Атеросклероз 3 страница

Средние уровни холестерина в сыворотке крови у большинства населения очень тесно связаны с количеством.потребляемого с пищей животного жира. Основными источниками насыщенных жирных кислот, имеющими в своем составе длинную цепь, и холестерина являются мясо, яйца, молочные продукты. Повы­шенное потребление животных жиров также коррелирует с объемом насыщенных жиров в пище и с меньшим потреблением сложных углеводов и растительных волокон. Подобная диета может вызвать повышение уровней холестерина в плазме. Значительное влияние на средние уровни триглицеридов оказывают об­щий энергетический баланс и алкоголь. Важно отметить, что физическая актив­ность, эмоциональный стресс, курение и потребление кофе или чая имеют лишь слабое или косвенное отношение к общему содержанию холестерина и триглице­ридов в крови.

Для воспроизведения атеросклероза в экспериментах на животных в пищу необходимо добавлять холестерин и жиры. Скармливание нечеловекообразным приматам пищевых продуктов, составляющих типичную диету американцев, при­водит к развитию атеросклероза аорты и венечных сосудов сердца. Эти измене­ния, однако, подвергаются обратному развитию при возвращении животных на бесхолестериновую диету. Контролируемые метаболические исследования, выполнен­ные у человека, показали прямую связь.между уровнями холестерина в плазме и потребляемым количеством холестерина при его ежедневном приеме не более 600 мг. При потреблении холестерина в больших количествах эта связь отсутству­ет, так как уровни холестерина в плазме уже достаточно высоки. Складывается впечатление, что имеется заметная генетическая предрасположенность к изме­нению уровней холестерина в плазме крови под влиянием холестерина, по­требляемого с пищей, которая проявляется как у отдельных лиц, так и в популя­циях. Глубокому изучению подвергались также взаимоотношения между соот­ношением полиненасыщенных и насыщенных жиров, с одной стороны, и уровнями триглицеридов и холестерина в плазме. В настоящее время проводится исследование уникального свойства полиненасыщенной жирной кислоты с длинной цепью, выделенной из больших океанских рыб, понижать уровни липидов в орга­низме человека.

Прицельного проспективного исследования по изучению влияния диеты на ишемическую болезнь сердца в общей популяции пока не предпринимали. Тем не менее предварительные сообщения результатов последних работ по изучению изменений режима питания в популяции с высоким уровнем риска в сочетании с опубликованными данными, полученными в избранных популяциях, дают убеди­тельные основания говорить о существовании обратной связи между диетой, липидами плазмы и ишемической болезнью сердца. На основании вышесказан­ного многие авторы дают населению западных стран различные рекомендации о необходимости рационального питания уже с. раннего детства. Эти рекоменда­ции заключаются в следующем: потребление энергии должно соответствовать необходимому для достижения и поддержания идеальной массы тела; количество потребляемых жиров должно обеспечивать 30 — 35 % общей калорийности пищи, количество насыщенных жиров не должно превышать 10 % общей калорийности; потребление холестерина не должно превышать 300 мг/сут. И хотя причинной связи между потреблением ионов натрия и артериальной гипертензией у чело­века однозначно не установлено, избыточного потребления ионов натрия с пищей рекомендуют избегать.

Факторы риска и механизмы атерогенеза. Избыточное накопление жировой ткани приводит к развитию резистентности периферических тканей (главным образом мышечной и жировой) к инсулину, что сопровождается компенсатор­ной гиперинсулинемией. В печени усиливается продукция липопротеидов, богатых триглицеридами, что вызывает повышение уровней триглицеридов и холестерина в плазме. Таким образом, было установлено, что изменения массы тела связаны с уровнями не только триглицеридов, но и холестерина. Одновременно было показано, что ожирение сопровождается усилением синтеза общего холестерина в организме. При ожирении уровни циркулирующего инсулина повышаются как в состоянии покоя, как и после стимуляции глюкозой или другими веществами, индуцирующими его секрецию. Поскольку ожирение связано с атеросклерозом непосредственно и косвенно через артериальную гипертензию, гипертриглицеридемию, гиперхолестеринемию и гипергликемию, нет ничего удивительного в том, что во многих исследованиях выявлена связь между уровнями инсулина в сыво­ротке крови, в частности после перорального приема глюкозы, и атеросклероти­ческим поражением венечных и периферических артерий. В некоторых исследо­ваниях, однако, высказывается предположение о том, что подобная связь между инсулином и атеросклеротическим процессом не зависит от массы тела, а инсулин, непосредственно влияя на обмен веществ в артериальной стенке и активируя синтез эндогенных липидов, определенным образом способствует развитию атеро­склероза. Было показано, что в физиологических концентрациях инсулин способен стимулировать пролиферацию гладких мышечных клеток в артериальной стенке и усиливать связывание липопротеидов низкой и очень низкой плотности с фибробластами. Вот почему инсулин можно рассматривать в качестве одного из плазменных факторов, участвующих в формировании атеромы.

Артериальная гипертензия также способствует развитию атеро­склероза, создавая механическое напряжение и повреждая эндотелиальные клетки в отдельных участках артериального русла, испытывающих повышенное давление. В соответствии с гипотезой о роли хронического повреждения в атерогенезе это служит пусковым фактором в цепи последовательных изменений. Кроме того, повышение артериального давления способствует проникновению большого количества липопротеидов через интактные эндотелиальные клетки, из­меняя их проницаемость. Артериальная гипертензия заметно повышает актив­ность лизосомальных ферментов, предположительно за счет стимуляции внутри­клеточной системы регуляции вследствие поступления внутрь клеток большого количества различных веществ, содержащихся в плазме крови. А это в свою очередь приводит к массивной дегенерации клеток и высвобождению в толщу ар­териальной стенки высокоактивных деструктивных лизосомальных ферментов. Экспериментальная артериальная гипертензия также вызывает утолщение слоя гладких мышц внутренней оболочки артериальной стенки и увеличение доли соединительнотканных элементов. Остается пока неизвестным, влияет ли длительно сохраняющееся повышенное артериальное давление на пролиферативную способность гладких мышечных и стволовых клеток.

Была выявлена очень интересная связь сахарного диабета и атерогенеза. Несмотря на то что основополагающие генетические нарушения у больных диабетом остаются неизвестными, было высказано предположение о том, что наследственный сахарный диабет у человека обусловливает первич­ное поражение всех клеток, заключающееся в уменьшении продолжительности их жизни. Это в свою очередь приводит к ускоренному обновлению клеток в тканях. Если при сахарном диабете имеется какое-либо наследственное пора­жение эндотелиальных и гладких мышечных клеток стенки артерии, то в соот­ветствии с любой из современных теорий атерогенеза оправданно говорить об ускоренном атерогенезе. Определенную роль может играть также нарушение функции тромбоцитов.

Роль глюкозы в формировании атеромы, если и есть, то в настоящее время плохо изучена. Известно, что при гипергликемии метаболизм стенки аорты нару­шается. В присутствии высоких концентраций глюкозы сорбит, являющийся про­дуктом инсулиннезависимого альдозоредуктивного механизма метаболизма глю­козы (полиольный механизм), накапливается в стенке артерии, сопровождаясь рядом осмотических эффектов, включая повышение содержания воды в клетках и снижение оксигенации. Имеются данные о стимуляции высоким содержанием глюкозы пролиферации изолированных гладких мышечных клеток артерии.

Развитие атеросклероза ускоряется в приблизительной количественной за­висимости от степени гиперлипидемии. В соответствии с существующей теорией чем выше циркулирующие уровни липопротеидов, тем-более вероятно их попадание в артериальную стенку. При ускоренном обычном трансэндоте­лиальном транспорте липопротеидов большое скопление их внутри артериальной стенки может превысить возможности гладких мышечных клеток их метаболизировать. Липопротеиды атеромы подвергались тщательному иммунологическому исследованию, которое показало наличие тесной связи между холестерином плазмы и холестерином липопротеидов артериальной стенки человека. Химически измененные липопротеиды, возникшие, возможно, вследствие гиперлипидемического расстройства, могут вступить в контакт с макрофагами-«дворниками» артериальной стенки. Это приведет к образованию ксантомных (пенистых) клеток. Возможно, что липиды, накапливающиеся в артериальной стенке по мере старе­ния организма, являются потомками липопротеидов плазмы, инфильтрировавших артериальную стенку ранее. Однако атероматозные поражения артериальной стенки характеризуются более значительным накоплением липидов, что может быть частично следствием повреждения эндотелия при хронической гиперли­пидемии, что и было обнаружено у обезьян, получавших пищу, богатую холесте­рином. Другим механизмом ускорения атерогенеза при гиперлипидемии является способность липопротеидов низкой плотности стимулировать пролиферацию глад­ких мышечных клеток стенки артерии.

Влияние хронического вдыхания табачного дыма может приводить к повторному повреждению эндотелиальных клеток, ускоряя атерогенез. Гипоксия стимулирует пролиферацию изолированных гладких мышечных клеток стенки артерии, что может служить еще одним механизмом атерогенеза при курении, поскольку сопровождается повышением уровней карбоксигемоглобина и понижением доставки тканям кислорода. Гипоксия нарушает также способность лизосомальных ферментов к расщеплению различных субстратов, в частности липопротеидов низкой плотности в гладких мышечных клетках, что приводит к их накоплению. С этим согласуется и тот факт, что поражения аорты, сходные с атеромой, были обнаружены у экспериментальных животных, поме­щенных в условия системной гипоксии. Кроме того, накопление липидов в арте­риальной стенке кроликов и обезьян, получавших пищу, богатую холестерином, усиливалось при гипоксии.

Устранение факторов риска и обратное развитие атеросклероза. Несмотря на то что острые клинические последствия атеросклероза могут быть подавлены, убедительных доказательств обратного развития или прерывания прогрессирова­ния этого процесса, что можно было бы подтвердить прямыми или косвенными методами и достичь путем устранения какого-либо одного или нескольких фак­торов риска у пациентов, не получено до настоящего времени. Тем не менее уже имеются предпосылки для получения подобной информации, а предварительные результаты внушают уверенность в достижении эффекта. Проводимая через средства массовой информации просветительная работа позволяет воздейство­вать на население в целом, способствуя уменьшению табакокурения, рациональ­ному изменению режима питания, нормализации артериального давления. В Соединенных Штатах уменьшается число курящих среди взрослых мужчин, но возрастает среди девочек-подростков, в результате чего общее потребление сигарет остается на высоком уровне. Кроме того, наблюдается тенденция к сни­жению потребления холестерина и насыщенных жиров, а также стремление избавиться от избыточной массы тела и участвовать в программах по физиче­скому развитию. Одновременно, а возможно и вследствие этого, установлено снижение смертности от ишемической болезни сердца. Как инвазивными, так и неинвазивными методами выявлено уменьшение выраженности атеросклероти­ческих поражений периферических сосудов на фоне коррекции гиперлипидемии. Имеются также обнадеживающие результаты экспериментов у животных, в част­ности у приматов, в которых показано, что осложненные бляшки, вызванные гиперлипидемией, подвергаются обратному развитию, а после устранения послед­ней прекращается дальнейшее прогрессирование атеросклероза. Таким образом, можно предположить, что усилия по профилактике атерогенеза и прерыванию его течения, а возможно, и устранению его морфологических последствий путем уменьшения выраженности факторов риска являются достаточно плодо­творными.

Профилактика. Несмотря на то что ранняя ишемическая болезнь сердца — это наиболее распространенное и требующее значительных материальных затрат осложнение атеросклероза, не следует забывать о том, что стенокардия и инфаркт выступают в качестве поздних проявлений атеросклероза. Факторы, провоци­рующие их развитие, могут не быть связанными с причинами, приведшими к обра­зованию бляшки и ее прогрессированию вплоть до формирования осложненного поражения. Мероприятия, направленные на предотвращение повторного развития инфаркта миокарда или фатальных нарушений ритма сердца, получившие на­звание вторичной профилактики, не всегда аналогичны меропри­ятиям, замедляющим или препятствующим формированию атеросклероза (первичная профилактика). Поскольку атеросклеротические бляшки обна­руживали в венечных артериях лиц достаточно молодого возраста (при аутопсии погибших во время корейской и вьетнамской войн молодых людей в возрасте около 20 лет), первичную профилактику атеросклероза следует начинать задолго до появления признаков ишемической болезни сердца. И хотя к настоящему вре­мени еще не разработаны достаточно эффективные программы надежной про­филактики атеросклероза, имеется достаточно информации, позволяющей иденти­фицировать лиц, относящихся к группе высокого риска и проводить консерва­тивные мероприятия, направленные на его снижение. Таким образом, современная профилактика заключается в уменьшении выраженности факторов риска.

Снижение смертности от ранней ишемической болезни сердца среди амери­канцев сегодня происходит параллельно со следующими тенденциями, наблю­даемыми в практике здравоохранения. Во-первых, растет понимание важности выявления и попытки корригировать некоторые факторы риска развития атеро­склероза. Во-вторых, население осознало значение пищевых источников холесте­рина и насыщенных жиров и стремится каким-либо образом ограничить их по­требление. Имеют ли эти тенденции причинную связь с происходящим сниже­нием смертности, неизвестно. В то время как всеохватывающий подход к изме­нению стиля жизни населения может вызывать споры, желание выявлять лиц, наиболее подверженных развитию раннего атеросклероза, и оказывать им до­ступную помощь всегда будет оправдано. Роль врача в уменьшении выражен­ности факторов риска заключается в нормализации артериального давления и консультировании по поводу диеты, коррекции массы тела, курения и физической активности. Медикаментозное лечение при гиперлипидемии показано лишь огра­ниченному кругу лиц, относящихся к группе повышенного риска, которым, даже изменив режим питания, не удается нормализовать уровни липидов крови. Не­смотря на то что предварительные результаты исследований вселяют уверенность и надежду, отдаленные результаты использования антиагрегационных препара­тов, свидетельствующие о снижении частоты возникновения инфаркта миокарда и смертности у лиц с ишемической болезнью сердца, остаются неподтвержденными. Исследования пока не окончены.

Лечение. В настоящее время нет препарата, который был бы объективно эффективен при лечении больных с атеросклерозом, хотя имеются средства, спо­собные скорригировать гиперлипидемию или выраженную артериальную гипер­тензию. Действительно, лечения при атеросклерозе не существует, есть лишь методы борьбы с его осложнениями. В то время как методы лечебного воздей­ствия на конечные стадии атеросклероза позволили уменьшить заболеваемость (гл. 198), профилактика остается отдаленной целью как научных исследований, так и практического здравоохранения.

ГЛАВА 196. ГИПЕРТЕНЗИЯ СОСУДИСТОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ

Гордон X. Уилльямс, Евгений Браунвальд (Gordon H. Williams, Eugene Braunwald)

Повышенное артериальное давление представляет собой, вероятно, наиболее важную проблему для общественного здравоохранения в развитых странах. Артериальная гипертензия широко распространена среди населения, протекает практически бессимптомно, легко диагностируется и обычно хорошо поддается коррекции, но часто сопровождается потенциальной опасностью для жизни боль­ного, если остается без внимания. В результате проведения широких просвети­тельных программ в конце 60—70-х годов, в которых участвовали как частные, так и государственные организации, число недиагностированных случаев забо­левания, а следовательно, и пациентов, не получавших лечения, значительно уменьшилось. Именно этот факт может быть наиболее вероятной причиной сни­жения смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, наблюдавшихся на про­тяжении последних 15 лет (гл. 195). Несмотря на то что наше понимание пато­физиологии повышения артериального давления значительно углубилось, в 90— 95 % случаев этиология его остается неизвестной, а следовательно, потенциаль­ная профилактика и лечение больных — невозможными.

Дата добавления: 2014-11-20