Химиопрофилактика инфекций

Лечение одним препаратом. Профилактическое введение антибиотиков пре­следует цели предупредить: 1) заражение патогенными микроорганизмами из внешних источников; 2) распространение местной флоры в обычно стерильные ткани; 3) активизацию дремлющей инфекции и развитие болезни. Профилактическое ис­пользование одного препарата в течение непродолжительного времени, направ­ленное против того или иного возбудителя, как правило, бывает успешным. При­мерами такого рода применения небольших доз противобактериальных препаратов узкого спектра действия могут служить бензатиновая соль пенициллина (бензилпенициллина) для предупреждения рецидивов ревматизма в результате ин­фекции стрептококками группы А, хлорохин при малярии, амантадин при зара­жении вирусом гриппа А. В табл. 92-3 представлен ряд клинических ситуаций, при которых эффективна длительная химиопрофилактика с целью предупреждения как заражения патогенными микроорганизмами извне, так и реактивации дрем­лющей инфекции в организме восприимчивого хозяина.

Встречаются также ситуации, когда кратковременное введение антибиотиков может предупреждать развитие бактериемии, например при бактериальном эндо­кардите у лиц с приобретенными или врожденными болезнями сердца, либо купировать локализованную форму инфекции слизистых оболочек. Использование ан­тибиотиков в этих случаях обосновывается тем, что на самых ранних этапах болезни, когда инфекционный процесс еще только начинается, кратковременное введение противобактериальных препаратов может предупредить полное развитие болезни. В табл. 92-4 представлены некоторые примеры краткосрочной профилак­тики противобактериальными препаратами.

Таблица 92-3. Препараты, которые можно назначать с профилактической целью при продолжительном риске заражения или в течение длительного времени

Болезнь или возбудитель	Препарат
Стрептококки группы А (ревматическая лихорадка; см. гл. 186)	Пенициллин G, сульфаниламиды
Инфекция вирусом гриппа А (см. гл. 130)	Амантадин
Малярия (см. гл. 154)	Хлорохин и/или пириметамин, сульфадоксин
Контакты с больными туберкулезом (см. гл. 119)	Изониазид
Рецидивирующая инфекция мочевых пу­тей у женщин (ал. гл. 225)	Триметопримсульфаметоксазол (бактрим), нитрофурантоин
Рецидивирующее воспаление среднего уха (см. гл. 212)	Сульфизоксазол, ампициллин, Триме­топримсульфаметоксазол (бактрим)
Больные со сниженным иммунитетом
Пневмоцитоз у больных раком, получаю­щих цитотоксические препараты (см. гл. 158)	Триметопримсульфаметоксазол (бактрим)
Бактериальные инфекции у больных с гранулоцитопенией (см. гл. 84)	Триметопримсульфаметоксазол (бактрим), жидкие, невсасываю­щиеся, формы антибиотиков (ван-комицин, гентамицин, нистатин)
Бактериальные инфекции у больных с на­рушениями образования антител	Сывороточный иммуноглобулин для внутривенного введения
Инфекция вирусом простого герпеса у больных, получающих цитотоксические препараты (см. гл. 136)	Ацикловир^2
Цитомегаловирусная инфекция у больных с пересаженной почкой (см. гл. 137)	Лейкоцитарный интерферон^2

Может потребоваться лишь непродолжительный курс лечения. ² Не разрешен к применению в США Управлением по пищевым продуктам и ле­карственным препаратам.

Таблица 92-2. Пассивная иммунизация

Болезнь	Препарат	Путь введения	Доза	Примечания
Гепатит А	Сывороточный иммуноглобулин человека	Внутримышечно	0,02—0,06 мл/кг	При бытовых контактах
Гепатит В	Человеческий иммуноглобулин гепатита В Сывороточный альбумин чело­века	То же»	0,06 мл/кг дважды с ин­тервалом 4 нед 0,05 мл/кг дваж­ды с интервалом 4 нед	Иммуноглобулин предпочтительнее назначать восприимчивым лицам в профилактических целях при риске заражения прямым парентеральным путем (инъекции) или при тесном кожно-слизистом контакте; при его отсутствии следует вводить сыво­роточный иммуноглобулин; иммуно­глобулин гепатита В вводят детям, родившимся от больных женщин
Вакцинация иммуноглобулиновая	Человеческий вакцинальный иммуноглобулин	»	0,3 мл/кг	При вакцинальной экземе, генерали­зованной форме вакцинальной ин­фекции и вакцинальной инфекции у беременных
Опоясывающий лишай	Человеческий иммуноглобулин против ветряной оспы и опоясывающего лишая	»	125 ЕД/10 кг, до 625 ЕД	Профилактика ветряной оспы и лече­ние восприимчивых лиц, получаю­щих иммунодепрессивные препара­ты
Дифтерия	Лошадиный дифтерийный антитоксин	Внутримышечно или внутривен­но	10000—100000 ЕД	Доза зависит от величины пленки и степени токсичности; можно вво­дить при бытовых контактах не привитым лицам; при необходимо­сти ввести одновременно столбняч­ный анатоксин, тот и другой вводят в отдельных шприцах и в разные участки тела
Столбняк	Человеческий столбнячный иммуноглобулин	Внутримышечно	250 ЕД
Бешенство	Человеческий антирабический иммуноглобулин	По /2 дозе мест-но и внутримы­шечно	20 МЕ/кг	При угрозе заражения в профилакти­ческих целях одновременно с анти-рабической вакциной
Коклюш	Человеческий коклюшный иммуноглобулин	Внутримышечно (повторно че­рез 5—7 дней)	1,5 мл	Эффективность у восприимчивых де­тей не доказана
Корь	Человеческий сывороточный иммуноглобулин	Внутримышечно	0,2 мл/кг или 20—30 мл	Назначают восприимчивым детям в возрасте до 1 года после бытовых контактов, беременным при угрозе заражения или лицам с наруше­ниями иммунитета
Краснуха	Человеческий сывороточный иммуноглобулин	То же	20—30 мл	Назначается при риске заражения восприимчивым беременным, не же­лающим прервать беременность
Ботулизм (см. гл. 100)	Лошадиная сыворотка, трех­валентная ABE	По /г дозе внут­римышечно и внутривенно	8—32 мл	Используют только с лечебными це­лями: наиболее эффективна при заболевании, вызванном возбуди­телем типа Е
Укусы змей (см. гл. 170)	Поливалентный антитоксин (против яда гадюк)	Внутривенно	Доза зависит от тяжести болез­ни	См. гл. 170
Укусы пауками (см. гл. 170)	Лошадиная антитоксическая сыворотка	Внутримышечно	2,5 мл	Назначается при укусах Latrodectus (каракурт или черная вдова)

Профилактическое использование антибиотиков в хирургии. В контроли­руемых исследованиях по эффективности кратковременной профилактики противо­бактериальными препаратами было установлено, что при селективном использова­нии антибиотиков, в частности при операциях на потенциально контаминированных органах и тканях, уменьшается частота послеоперационных осложнений. Профилактическое применение противобактериальных препаратов в хирургии должно основываться на следующих принципах (табл. 92-5): 1) их следует на­значать только в тех случаях, когда имеются данные о широкой распространенности потенциально опасных послеоперационных инфекционных осложнений; 2) они должны быть эффективными в отношении часто встречающихся возбудителей после­операционных инфекций; 3) их следует назначать непосредственно перед опера­цией, во время нее и в течение непродолжительного времени после нее; 4) при возможности профилактику проводить одним препаратом. По доступным данным, профилактическое лечение одним антибиотиком сопровождается тем же эффектом, что и одновременное использование многих антибиотиков при проведении опе­раций на сердце, толстой кишке, влагалище и желчных путях.

Таблица 92-4. Краткосрочное использование противобактериальных препаратов с профилактической целью

Болезнь	Препарат
Профилактика обычно эффективна
Подострый бактериальный эндокардит, вызываемый зеленящим стрептокок­ком	Пенициллин V или новокаиновая соль, пенициллин G в сочетании со стреп­томицином
Энтерококковая инфекция	Ампициллин или пенициллин или ван-комицин в сочетании с гентамицином или стрептомицином
Гонорейная офтальмия	Нитрат серебра, пенициллин, тетрацик­лин
Гонорея (венерическое заболевание)	Тетрациклин
Негонококковый уретрит	То же
Врожденный сифилис или инкубацион­ный период сифилиса	Пенициллин
Инфекция кишечной токсигенной па­лочкой (туриста)	Тетрациклин,триметопримсульфаметок-сазол (бактрим), висмута субсалици- лат
Диарея, вызванная энтеропатогенной кишечной палочкой	Неомицин или канамицин
Менингококковая инфекция	Сульфаниламиды (только при чувстви­тельных штаммах), рифампицин, мо-ноциклин
Дифтерия	Эритромицин, клиндамицин, пеницил­лин, бензатиновая соль пенициллина
Профилактика эффективна в некоторых случаях
Дизентерия (шигеллезы)	Ампициллин, неомицин
Хронический бронхит	Ампициллин, тетрациклин
Кратковременная (в течение 24 ч) ка­тетеризация мочевых путей	Ампициллин, тетрацлклин, нитрофуран-тоин, триметопримсульфаметоксазол (бактрим)

С профилактической целью может потребоваться длительное лечение.

Таблица 92-5. Системное введение антибиотиков с профилактической целью в хирургии

	Антибиотик
Профилактика показана
Акушерско-гинекологические операции
Вагинальная и абдоминальная гистерэктомия	Цефалоспорин (цефазолин), метрони-дазол
Кесарево сечение после длительного разрыва плодных оболочек	Цефалоспорин
Операции на толстой кишке	Неомицин и основание эритромицина, доксициклин, цефокситин, метрони-дазол, гентамицин в сочетании с клиндамицином, цефамицином
Аппендэктомия	Доксициклин, цефокситин, ампицил-лин
Операции на сердце (включая шунтирование коронарных артерий)	Цефалоспорин
Операции на клапанах сердца, другие операции (не на сердце) на органах грудной клетки	Цефалоспорин
Ортопедические операции (пересадка су­ставов, протезирование, сложные пере­ломы)	Цефалоспорин или препараты пени-циллинового ряда, устойчивые к пенициллиназе
Операции на периферических артериях с пересадкой трансплантата	Цефалоспорин
Операции в области инфицированных ран	То же
Простатэктомия на фоне предшествую­щей бактериурии	Антибиотик назначают после опреде­ления чувствительности к нему бактерий
Профилактика эффективна у некоторых больных
Операции на желудке и двенадцатиперст­ной кишке (стеноз при язве двенадца­типерстной кишки, ахлоргидрия, изме­нения в результате длительного приме­нения циметидина, язва желудка, зло­качественные новообразования, нало­жение шунта при ожирении)	Цефалоспорины
Операции на желчных путях (у больных пожилого возраста, при механической желтухе)	То же
Микрохирургическая краниотомия	^>>
Обширные операции на ухе, носе, глотке	»
Целесообразность профилактики сомнительна
«Чистая» абдоминальная хирургия
Гинекологические операции (за исклю­чением упомянутых)
Операции на мочеполовых органах у больных при отсутствии бактериурии
Неинфицированные раны

Профилактически антибиотики рекомендуется назначать при проведении «чис­тых» хирургических манипуляций, например при протезировании, когда при­соединение инфекции может привести к тяжелым осложнениям или смерти. С этой целью их вводят и при некоторых других манипуляциях, например при обработке частично инфицированных, инфицированных или «грязных» ран с развитием ослож­нений в 10—40% случаев. Этот вопрос обсуждается также в гл. 85. При выборе необходимых препаратов следует руководствоваться данными, представленными в гл. 88.

Влияние антибиотиков на организм восприимчивого больного. В отличие от кратковременного профилактического использования только одного антибиотика, когда риск развития неблагоприятных реакций практически отсутствует, назна­чение с целью профилактики инфекций нескольких препаратов в больших дозах в течение относительно продолжительного времени часто может быть причиной тяжелых последствий. К числу неблагоприятных эффектов при пролонгированном профилактическом лечении противобактериальными препаратами относятся: 1) су­перинфекция, присоединившаяся во время лечения антибиотиками и устойчивая к ним; 2) повышение частоты токсических и аллергических реакций; 3) удорожа­ние лечения и, наконец, 4) последнее по счету, но не по значению: ложное чувство безопасности у лечащего врача или хирурга, что приводит к менее строгому наблюдению за больным. Однако многие больные, получающие с профилактической целью антибиотики, особенно подвержены инфицированию, поэтому за ними требует­ся особенно тщательное наблюдение, чтобы вовремя заметить развитие инфекции и при необходимости провести неотложное лечение. Это более рационально по сравнению с чрезмерно широким и длительным профилактическим использованием противобактериальных препаратов.

Антибиотики неэффективны при профилактическом использовании с целью предупреждения бактериальных осложнений при предшествующей острой респира­торной инфекции, например при гриппе, либо инфицирования больных в отделе­ниях интенсивной терапии. И действительно, в этих клинических ситуациях да и многих других риск развития суперинфекции устойчивыми к лекарственным препаратам возбудителями перевешивает потенциально маловероятную эффектив­ность профилактического лечения антибиотиками (табл. 92-6). Вместе с тем у некоторых больных, например с обширными ожогами или при выраженной гранулоцитопении, профилактическое лечение антибиотиками может оказаться эффектив­ным. Инфекционные болезни на фоне гранулоцитопении очень часто приобретают весьма тяжелое, угрожающее жизни, течение. В большинстве случаев они развиваются на фоне длительной (более 14 дней) и выраженной (менее 100 гранулоцитов в 1 мл) гранулоцитопении. Повреждение слизистой оболочки при лечении больного со злокачественной опухолью сопровождается инфицированием пище­варительных и дыхательных путей и полости рта, что приводит к развитию пневмонитов, эзофагитов, колитов, а также воспалению в перианальной об­ласти. Во многих случаях инфекции бывают обусловлены местной флорой больного, в других — внутрибольничными патогенами. У некоторых больных удается добиться уменьшения местной микрофлоры (и предупреждения инфи­цирования) путем ее подавления при приеме внутрь не абсорбирующихся анти­биотиков, таких как гентамицин, ванкомицин и нистатин, в палатах с принуди­тельной вентиляцией или без нее, или путем выборочного подавления микрофло­ры пищеварительного тракта с помощью триметопримсульфаметоксазола (бактрим) в сочетании с противогрибковым препаратами, например кетоконазолом, или без них. Необходимость длительного лечения гентамицином, ванкомицином и нистатином, трудности с наблюдением за приемом препаратов больным, появление устойчивых к триметопримсульфаметоксазолу возбудителей, а также ограниченные вспышки инфекций, вызванных необычными возбудителями, сви­детельствуют о том, что необходимо дальнейшее совершенствование схем про­филактического лечения антибиотиками. Установлена эффективность системного введения акцикловира с целью предупреждения эндогенной реактивации вируса простого герпеса у лиц после трансплантации органов. В ряде случаев эффек­тивны иммунобиогенные препараты, например интерфероны или иммуноглобулины, используемые для профилактики цитомегаловирусных инфекций, что тре­бует дальнейшего их изучения.

Таблица 92-6. Больные, которым не показано профилактическое лечение антибиотиками

Дата добавления: 2014-11-20