Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом 2 страница

Клинические проявления. Инкубационный период длится от 1 до 24 дней, при случайной инокуляции равен 10 дням. Возраст больных варьировал от 5 мес до 46 лет; приблизительно 60% из них составляли женщины. Более частое заболевание женщин может быть обусловлено тесным контактом их с зара­женной пищей при работе в госпиталях, а не предрасположенностью к этому заболеванию. Начало заболевания большинство пациентов описывали как неза­метное. Наиболее часто первыми симптомами были лихорадка (100%), недо­могание (100%), чувство познабливания и настоящий озноб (50%), головные боли и миалгия (50%). Большинство пациентов не обращались к врачу в те­чение первых 4—9 дней заболевания. Затем появлялись признаки системного вирусного заболевания, включая понижение аппетита, тошноту, рвоту, миалгии и боли в груди, эпигастральной и поясничной области. Головные боли обычно продолжительные. При первом осмотре обнаруживают признаки лихорадки, ги­перемию лица и шеи. Уже на ранних стадиях развивается фарингит, который в течение 1-й недели становится более тяжелым. При осмотре некоторых больных на дужках неба были видны бляшки беловатого экссудата, выдающиеся над слизистой оболочкой. Иногда они сливаются, образуя псевдомембрану. У 50% больных отмечали изъязвления слизистой оболочки полости рта. У 50% больных регистрировали генерализованную ненапряженную лимфаденопатию. На 2-й неделе больные начинали ощущать сильные боли внизу живота, у них появлялась непрекращающаяся рвота. Развиваются отек конъюнктивы, лица и шеи, часто присоединяется инфекция. Иногда пациенты ощущали шум в ушах, у них наблюдали носовые кровотечения, кровоточивость десен и мест внутри­венных инъекций, появлялись макулопапулезная сыпь, кашель и головокружение. В острой фазе заболевания у 60—80% больных систолическое артериальное давление понижается ниже 90 мм рт. ст., а пульсовое давление ниже 20 мм рт. ст. В это же время часто развивается относительная брадикардия. На 2-й неделе заболевания температура тела понижается, что служит благоприятным прогно­стическим признаком, или, напротив, появляются признаки шока, затуманива ется сознание, в легких выслушиваются хрипы, появляются признаки плевраль­ного выпота, больной становится возбужденным, иногда развиваются судороги по типу больших эпилептических припадков. В этом случае прогноз неблагоприят­ный. При благоприятном прогнозе продолжительность заболевания варьирует от 7 до 31 дня (в среднем 15 дней), при неблагоприятном — 7—26 дней (в сред­нем 12 дней). Смертность в Джое и Зорзор составила 52 и 36% соответ­ственно, а в Сьерра-Леоне — 8%. В период выздоровления у некоторых больных наблюдают быстрые непроизвольные движения глаз (окулогирные кризы). В редких случаях развиваются поздние последствия, такие как глухота и алопеция.

Лабораторные исследования. Гематологические исследования выявляют относительно нормальное гематокритное число и лейкопению (менее 4 • ЮУл клеток у 36% больных) с относительным нейтрофилезом и появлением незрелых форм лейкоцитов. Скорость оседания эритроцитов может быть в преде­лах нормы. Характерна довольно массивная протеинурия. При рентгенографии обнаруживают признаки базилярного пневмонита и плеврального выпота. При электрокардиографии встречаются изменения, соответствующие диффузному поражению миокарда. Уровни ферментов сыворотки, таких как СГОТ, креатинфосфокиназы (КФК) и ЛДГ, могут быть повышены. У двух пациентов из спинномозговой жидкости был выделен вирус Ласса.

Диагностика основана на регистрации четырехкратного повышения титра антител к вирусу Ласса в сыворотке на стадии выздоровления по срав­нению с острой фазой. Использовали метод непрямой флюоресценции антител или специфические антитела к вирусу Ласса (IgM). Диагноз лихорадки Ласса маловероятен, если к 14-му дню заболевания антитела класса IgM отсут­ствуют.

Лечение поддерживающее. Введение иммунной плазмы, взятой от реконвалесцентов, привело к поразительному положительному эффекту у 3 из 4 боль­ных. Из-за тенденции заболевания к самокупированию эти результаты оценить трудно. В исследовании с применением рибавирина 19 из 20 больных, которым рибавирин вводили по следующей схеме: внутривенно в течение 6 дней после начала заболевания вводили нагрузочную дозу 2 г, а затем каждые 6 ч в течение 4 дней по 1 г, после чего по 0,5 г каждые 8 ч в течение 6 дней, выжили. В то же время 11 из 18 пациентов, которые не получали никакого лечения, и 10 из 16 пациентов, которым вводили только иммунную плазму, умерли. Учиты­вая, что в секрете глотки и в моче, слизи из дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта и в крови больных присутствует вирус, обслуживающему персоналу госпиталей необходимо принимать меры предосторожности. Применение адекватных мер позволяет уменьшить риск внутрибольничного распростра­нения инфекции.

Другие геморрагические лихорадки. Возбудителями геморрагической лихо­радки Эбола и вирусной болезни Марбурга служат представители семейства филовирусов. Эти болезни описаны в гл. 142, данные суммированы в табл. 143-1.

ГЛАВА 145. ВИРУСНЫЕ БОРОДАВКИ

Ричард К. Рейхман (Richard С. Reichman)

Определение. Бородавки — это эпителиальные опухоли, появляющиеся в результате папилломавирусной инфекции кожи или слизистых оболочек.

Этиология. Папилломавирусы (ПВ) относятся к роду А семейства паповавирусов. Вирионы не имеют оболочки, диаметр их равен 50—55 нм. Капсид имеет форму икосаэдра и состоит из 72 капсомеров. Геном представлен двуспиральной кольцевидно скрученной ДНК, включает около 8000 основных пар. По-видимому, папилломавирусы видоспецифичны, так как вирусы папилломы человека (ВПЧ) не размножаются ни в культуре тканей, ни у экспериментальных животных. Для полной характеристики вируса необходимо иметь достаточное количество куль­туры, получить которую трудно, поэтому имеющаяся информация о папилломавирусах недостаточна. Нет адекватного набора ПВЧ-антигенов, что значительно затрудняет выполнение эпидемиологических, патогенетических, иммунологических исследований и проведение терапевтических мероприятий.

Известно, что до 88% массы вириона составляют структурные белки. С помо­щью электрофорза в натрийдодецилсульфатаполиакриламидном геле был иден­тифицирован основной белок капсида с молекулярным весом 55000 и 10 допол­нительных полипептидов. Четыре клеточных гистона связаны с вирусной ДНК. Типоспецифичные антигенные детерминанты, видимо, локализуются на поверхно­сти вириона, а родоспецифичные — внутри него. Антисыворотка, получаемая при иммунизации экспериментальных животных путем введения им разрушен­ных ПВ-вирионов, способна перекрестие реагировать со многими агентами.

Геномная организация всех папилломавирусов сходна. Типы и подтипы опре­деляются по степени гомологичности последовательности полинуклеотидов. ДНК каждого отдельного типа папилломавирусов не менее чем на 50% гомологична ДНК других вирусов этого класса. Вирусы, гомологичные друг другу больше чем на 50%, но меньше чем на 100%, составляют подтипы. Известно более 40 типов ВПЧ, каждый из которых вызывает определенный вид бородавок (табл. 145-1).

Эпидемиология. Проведение сероэпидемиологических исследований инфекци­онных болезней, вызванных ВПЧ, во многом сдерживается отсутствием соответ­ствующих антигенов. Имеются лишь данные о частоте и распространении боро­давок у человека в хорошо подобранных популяциях. Обычные бородавки встре­чаются у 25% членов некоторых групп населения. Широко распространены подошвенные бородавки, причем чаще они встречаются у подростков и молодых людей. За последние 10—15 лет резко увеличилось число людей, у которых обнаружены венерические бородавки (остроконечные бородавки). В настоящее время это одна из наиболее распространенных венерических болезней в Соеди­ненных Штатах.

Таблица 145-1. Сопоставление типов вирусов папилломы человека (ВПЧ) с вызываемыми ими болезнями

Тип вируса	Болезни
	Подошвенные и ладонные бородавки
	Обыкновенные бородавки
3, 10, 28, 29	Плоские бородавки
	Подошвенные и обыкновенные бородавки
5, 8, 9, 12, 14, 15, 17, 19—25, 36, 39, 40	Бородавчатая эпидермодисплазия
6, 11	Остроконечные бородавки, дыхательный папилломатоз
	Обычные бородавки у людей, контактирующих с мясом и животными
13, 32	Фокальная гиперплазия эпителия (болезнь Хека)
16, 18, 31, 33, 35	Генитальная дисплазия и карциномы
26, 27	Бородавки у больных с ослабленным иммуни­тетом
30, 34, 37, 38	Отдельные случаи доброкачественных и злока­чественных новообразований

Клинические проявления. До середины 1970-х годов считали, что имеется только один тип ВПЧ и что клинические проявления и морфологические особен­ности бородавок определяются природой слущивающегося эпителия в месте внедрения инфекции. После выявления множества типов ВПЧ стало ясно, что природа заболевания зависит прежде всего от специфических особенностей ВПЧ. Таким образом, клинические проявления ВПЧ-инфекции зависят от локализации поражения и от типа вируса. Обычные бородавки чаще появляются на руках, их цвет варьирует от телесного до коричневого. Это экзофитные, гиперкератозные папулы. Подошвенные бородавки отличаются от большинства других бородавок тем, что их рост направлен внутрь. Они могут быть довольно болез­ненными, в отличие от мозолей на срезе видны тромбированные капилляры, которые легко кровоточат. Плоские бородавки чаще встречаются у детей на лице, шее, груди и сгибательных поверхностях предплечий и ног.

Аногенитальные бородавки (остроконечные, или венерические, бородавки) появляются на коже и слизистых оболочках наружных половых органов и в перианальной области. Их следует отличать от широких кондилом при вторич­ном сифилисе, контагиозного моллюска, гранулярных папул полового члена, фиброэпителиом и различных злокачественных образований кожи и слизистых обо­лочек. Аногенитальные бородавки передаются половым путем. Инкубационный период равен 1—6 мес. У мужчин кондиломы локализуются в области уздечки или венечной бороздки, но их можно обнаружить и на участках полового члена. Часто они появляются в области наружного отверстия мочеиспускательно­го канала и могут распространяться проксимально. Перианальные бородавки, как правило, встречаются у мужчин-гомосексуалистов, но также могут быть и у гетеросексуальных мужчин. У женщин бородавки обычно появляются в области задней части входа во влагалище и на предлежащих частях половых губ. Затем они распространяются на другие участки наружных половых органов и обычно поражают всю промежность и анус. Кондиломы часто локализуются во влагалище и на шейке матки. Эти поражения можно обнаружить и при отсутствии наружных бородавок.

Папилломатоз гортани встречается редко и преимущественно у детей до­школьного возраста. Заражение происходит при рождении ребенка во время прохождения им родовых путей. Эти поражения могут быть довольно много­численными и вызывать угрожающую жизни обструкцию дыхательных путей. У взрослых заражение возможно при орально-генитальном половом контакте.

У пациентов с ослабленным иммунитетом, особенно перенесших пере­садку органов, часто развиваются розеолезный питириаз и подобные ему изме­нения. В таких случаях из чешуек кожи удается выделить ДНК нескольких типов ВПЧ. Иногда подобные процессы могут приобретать злокачественную форму.

Бородавчатая эпидермодисплазия — это редко встречающееся аутосомно-рецессивное заболевание, характеризующееся малигнизацией чешуйчатых клеток кожи. Поражения напоминают плоские бородавки или пятна, сходные с таковыми при розеолезном питириазе.

К осложнениям бородавок относится зуд и иногда кровотечение. В редких случаях может присоединиться вторичная бактериальная или грибковая инфек­ция. Крупные скопления бородавок могут служить механическим препятствием, закрывая, например, родовой канал. Эпидемиологические, цитопатологические и гистопатологические данные свидетельствуют о том, что имеется связь между ВПЧ-инфекцией и дисплазией или карциномой шейки матки. Последователь­ность нуклеиновых кислот, характерная для ВПЧ, была обнаружена в соскобах шейки матки и биоптатах, полученных у пациентов с подобными морфологи­ческими изменениями. Последовательность нуклеиновых кислот, гомологичная для типов ВПЧ 16 и 18, была обнаружена в 70—80% препаратов тканей, взятых у пациенток с раком шейки матки. Было показано, что и из других злокачественных образований, встречающихся в половых путях, также были выделены эти вирусы.

Патогенез. ВПЧ-инфекция передается при непосредственном контакте с боль­ным, причем заражение более вероятно при наличии небольших травм в месте инокуляции. Кроме того, инфицирование может произойти путем аутоинокуляции или через предметы. Чешуйчатый эпителий всех типов может быть инфи­цирован ВПЧ. Макро- и микроморфологические изменения в каждом отдельном случае варьируют в зависимости от места внедрения инфекции и типа вируса. Экзофитные бородавки характеризуются папилломатозом, гиперкератозом и удлинением сосочков кожи. Акантоз, утолщение шиповатого слоя эпидермиса и эпителия слизистых оболочек с удлинением межсосочковых отростков, сочета­ется с синтезом вирусной ДНК. Внутри ядер клеток гранулярного слоя, в кото­ром развивается койлоцитоз, появляются признаки экспрессии поздних генов, что ведет к образованию структурных протеинов и сборке вирионов. Койлоциты представляют собой большие круглые клетки с пикнотическими ядрами и широкими областями перинуклеарной вакуолизации, окруженные кольцом плотной амфофильной цитоплазмы.

Защитные реакции макроорганизма на внедрение ВПЧ изучены плохо. Ре­зультаты большинства иммунологических исследований интерпретировать трудно, поскольку в качестве антигенов в них были использованы плохо очищенные и малоизученные препараты. Потенциальная важность типоспецифических реакций не была должным образом оценена, так как считалось, что имеется много новых типов ВПЧ, а антигенных материалов в достаточном количестве нет. У паци­ентов с клиническими признаками активной инфекции (или без них) были обна­ружены вирусспецифические антитела классов IgM и IgG. Также были исследо­ваны реакции клеточного иммунитета на внедрение вирусных антигенов. Есть основания считать, что лица с ослабленным клеточным иммунитетом более чув­ствительны к ВПЧ-инфекции, у них иногда развивается обширный процесс.

Диагностика. У большинства больных диагноз можно установить только на основании данных анамнеза и физикального обследования при условии, что бородавки видны невооруженным глазом. При поражении влагалища и шейки матки ценным диагностическим методом служит кольпоскопия. Получить дока­зательства наличия ВПЧ-инфекции позволяет исследование по методу Папаниколау мазков соскобов, взятых со слизистой оболочки шейки матки. При обнаружении стойких или атипичных поражений необходимо выполнить био­псию и полученный материал исследовать с помощью гистологических методов. Кроме того, в срезах тканей с помощью иммунологических методов можно обнаружить родоспецифичный капсидный антиген, а тип вируса определить с по­мощью рестрикционного эндонуклеазного анализа ДНК, выделенной из инфи цированных тканей, а также с помощью метода гибридизации с применением образцов нуклеиновых кислот.

Лечение. Начиная лечение, следует иметь в виду, что в настоящее время нет безопасных и эффективных методов. В то же время многие бородавки могут исчезнуть самопроизвольно. Показаны такие методы лечения, как аппли­кация едких агентов, криохирургия, электровысушивание, хирургическое иссе­чение и аблация лазером. Возможно также местное применение антиметаболитов, например 5-флюороурацила. Однако ни один из этих методов лечения не приводит к полному выздоровлению больного. Рецидивы можно объяснить наличием ДНК ВПЧ во внешне здоровых тканях, соседних с пораженными участками, и в тех местах, где бородавки находились раньше, но вирусная ДНК осталась, несмотря на ремиссию. На протяжении многих лет для уда­ления остроконечных бородавок местно апплицировали препараты подофиллина. Однако эффективность этих веществ невелика — менее 50%, поэтому пред­почтительнее криохирургическое вмешательство для удаления венерических боро­давок. Многообещающие предварительные результаты были получены при ле­чении больных с папилломатозом гортани и остроконечными бородавками с помощью препаратов интерферона.

В настоящее время нет эффективных методов профилактики развития боро­давок, поэтому следует избегать контактов с инфицированными тканями. Для предотвращения заражения остроконечными бородавками целесообразно пользо­ваться барьерными методами контрацепции.

РАЗДЕЛ 7. ИНФЕКЦИИ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ ВЫСШИМИ БАКТЕРИЯМИ И ГРИБАМИ

ГЛАВА 146. ГРИБКОВЫЕ ИНФЕКЦИИ

Джон Е. Беннетт (John Е. Bennett)

Введение. Актиномицеты и грибки рассматриваются в этом разделе вместе, но это не означает наличия глубоких различий между этими группами микро­организмов. Актиномицеты вызывают актиномикоз, нокардиоз и актиномицетому. Актиномицеты — это грамположительные высшие бактерии, имеющие вет­вистое строение, чувствительные к антибиотикам и способные вызывать нейтро­фильный воспалительный ответ в содружестве с другими бактериями. Актино­мицеты, так же как и грибки, способны вызывать чрезвычайно продолжительно протекающие инфекции с низкой степенью трансмиссивности. Существуют и некоторые другие особенности, обусловливающие сходство между грибками и актиномицетами. Данное вступление будет посвящено микозам.

Диагностика микоза основана на обнаружении патогенных грибков в соот­ветствующих пробах (посевах), взятых у больного. Визуализация грибка при исследовании мазка или при гистологическом исследовании является менее точ­ным и менее чувствительным диагностическим методом, нежели культуральный, но более оперативным. Культуральный метод дает возможность окончательно идентифицировать патогенный агент и выявить незначительное число микроорга­низмов. При использовании каждого из методов могут быть получены ложно­положительные результаты или артефакты. Candida albicans выделяют из ротовой полости, влагалища, из мокроты, мочи и фекалий и при отсутствии кандидоза. Aspergillus и очень редко Cryptococcus neoformans появляются в мокроте у боль­ных, не страдающих микозом. Гистологические методы дают уникальную возмож­ность увидеть грибки в области воспаления, установить, является ли Aspergillus в тканях легкого или параназального синуса паразитом или просто сапрофитом, растущим в жидких выделениях. Демонстрация грибков в тканевых срезах требует специального окрашивания, например, гексаметилентетраминовым се­ребром.

Кожные пробы с грибковыми антигенами при активной инфекции имеют небольшую диагностическую ценность. Серологическое исследование служит хорошим подспорьем в диагностике кокцидиоидоза и криптококкоза, так же как и средством контроля ответа на лечение при этих микозах. При гистоплазмозе и паракокцидиоидозе серологические исследования выступают в качестве допол­няющих клинический диагноз. Положительный результат серологического иссле­дования может послужить стимулом для дальнейшего проведения диагностиче­ских процедур. Результаты серологических исследований разных лабораторий могут быть различны, поэтому врач должен знать степень доверия результатам в зависимости от опыта и компетенции сотрудников каждой лаборатории.

Местная терапия при микозах может быть очень эффективной, если зона роста грибка ограничивается эпидермисом или верхним слоем клеток слизистой оболочки. Дерматофития гладкой кожи, разноцветный лишай и кандидоз кожи и слизистых оболочек часто поддаются местному воздействию лекарственных средств, тогда как инфекция, затронувшая более глубокие слои кожи (споротрихоз, хромомикоз, мицетома и бластомикоз), резистентна к местной терапии. Аллергический бронхолегочный аспергиллез рассмотрен в гл. 203.

Дата добавления: 2014-11-20