше среди сексуально активных подростков в возрасте 15—16 лет, чем среди женщин в возрасте 20—24 лет. Наряду с юным возрастом к существенно значимым факторам риска относится перенесенная гонорея или сальпингит, а также использование внутрнматочных средств, в частности Dalkon. По данным большинства исследований, относительный риск заболевания женщин последней группы был выше среди нерожавших, чем среди рожавших. С другой стороны, женщины, использовавшие пероральные контрацептивные средства, по-видимому, подвергаются меньшему риску заражения, в частности, гонококком, что служит основанием для некоторых экспертов рекомендовать этот вид контрацепции женщинам из группы высокого риска. Механические противо­зачаточные средства оказывают защитное действие из-за снижения риска зара­жения хламидиями и гонококками. Стерилизация женщин путем перевязки ма­точных труб снижает (но не исключает полностью) риск сальпингита в связи с предупреждением распространения инфекции.по просвету труб.

Патогенез. К числу факторов, вероятно содействующих восходящему рас­пространению гонококков и хламидий шейки матки на эндометрий и эндосальпинкс, относят содержащую эстрогены шеечную слизь, прикрепление к сперма­тозоидам, попадающим в маточные трубы, введение в полость матки спирали, а также менструацию. Клинически воспаление тазовых органов, вызванное гоно­кокком или хламндиями, часто проявляется во время менструации или сразу же после нее. Как было показано in vitro, в маточной трубе гонококки прикрепляются к поверхности секреторных цилиндрических клеток (но не реснитчатых) эндосальпинкса. Скопления гонококков, и, возможно, другие поверхностные белки играют большую роль в процессе прикрепления гонококков. Затем они захваты­ваются секреторными клетками путем эндоцитоза. Они проникают через клетки и, возможно, между ними, а затем через базальную мембрану клетки в подслизистую соединительную ткань. Движение ресничек прекращается, а затем рес­нитчатые клетки, инфицированные (хотя и непрямым путем) гонококками, слущиваются со слизистой оболочки, что, возможно, предопределяет повышенную чувствительность труб к суперинфекции другими микроорганизмами. Не ясно, обратим ли in vivo процесс утраты реснитчатых клеток. Эндотоксин и пептидогликан гонококков по меньшей мере частично ответственны за эти цитотоксические эффекты.

Гонококки, вызывающие воспаление тазовых органов, обладали значительно большей резистентностью к пенициллину и, вероятно, к препаратам, принадле­жащим к Arg-Hyx-Ura, ауксотипу, чем штаммы, вызывающие неосложненную гонорею. Кроме того, в посевах содержимого маточных труб колонии гонококков выглядят прозрачными, а гонококки, выделенные у тех же больных из шейки матки, чаще росли непрозрачными колониями, что отражает фенотипичсские изменения в белковом составе их наружной мембраны и может иметь важное значение в патогенезе воспалительного процесса.

Хламидии иногда могут внедряться в цилиндрические клетки маточной тру­бы, вызывая незначительные изменения в культуре се ткани, возможно, по той причине, что ответ организма хозяина имеет большее значение в патогенезе хламидиозного сальпингита. Хламидиозные эндометрит и сальпингит in vivo более изучены, чем гонококковые, частично в связи с тем, что модели на животных разработаны только в отношении хламидиозных сальпингитов. При хламидиозном слизисто-гнойном цервиците в биоптате шейки матки определяют включения в цилиндрических клетках, содержащие инфильтрацию подслизистой оболочки и стромы одномерными клетками, полиморфно-ядерными лейкоцитами и скопле­ния лимфоидных клеток, содержащие трансформированные лимфоциты. При обычной биопсии эндометрия у половины всех женщин с хламидиозным слизисто-гнойным цервицитом выявляют эндометрит обследованных. Несмотря на то что эндометрит, определяемый этим методом, коррелирует с болезненностью матки, нормальные менструальные кровотечения и лейкоцитоз, боли в животе и лихора­дочное состояние обычно отсутствуют, что подчеркивает во многих случаях суб­клиническое течение хламидиозных инфекций верхнего отдела половых путей. Не известно, как часто эндометрит сопровождается сальпингитом, так как при отсутствии симптоматики и признаков, позволяющих его заподозрить, лапароскопию не производят. Однако у многих женщин с хламидиозным слизисто-гнойным цервицитом и определенными признаками сальпингита при биопсии эндометрия и лапароскопии выявляли одновременно эндометрит и сальпингит. Включения хламидий можно увидеть в цилиндрических клетках эндометрия и эндосальпинкса при прямой иммунофлюоресценции. При биопсии эндометрия определяют плазматические клетки в поверхностной строме эндометрия, что реже встречается при гонококковом эндометрите и никогда не бывает в интактном эндометрии. Кроме того, поверхностный эпителий плотно инфильтрирован клет­ками острого и хронического воспаления, лимфоидные скопления в строме содер­жат видоизмененные лимфоциты, а в просветах желез эндометрия также нахо­дятся клетки острого и хронического воспаления. В эксперименте после инокуля­ции в маточные трубы у низших приматов развивался нерезко выраженный острый сальпингит со слущиванием ресничек, что было полностью обратимо. Однако, если экспериментальной инокуляции в трубы предшествовала повторная инокуляция в шейку матки, сальпингит был более выражен и прогрессировал до перитубулярного рубцевания. Это позволяет предположить, что в половых путях у женщин, так же как и в глазном яблоке, происходит повторное инфицирование хламидиями, что приводит к более выраженному воспалительному про­цессу в тканях и их повреждению.

Патогенез воспаления тазовых органов, вызываемого микоплазмами или дру­гой анаэробной или факультативной микрофлорой влагалища, недостаточно изучен. Возможно, что и другая влагалищная микрофлора вызывает инфекцию труб у женщин, у которых уже были их определенные повреждения в результате зара­жения возбудителями, передаваемыми половым путем (например, гонококк или хламидии). Поскольку анаэробные микроорганизмы и микоплазмы, вызывающие воспаление, чаще всего и в наибольшем количестве обнаруживали во влагалище при бактериальных вагинитах (неспецифические вагиниты), можно предполо­жить, что последние сами но себе служат фактором риска воспаления тазовых органов (подобно тому, что неудовлетворительное гигиеническое состояние полос­ти рта служит фактором риска аспирационной пневмонии).

Высокая степень риска воспаления тазовых органов у женщин с гонококко­вым или хламидиозным эндоцервицитом связана с рядом других ятрогенных факторов, таких как расширение шейки матки, выскабливание ее полости кюрет-ками или кесарево сечение. Необходимы дополнительные исследования для опре­деления степени риска мероприятий у женщин с бактериальным вагинитом.

Клинические проявления. Туберкулезный сальпингит. В отли­чие от туберкулезного сальпингита туберкулезом половых органов часто заболе­вают.женщины пожилого возраста, причем в половине случаев он приходится на постклимактерический период. В большом обзоре данных, полученных при обследовании женщин в Швеции, показано, что диагноз туберкулеза был вначале установлен у 38% из них. Чаще всего больные обращались по поводу патоло­гических влагалищных кровотечений (41%), болей, в том числе обусловленных дисменореей (25%), и бесплодия (13%). У большинства женщин при бимануальном исследовании органы малого таза были в пределах нормы, хотя примерно у 25% было выявлено уплотнение придатков матки. Наиболее распространен­ным методом диагностики служит биопсия эндометрия, которая позволяет опре­делить туберкулезные гранулемы, при этом во многих случаях результаты посева культуры положительны.

Нетуберкулезный сальпингит. В этом случае происходит клас­сическая эволюция симптоматики от слизисто-гнойных выделений из влагалища при цервиците, возможно, в сочетании с дизурией и поллакиурией в результате уретрита или с аноректальными болями, тенезмами, выделениями из прямой кишки и ее кровоточивостью, обусловленными проктитом, до болей по средней линии живота и патологических влагалищных кровотечений при эндометрите, двусторонних болей внизу живота и в области таза при сальпингите, тошноты, рвоты и резкой болезненности брюшной стенки при перитоните. Больные могут жаловаться на разлитые боли в животе при генерализованном перитоните или плевритические боли в правом верхнем квадранте, обусловленные перигепатитом. Развитие клинической картины у разных больных варьирует и зависит этиоло­гически от воспаления тазовых органов.

Воспаление, обусловленное внутриматочными средствами, обычно начинается постепенно, ему могут предшествовать типичные зловонные выделения из вла­галища, свойственные бактериальному вагиниту. Начало гонококкового воспале­ния обычно бывает более острым, чем хламидиозного, хотя обе формы часто свя­заны с менструацией.

Боли в животе бывают тупыми или ноющими. В некоторых случаях они от­сутствуют или бывают атипичными, а активные воспалительные изменения могут быть обнаружены во время обследования но другому поводу или проведения таких процедур, как перевязка труб или лапароскопия по поводу бесплодия. Примерно у 40% женщин с воспалением тазовых органов болям предшествует (или начинается вместе с ними) метроррагия, у 20% присоединяются симптомы уретрита, у 7% — симптомы проктита.

У большинства женщин с гонококковым или хламидиозным воспалением тазовых органов при исследовании с помощью зеркал определяют слизисто-гнойный цервицит. Болезненность ощущается при пальпации придатков, в частности при смещении шейки матки в сторону пораженного придатка. При бимануальном исследовании выявляется болезненность дна матки, обусловленная эндометритом, и придатков матки вследствие сальпингита, который обычно бывает (хотя и не всегда) двусторонним. Примерно у половины женщин с острым сальпингитом пальпаторно определяют увеличение придатков матки, однако их обследование даже опытным специалистом у женщин с выраженной болезненностью далеко не всегда результативно. Начальная температура тела превышает 38 "С только у 1/3 больных с острым сальпингитом, лихорадочное состояние необязательно для установления диагноза.

Лабораторные данные свидетельствуют об увеличении скорости оседания эритроцитов (СОЭ) у 75% и числа лейкоцитов в периферической крови пример­но у 60% женщин с сальпингитом. Уровень С-реактивного белка повышен у большинства женщин с острым воспалительным процессом. При микроскопиче­ском исследовании влажных препаратов, приготовленных из влагалищных вы делений, разведенных изотоническим раствором хлорида натрия, обнаруживали более одного сегментоядерного лейкоцита на одну клетку влагалищного эпителия почти у всех женщин с хроническим сальпингитом, подтвержденным при лапароскопии; некоторые специалисты считают, что отсутствие лейкоцитов во влагалищ­ных выделениях или шеечной слизи отвергает диагноз острого воспаления тазо­вых органов.

Некоторые клинические проявления острого иоспаления коррелируют с его этиологическими факторами. Например, начало сальпингита связано обычно с менструацией у женщин с гонореей или хламидиозной инфекцией. Возраст жен­щин с гонорейным или хламидиозным сальпингитом обычно значительно меньше, чем женщин, страдающих другими формами сальпингита. Из табл. 91-2 можно видеть, что у женщин с хламидиозным сальпингитом отмечается тенденция к вя­лому течению болезни со слабовыраженной, но продолжительной симптоматикой, при отсутствии лихорадки в отличие от женщин с гонорейным сальпингитом, однако при хламидиозном сальпингите парадоксально значительно ускорена СОЭ, а при лапароскопии выявляется более резко выраженная воспалительная реак­ция. Это позволяет предположить, что число диагностированных клинически вы­раженных случаев хламидиозного сальпингита равно числу нераспознанных вяло текущих его субклинических форм, и что случаи субклиннческого хронического или рецидивнрующего хламидиозного сальпингита могут быть важнейшей при­чиной бесплодия.

Воспаление тазовых органов, обусловленное внутриматочной спиралью, так­же отличается тенденцией к вялому течению. Оно реже сопровождается лихо­радочным состоянием, но чаще увеличением придатков матки, по сравнению с воспалением, не связанным с использованием внутриматочной спирали.

Перигепатит и пер и аппендицит. У 5—10% женщин с острым воспалением тазовых органов появляются симптомы перигепатита, в том числе плевритическис боли в верхней части живота и болезненность при пальпации в области правого верхнего квадранта. Эта симптоматика может сопровождать симптомы воспаления тазовых органов или появляется позднее, что может зату­шевать основную патологию и обусловить ошибочный диагноз холецистита. Рано

Таблица 91-2. Признаки лапароскопически подтвержденного сальпингита, вызванного только хламидиями, только гонококками или ни одним из этих возбудителей

	Сальпингит
Признак
хламидиознып	гонококковый	не связанный
	сальпингит,	сальпингит^2,	ни с гонокок­
	% (N = 68)	% (N= 19)	ковой, ни с
			хламидиозной
			инфекцией,% (N = 64)
Температура тела выше 38°С
Продолжительность болей в об­ласти таза более 3 дней
СОЭ более 30 мм/ч
Лапароскопические признаки средней тяжести или тяже­лого вовлечения маточных труб

Хламидии выделены из шейки матки, уретры, прямой кишки или маточных труб или же получено серологическое подтверждение острой хламидозной инфекции. Гонококки выделены из шейки матки, уретры или маточных труб; посев или серологическое исследование не подтвердили хламидиозной инфекции. По: Svensson et al., 1980. произведенная лапароскопия позволяет примерно в 1/4 случаев острого сальпингита обнаружить признаки перигепатита: от отека и эритемы капсулы печени до экссудата с фиброзными спайками между висцеральной и пристеночной брюшиной. При поздно начатом лечении и более поздней лапароскопии па печени находят плотные, сходные со скрипичной струной спайки, натяжение ко­торых при нагрузке или изменении положения тела вызывает боли в правом верхнем квадранте живота. Перигепатит подобного рода, известный также под названием Фитца — Хью — Куртиса, в течение многих лет считали осложнением гонококкового воспаления тазовых органов. В настоящее время установлено, что во многих случаях перигепатит связан с хламидиозным сальпингитом. При этом в сыворотке больного титры антител против хламидий, обнаруженных с помощью иммунофлюоресценции, обычно были намного выше, если сальпингит сопровож­дался перигепатитом, что позволяет предположить развитие последнего в резуль­тате рецидива хламидиоза. При физикальном обследовании определяется бо­лезненность в области правого верхнего квадранта живота и обычно придатков матки, а также признаки цервицита даже у женщин, у которых развившаяся симптоматика не позволяет заподозрить сальпингит.

Функциональные печеночные пробы почти всегда остаются в пределах нор мы, поскольку воспалительный процесс локализуется главным образом в капсуле печени, не распространяясь обычно на се паренхиму. При пероральной холецистографии можно увидеть картину нефункционирующего желчного пузыря, в то же время при ультразвуковом исследовании не определяются изменения в верх­нем правом квадранте живота. Слизисто-гнойный цервицит и болезненность та­зовых органов на фоне подострых плевритических болей в правом верхнем квад­ранте и нормальных результатов ультразвукового исследования желчного пузыря у женщины молодого возраста свидетельствуют о перигепатите.

Периаппендицит (аппендикулярный серозит, не распространяющийся на сли­зистую оболочку кишечника) обнаруживают примерно у 5% больных после опе­рации аппендэктомии у больного с подозрением на аппендицит; возможно, что он может осложнять гонококковый или хламидиозный сальпингит.

Диагностика. Ранние диагностика и начало лечения важны для сведения к минимуму процесса рубцевания маточных труб. Не следует откладывать лече­ние до выяснения окончательного диагноза. Поскольку в противном случае мо­жет усилиться процесс рубцевания труб, то в любом случае предпочтительнее допустить гипердиагностику и назначить избыточное лечение. С другой стороны, весьма важно дифференцировать сальпингит и другие патологические процессы в тазовых органах от острых хирургических болезней, например от аппендицита и внематочной беременности.

Несмотря на непатогномоничность для сальпингита клинических или лабо­раторных данных, за исключением результатов лапароскопии, последнюю выпол­няют неохотно при подозрении на сальпингит. Предлагается следующий минимум критериев для клинической диагностики сальпингита: 1) боли внизу живота про­должительностью до 3 нед; 2) болезненность тазовых органов при бимануальном исследовании; 3) очевидность инфекции нижнего отдела половых путей (напри­мер, число лейкоцитов превосходит число всех других клеток во влагалищных выделениях). При лапароскопии примерно у 60% больных в этих случаях был диагностирован сальпингит.

Дополнительные признаки, например, ректальная температура выше 38 С, увеличенные придатки матки, СОЭ более 15 мм/ч, также позволяют думать о сальпингите. Он был диагностирован при лапароскопии у 68% больных, у кото­рых определялся одним из этих признаков, у 90% из них и более и у 96% при трех признаках или более. Однако у 17% всех женщин с сальпингитом, под­твержденным при лапароскопии, отмечалось три дополнительных признака. У женщин с подтвержденным воспалением тазовых органов в сыворотке обычно повышается уровень С-реактивного белка.

Вероятно, появление лейкоцитов во влагалищных выделениях связано со слизисто-гнойным цервицитом, который может служить отличительным призна­ком при воспалении и других причин болей внизу живота.

Кроме цервицита, диагностике сальпингита способствует и ряд других кли­нических данных. К. ним относятся начало болезни во время менструаций, ука­зания на недавние метроррагии, использование внутриматочных спиралей, саль­пингит в анамнезе, данные о половом контакте с мужчиной, больным уретритом. Появление сегментоядерных лейкоцитов в жидкости, полученной при кульдоцентезе, подтверждает диагноз сальпингита. Уретрит или проктит может сопровож­дать хламидиозную или гонококковую инфекцию, но может также свидетельство­вать об инфекции мочевых путей или локализации патологического процесса в кишечнике. Раннее появление тошноты и рвоты чаще типично для аппендицита или других болезней кишечника. При задержке менструации необходимо исклю­чить внематочную беременность. Обычно в этих случаях бывают, хотя и не всегда, положительными результаты весьма чувствительного и доступного метода опре­деления хорионического гонадотропина.

Ультразвуковое исследование иногда позволяет дифференцировать абсцесс в полости малого таза от воспалительных уплотнений маточных труб, яичников, кишечника и сальника, но чувствительность этого метода недостаточна при саль­пингите. Как правило, при ограничении воспалительного процесса эидосальпинксом или эндометрием у женщины с подозрением на воспаление тазовых органов, у которых лапароскопия не выявила патологии, прогноз более благоприятен. последствия незначительны или их нет в противоположность больным, у ко­торых при лапароскопии патология была обнаружена. Основная и бесспорная ценность лапароскопии у женщин с болями в низу живота заключается в воз­можности исключения других острых хирургических болезней. Из табл. 91-3 можно видеть, что с сальпингитом чаще всего приходится дифференцировать патологические процессы с односторонней локализацией. Односторонняя боль или уплотнения в полости малого газа, не позволяющие поставить диагноз воспале­ния, относятся к абсолютным показаниям для проведения лапароскопии, если она не требуется по клиническим данным. Наряду с этим показаниями к ней слу­жат атипичная клиника, например, отсутствие инфекции нижнего отдела половых путей, задержка менструации или неэффективность соответствующего лечения.

Сальпингит при лапароскопии диагностируют на основании: 1) эритемы маточных труб; 2) их отека; 3) серозно-гнойного экссудата или свежих, легко исчезающих спаек на волокнах или серозной поверхности труб. Данные лапаро­скопии считают недостаточными, если эти признаки нерезко выражены, подвиж­ность труб не ограничена и их просвет свободен; умеренно достаточными, если они выражены более резко, подвижность труб ограничена, а их проходимость сомнительна; значимыми, если обнаруживается воспалительный инфильтрат.

Таблица 91-3. Данные лапароскопии у больных с предположительным диагнозом острого воспаления тазовых органов

Лож но положительны и кл и ни ч ген и и диагноз	Лож ноотрицательный клинический диагноз, неожиданно обнаруженное воспаление тазовых органов при ланяросконин
диагноз после лапароскопии	процент	k.i и н и ч ее к и и,i и а г и о:,	процент
Острый аппендицит		Опухоль яичника
Эндометриоз		Острый аппендицит
Кровоизлияние в желтое тело		Внематочная беремен­ность
Внематочная беременность		Хронический сальпингит
Только спайки в полости малого таза		Острый перитонит
Эндометриоз
Доброкачественная опу­холь яичника		Миома матки
Атипичные боли в поло­сти малого таза
Хронический сальпингит
Смешанные формы		Смешанные формы

Биопсия эндометрия, в котором определяют плазматические клетки, отно­сится к довольно чувствительным и высокоспецифичным методам выявления воспаления тазовых органов. Ее резул(>таты положительны по меньшей мере у 2/3 или более женщин, больных сальпингитом, подтвержденным при лапароскопии, и отрицательны при отсутствии воспаления.

Этиология воспаления может быть установлена путем дальнейшего изучения посевов или исследования отделяемого шейки матки, полученного с помощью тампона, при аспирации эндометрия или кульдоцентозе, при лапароскопии или лапаротомии. Из содержимого шейки матки готовят мазок с помощью тампона и окрашивают но Граму с целью выявления гранулоцитов и грамотрицательных диплококков; гонококки в нем определяют при бактериологическом исследовании. Чувствительность и специфичность окраски по Граму по сравнению с посевом составляют примерно 60 и более 95% соответственно. Всякий раз, когда это возможно, в содержимом шейки матки, полученном с помощью тампона, следует определять хламидии. Несмотря на то что выделение гонококков и хламидий из шейки матки не доказывает того, что любой из них находится и в верхних отделах половых путей, они могут служить веским аргументом в пользу воспа­ления тазовых органов. Проведенное в 1985 г. исследование показало, что уста­новленный специалистами-гинекологами клинический диагноз воспаления был подтвержден с помощью лапароскопии или биопсии эндометрия только у 60% всех обследованных женщин и у 90% из тех, у которых были выявлены гоно­кокки или хламидии. Отсутствуют доказательства того, что выделение анаэроб­ных или факультативных анаэробных микроорганизмов из шейки матки или вла­галища коррелирует с их присутствием в верхних отделах половых путей при остром воспалении тазовых органов, однако этот вопрос требует дальнейшего изучения. Значение посева образцов, полученных при кульдоцентозе и из эндо­метрия, спорно, так как существует риск его загрязнения микрофлорой влага­лища. При лапароскопии образцы могут быть получены непосредственно из прямокишечно-маточного углубления (дугласово пространство) или бахромчатого отверстия маточной трубы или путем аспирации непосредственно из трубы при пиосальпинксе. Эти образцы необходимо посеять, чтобы выделить анаэробные и факультативные возбудители, а также гонококки и хламидии.

Лечение. Женщину с воспалением тазовых органов следует госпитализиро­вать. Обязательно госпитализируют женщин при: 1) неясном диагнозе; 2) необ­ходимости исключить острые хирургические заболевания, например, аппендицит и внематочную беременность; 3) подозрении на абсцесс органов малого таза;

4) тяжелом течении болезни, исключающем амбулаторное лечение; 5) беремен­ности; 6) неспособности больной проводить лечение в амбулаторных условиях; неэффективности амбулаторного лечения; 8) невозможности динамического на­блюдения через 48—72 ч после начала лечения антибиотиками. Выбор препара­тов для лечения остается за врачом. Ни один из существующих препаратов не обладает активностью в отношении возбудителей (табл. 91-4). Некоторые соче­тания противобактериальных препаратов отличаются широким спектром действия на основные возбудители in vitro, однако не получила адекватной клинической оценки эффективность многих из них при ВТО.

Дата добавления: 2014-11-20