Инвазивные методы исследования 2 страница

Различают три механизма, лежащих в основе спазма дыхательных путей: 1) в некоторых случаях повреждающие агенты способствуют образованию спе­цифических IgE, и причина процесса может быть иммунологическая (иммуно­логическая реакция немедленного, замедленного или смешанного типа); 2) при­меняемые материалы служат непосредственно причиной высвобождения бронхосуживающих веществ; 3) высвобождаемые во время физической нагрузки суб­станции, непосредственно или рефлекторно стимулирующие дыхательные пути у больных астмой как в латентном, так и явном периоде. При воздействии про­изводственных факторов у больного развивается иммунологическая реакция немедленного и смешанного типов, и болезнь протекает циклически. Перед началом работы больной чувствует себя хорошо, симптоматика появляется к концу рабочего дня, прогрессирует, а затем регрессирует. В выходные дни и во время отпуска наступает ремиссия. Часто эти признаки появляются у многих сотрудников.

Инфекции. Респираторные инфекции часто служат причиной острых приступов астмы. Вирусы (но не бактерии), вызывающие респираторные забо­левания, представляют собой основной этиологический фактор заболевания. Ги­потеза о том, что бактериальные инфекции или аллергия играют некоторую роль в развитии приступов астмы, не подтверждена. У маленьких детей к наи­более значимым инфекционным.агентам относятся респираторный синцитиальный вирус и вирус парагриппа, у детей и взрослых ими служат риновирус и вирус гриппа. Простая колонизация трахеобронхиальных путей недостаточна для того, чтобы вызвать острый приступ астмы. Он развивается лишь тогда, когда появ­ляются симптомы инфекционного заболевания дыхательных путей. Механизм, лежащий в основе вирусной природы астмы, неизвестен, однако это происходит, вероятно, в результате воспалительных изменений в дыхательных путях, вызы­вающих выделение слизи, ведущих к снижению теплового порога субэпителиальных рецепторов блуждающего нерва. Подтверждает эту концепцию тот факт, что чувствительность здоровых людей к неспецифическим стимулам усиливается после вирусной инфекции. Повышение чувствительности дыхательных путей про­исходит через 2—8 нед после перенесенного инфекционного заболевания как у больных астмой, так и не страдающих ею.

Физическая нагрузка. Астма может быть спровоцирована или усу­губиться физической нагрузкой. Бронхоспазм может развиться у больного астмой во время операции, которая иногда служит лишь пусковым механизмом, опре­деляющим соответствующую симптоматику. В последнем случае у длительно обследуемого больного нередко рецидивы бронхоспазма наступали независимо от его физической активности. Таким образом, они часто служат первым проявле­нием уже развернутого астматического синдрома. Зависимая от физической на­грузки астма особенно мучительна для детей и лиц молодого возраста из-за их высокой физической активности. Механизм, по которому физическая нагрузка вызывает острый приступ астмы, связан с температурными изменениями, спо­собствующими усилению перехода в дыхательных путях тепла и воды от сли­зистой оболочки к вдыхаемому воздуху до его поступления в альвеолы. Усиление вентиляции и охлаждение, а следовательно, и большая сухость вдыхаемого воздуха, большее снижение температуры в дыхательных путях при физической нагрузке в климатических условиях, в которых она осуществляется, усиливают обструкцию дыхательных путей. Следовательно, при одинаковом качестве вды­хаемого воздуха бег может вызвать более тяжелый астматический приступ, чем ходьба. В противоположность этому вдыхание холодного воздуха при физиче­ской нагрузке заметно усиливает реакцию дыхательных путей, а горячий влаж­ный воздух может смягчить приступ или даже купировать его. Физические на­грузки, испытываемые, например, при игре в хоккей на льду, во время кросса или катания на коньках, в большей степени способствуют наступлению приступа, нежели испытываемые при плавании в закрытом теплом бассейне.

Эмоциональные факторы. Многие объективные данные свидетель­ствуют о том, что психологические факторы могут ухудшать или улучшать сос­тояние больных астмой. Механизм развития и природа этого процесса слож­ные, и, вероятно, их можно выявить у половины больных. Изменения просвета дыхательных путей, по всей вероятности, инициируются нарушением активности блуждающего нерва. Некоторые специалисты полагают, что эти факторы играют важную роль в развитии астматического приступа у некоторых больных. Когда психически реактивный человек получает соответствующий стимул, у него может снизиться или усилиться фармакологическое действие на дыхательные пути адрено- и холинергических препаратов. Насколько психологические факторы участ­вуют в развитии.и/или продолжительности приступов, неизвестно, но, вероятно, существуют различия у разных больных и у одного и того же больного.

Патология. У умерших во время острого приступа астмы на вскрытии об­ращают на себя внимание прежде всего чрезмерное расширение легких и не­возможность их спадения при открытых плевральных полостях. На срезе можно видеть большое количество желатинозных пробок экссудата в большей части бронхов, переходящих в концевые бронхиолы. При гистологическом исследовании выявляют гипертрофию гладких мышц бронхов, отек слизистой оболочки, слущивание поверхностного эпителия, выпячивание утолщенной базальной мембраны и эозинофильные инфильтраты в стенке бронхов. У больного астмой, умершего от травмы или других причин, не связанных с астмой, часто обнаруживают скопление слизи, утолщение базальной мембраны и эозинофильные инфильтраты. У тех и других отсутствовали какие бы то ни было проявления деструктивной эмфиземы.

Патофизиология и клинические соотношения. Патофизиологическим призна­ком астмы служат уменьшение просвета дыхательных путей вследствие сокра­щения гладких мышц, отек стенок бронха и увеличение вязкости секрета. Не­смотря на то что роль каждого из компонентов в снижении дыхательной функции неизвестна, конечный результат заключается в увеличении резистентности дыхательных путей, снижении жизненной емкости легких, чрезмерном вздутии грудной клетки и легких, увеличенной работе дыхания, изменения функции дыхательных мышц и эластичности тканей, аномальном распределении как вентиляционного, так и легочного кровотока и нарушении их соотношения, изменении газового состава артериальной крови. Таким образом, хотя астма счи­тается прежде всего заболеванием дыхательных путей, фактически при остром приступе в процесс вовлекаются все составляющие механизма дыхания. Кроме того, у больных с выраженной симптоматикой на ЭКГ определяют признаки гипертрофии правого желудочка и легочной гипертензии. При оценке изменений при остром приступе астмы выявляют, что, когда больной начинает лечение, жизненная емкость легких у него составляет ^50% от нормы, объем форсиро­ванного выдоха (ОФВ) в среднем на 30% меньше обычного, тогда как макси­мальный и минимальный средние дыхательные потоки были на 20% меньше от ожидаемых. При сохранении механики изменений легких нарушение поступ­ления в них воздуха становится основным. У остро заболевших остаточный объем (00) часто приближается к 400% по сравнению с нормой, а функциональ­ная остаточная емкость удваивается. К моменту клинического окончания при­ступа 00 уменьшается до 200% от обычного, а ОФВ составляет 50%.

Гипоксия при остром приступе астмы развивается постоянно, но выражен­ная дыхательная недостаточность встречается у 10—15% больных, получающих лечение. У многих больных развиваются гипокапния и дыхательный алкалоз. Статистически нормальный уровень напряжения двуокиси углерода в артериаль­ной крови сочетается с достаточно выраженной обструкцией, и вследствие этого при появлении симптомов болезни развивается дыхательная недостаточность. Аналогичным образом метаболический ацидоз при остром приступе астмы служит предвестником выраженной обструкции. Обычно отсутствуют клинические при­знаки изменения газового состава крови. Цианоз появляется довольно поздно. Таким образом, гипоксия, опасная для больного, может быть не замечена. Бо­лее того, симптомы, связанные с накоплением двуокиси углерода (потливость, тахикардия и увеличение пульсового давления) или с ацидозом (учащение ды­хания), не позволяют предсказать развитие гиперкапнии или увеличение содер­жания ионов водорода у конкретного больного. Это часто связывают с проявле­нием беспокойства больного на фоне более умеренных нарушений. Вследствие этого очень трудно оценить функцию дыхания в момент острого приступа на основании только клинических признаков. Для этого необходимо определить на­пряжение газов артериальной крови.

Для астмы характерна триада симптомов: нарушение дыхания, кашель и хрипы. Наиболее типична ее форма, протекающая в виде эпизодических обострении, когда появляются все три симптома. Приступы часто начинаются в ночное время, что может быть связано с колебаниями активности рецепторов дыхательных путей, возможно, в результате суточных колебаний уровня эндо­генных катехоламинов и гистамина. Приступ может усилиться при воздействии специфического аллергена, под влиянием физической нагрузки, при респиратор­ной вирусной инфекции или эмоциональном возбуждении. Вначале больной ис­пытывает чувство сдавления в грудной клетке, часто у него появляется сухой кашель. Дыхание становится жестким, в обеих фазах дыхания становятся отчетливо слышны хрипы, выдох удлиняется, дыхание учащается, присоединяются тахикардия и умеренная систолическая гипертензия. Легкие быстро перерастя­гиваются, увеличивается переднезадний размер грудной клетки. При сильном или продолжительном приступе активизируются дополнительные мышцы, часто появ­ляется парадоксальный пульс. Оба признака свидетельствуют о выраженной обструкции, а выявление одного из них — о тенденции к снижению функции легких. Важно отметить, что развитие этих симптомов зависит от отрицатель­ного внутригрудного давления. Таким образом, при поверхностном дыхании упомянутые симптомы у больного могут не определяться даже при выраженной обструкции дыхательных путей. Другие признаки и симптомы астмы настолько недостаточно отражают физиологические аномалии, что, если полагаться на ис­чезновение субъективных признаков или даже хрипов в результате лечения, предпринятого в острый период, можно оставить незамеченным большой ис­точник остаточных явлений.

Окончание приступа часто знаменуется кашлем с густой мокротой, прини­мающей форму дистальных отделов дыхательных путей (спирали Куршмана), в которой при микроскопическом исследовании обнаруживаются эозинофилы и кристаллы Шарко—Лейдена. В экстремальных условиях хрипы могут заметно уменьшаться или даже исчезать, кашель становится чрезвычайно неэффективным и у больного развивается одышка, дыхательные пути закрываются проб­ками слизи, наступает удушье. В этом случае может потребоваться механиче­ская вентиляция легких. Во время приступа вследствие сгущения секрета иногда происходит ателектаз. Такие осложнения как спонтанный пневмоторакс и/или пневмомедиастинум, достаточно редки.

Менее типично, когда больной астмой жалуется на интермиттирующие приступы сухого кашля или нарушения дыхания при физической нагрузке. При обследовании у него отмечают нормальное дыхание, но после повторных фор­сированных выдохов появляются хрипы и признаки снижения вентиляции легких.

Отдифференцировать астму от других болезней, сопровождающихся хрипами и нарушениями дыхания, обычно не составляет труда, особенно если больного обследуют во время острого приступа. Физикальные признаки и упомянутые симптомы, а также данные анамнеза вполне достаточны для того, чтобы по­ставить диагноз. Подтверждают его данные индивидуального и семейного анамнеза (экзема, ринит или уртикарная сыпь). Закупорка верхних дыхательных путей опухолью и отек гортани могут быть приняты за астму. В типичных случаях у больного определяют стридор и жесткие хрипы, которые локализуются в области трахеи. Диффузные хрипы в том и другом легком обычно отсутствуют. Тем не менее дифференциальная диагностика иногда может быть затруднена и может потребоваться непрямая ларинго- и бронхоскопия. Недавно сообщалось о группе больных, страдающих дисфункцией глотки, у которых голосовая щель закрывалась при вдохе, в ре­зультате чего наступали приступы тяжелой обструкции дыхательных путей, которые принимали за астматические, не поддающиеся обычному лечению. Часто обструкция была достаточно выраженной, чтобы произошла задержка углекислоты. Тем не менее в отличие от астмы напряжение кислорода в арте­риальной крови не изменяется, а альвеолярно-артериальный градиент по кис­лороду сужается в период острого приступа (в отличие от больных с обструк­цией нижних дыхательных путей).

Постоянные хрипы, локализованные в одном из отделов грудной клетки, с приступами кашля указывают на эндобронхиальный процесс, например, инородное тело, новообразование или стеноз бронха.

Симптомы острой недостаточности левого желудочка иногда могут быть приняты за признаки астмы, но влажные хрипы в нижних отделах легких, ритм галопа, примесь крови в мокроте и др. позволяют поста­вить правильный диагноз.

Приступы бронхоспазма могут сопровождать карциноидные опухо­ли, эмболию легочных сосудов и хронический бронхит. В последнем случае отсутствуют бессимптомные периоды, когда из анамнеза можно получить данные о хроническом кашле с отделением мокроты, что слу­жит основой для появления хрипов. Рецидивирующую эмболию, особенно у молодых женщин, принимающих контрацептивы, иногда бывает трудно отличить от астмы. Часто у них появляются приступы одышки, особенно при усилии, иногда сопровождающиеся хрипами. При определении легочной функции может быть выявлена обструкция периферических дыхательных путей. В этих случаях обнаруживают изменения и на сканограммах. Полезными могут ока­заться бронхорасширяющие средства, прекращение приема контрацептивов и лечение антикоагулянтами, но для уточнения диагноза может потребоваться легочная ангиография.

Эозинофильная пневмония, как и другие виды пневмоний (при контакте с химикатами, инсектицидами и холинергетиками), часто сопровожда­ются астматической симптоматикой. Бронхоспазм иногда может быть проявлени­ем системного васкулита.

Лабораторные методы исследования. Трудно диагностировать астму по дан­ным лабораторных исследований, поскольку нет ни одного убедительного теста. С помощью кожных реакций можно определить повышенную чувстви­тельность к разнообразным аллергенам, но они не всегда коррелируют с внутрилегочным процессом. Увеличение числа эозинофилов в крови и мокроте, повы­шение в сыворотке уровня IgE могут помочь в диагностике, но они не специфичны для астмы. Чрезмерное растяжение легких на рентгенограмме не относится к диагностическим признакам, поскольку служит лишь показателем легочной функции. Тем не менее оно позволяет определить степень обструкции, ее обра­тимость, а провокационные пробы помогают выявить раздражимость дыхатель­ных путей, так характерную для астмы. Кроме того, рекомендуется определять жизненную емкость легких при усилии, чтобы оценить состояние больного в период острого приступа болезни. Уменьшение форсированного объема на выдохе до 25% от нормы и более, или ФОВ менее 750 мл, на фоне слабой реакции или ее отсутствия на применение бронходилататоров свидетельствует о том, что за больным требуется постоянный уход на фоне интенсивного ле­чения.

Лечение. Устранение причинного фактора относится к необходимым усло­виям лечения. Десенсибилизация или иммунотерапия экстрактами предполагае­мых аллергенов получает широкое распространение, но в настоящее время не обеспечивается высокая эффективность метода.

Медикаментозные средства. Препараты, применяемые при астме, могут быть объединены в пять больших групп:b-адренергические агонисты, метилксантины, глюкокортикоиды, препараты хрома и антихолинергетики. Препараты ни одной из этих групп не вызывают эффекта при всех патологических процессах, обусловливающих заболевание, и, поскольку полного разрешения обструкции не происходит при лечении только одним препаратом, лечить больного следует сразу несколькими.

Адренергические стимуляторы. Препараты этой группы состоят из катехоламинов, рекорцинолов и салигенинов. Эти аналоги вызывают расши­рение просвета дыхательных путей, стимулируя b-рецепторы с образованием циклического АМФ. К широкораспространенным в клинике катехоламинам от­носятся адреналин, изопротеренол, изотарин, римитерол и гексопреналин. Два последних еще не разрешены к применению в клиниках США. Препараты этой группы быстро действуют и эффективны при применении только в виде ингаляций и парентеральном введении. Адреналин и изопротеренол действуют не только на b₂-рецепторы, но и на сердце, оказывая заметное хронотропное и инотропное действие. Адреналин, кроме того, обладает выраженными a-стимулирующими свойствами. Его вводят обычно подкожно в дозе 0,3—0,5 мл в виде 1:1000 раствора. Изопротеренол лишен a-активности и потому является наиболее активным препаратом этой группы. Его обычно назначают для ингаля­ций в виде 1:200 раствора. Результаты контролируемых исследований свиде­тельствуют о том, что повторное введение адреналина или изопротенолола зна­чительно более эффективно, чем применение метилксантинов при остром при­ступе астмы. Для ведения больного, находящегося в астматическом статусе, ис­пользуют изопротеренол. При этом крайне необходимо следить за частотой сер­дечных сокращений, ритмом и артериальным давлением. Этот препарат не ре­комендуется применять при тяжелом состоянии больного. Изотарин из всей группы препаратов наиболее избирательно действует на b-рецепторы, но яв­ляется относительно слабым бронходилататором. Он применяется в виде 1% рас­твора для ингаляций. По фармакологическим свойствам гексопреналин и рими­терол подобны изотарину.

Из резорцинолов обычно применяют метапротеренол, тербуталин, фенотерол и такой широко известный салигенин, как альбутерол, или сальбутамол. За ис­ключением метапротеренола, эти препараты отличаются высокоизбирательным действием на дыхательные пути и практически не вызывают побочных реакций со стороны сердечно-сосудистой системы, если не используются в больших дозах. Они действуют независимо от пути введения, и, поскольку химическая структура позволяет не участвовать им в метаболических процессах, заканчи­вающихся разрушением катехоламинов, их действие продолжительно (более 6 ч).

Метод введенияb-агонистов чрезвычайно важен, поскольку от него за­висит как реакция больного, так и метаболизм препарата. При ингаляции повышается избирательность действия на бронхи, обеспечивается максималь­ный бронхорасширяющий эффект на фоне минимальных побочных реакций, поэтому этот путь введения наиболее предпочтителен. Результаты недавно про­веденных исследований указывают на то, что это справедливо не только в отно­шении поддерживающей терапии, но и лечения тяжелобольных с острой обструк­цией бронхов. К частым побочным эффектам этих препаратов относится тремор.

Метилксантины. Теофиллин и его соли оказывают бронхорасширяющее действие. Подобноb-агонистам, они облегчают продвижение слизи по дыхательным путям. Несмотря на свою эффективность, препараты этой группы не обладают свойствами симпатомиметиков и имеют узкий порог терапевтиче­ского и токсического действия. Механизм их бронхорасширяющего действия неизвестен. Первоначально предполагали, что они способствуют усилению об­разования цАМФ, ингибируя фосфодиэстеразу, однако результаты недавно про­веденных исследований не подтверждают эту гипотезу. Терапевтическая кон­центрация теофиллина в плазме находится в пределах 10—20 мкг/мл, но доза, которая позволяет достичь этой концентрации, широко варьирует, что зависит от различий метаболизма препарата у разных больных. Клиренс теофиллина, а следовательно, и необходимая доза значительно снижены у новорожденных, престарелых и больных с хронической и острой дисфункцией печени, сердеч­ной декомпенсацией и легочным сердцем. Клиренс снижается также при лихо­радочных состояниях. У детей он усилен. Кроме того, клиренс изменяется при одновременном введении нескольких препаратов. Он снижается при курении сигарет, марихуаны, введении эритромицина и тролеандомицина, аллопуринола, циметидина и пропранолола (анаприлин), но повышается при применении фенобарбитала, фенитоина или других препаратов, индуцирующих активность микросомальных ферментов печени.

В противоположность большому числу препаратов, принимаемых внутрь, аминофилин является единственным, пригодным для внутривенного введения. Детям в возрасте 9—16 лет и курильщикам молодого возраста, не получающим производных теофиллина, его рекомендуется вводить в дозе 6 мг/кг (нагрузочная доза) с последующим введением 1,0 мг (кг•ч) в течение 12 ч, а затем 0,8 мг/ (кг•ч). У некурящих больных пожилого возраста и лиц, страдающих легочным сердцем, застойной сердечной недостаточностью, болезнями печени, нагрузочная доза остается той же, а поддерживающая уменьшается до 0,1—0,5 мг/(кг•ч), Больным, уже получавшим теофиллин, нагрузочную дозу часто не вводят или уменьшают ее до 0,5 мг/кг. Обычно побочные реакции на теофиллин проявляют­ся в нервозности, тошноте, рвоте, отсутствии аппетита и головной боли. Уровень его в плазме выше 30 мкг/мл, чреват приступом судорог и сердечной аритмии.

Глюкокортикоиды. Препараты этой группы уже в течение многих лет используются для лечения больных астмой, но до настоящего времени не прекратились споры о специфических показаниях и дозах. Глюкокортикоиды не относятся к бронходилататорам и используются в основном с целью купиро­вания воспаления дыхательных путей. Несмотря на то что сложно точно опре­делить показания к их применению из-за отсутствия объективных данных, все согласны, что их следует назначать больным острой и хронической астмой. При обострении болезни и не разрешающейся обструкции дыхательных путей или при ухудшении состояния больного, несмотря на интенсивное лечение, направленное на расширение бронхов, а также при хронических болезнях сте­роиды способствуют улучшению состояния при неэффективности предшествую­щего лечения и частых рецидивах симптоматики и прогрессирующем течении болезни.

Несмотря на большое различие в дозах кортикоидов, объективных данных о влиянии препаратов на легочную функцию недостаточно. Доступные данные свидетельствуют о том, что уровень кортизола в плазме, превышающий 1000 мкг/л, вызывает необходимый эффект. В острых ситуациях этого можно достигнуть внутривенным введением 4 мг/кг (нагрузочная доза) гидрокортизона, а затем через несколько часов — 3 мг/кг каждые 6 ч. Следует подчеркнуть, что стероиды при остром приступе астмы не действуют мгновенно, их эффект наступает через 6 ч или позднее от момента введения. В связи с этим в течение этого интервала требуется продолжать интенсивное лечение, направленное на расширение, бронхов. Через 24—72 ч, в зависимости от реакции, больного можно перевести на прием препарата внутрь. Обычно вначале назначают 40—60 мг преднизолона одномоментно в утренние часы. В дальнейшем доза может умень­шаться наполовину каждые 4—5 дней. Если остается необходимость в проведении стероидной терапии, режим лечения изменяют на прием препарата через день, что уменьшает побочные реакции. Это особенно важно для детей, так как про­должительное лечение кортикостероидами приводит к остановке роста. Продол жительно действующие препараты, например дексаметазон, не назначают, когда необходимо изменять режим лечения, из-за длительного подавления ими гипофизарно-адреналовой системы.

Некоторые ингалируемые стероиды с высокой местной активностью помо­гают облегчить отмену препаратов, принимаемых внутрь. Они также эффективно снижают чувствительность дыхательных путей и служат альтернативой оральным глюкокортикоидам при обострении астмы. К побочным реакциям этих препаратов, кроме адреналового кортицизма и подавления функции надпочечников, отно­сится симптоматический кандидоз ротоглотки. Его можно контролировать при тщательном расчете доз для ингаляций.

Препараты хрома. Кромолин-натрий не является бронходилататором. Его основной терапевтический эффект заключается в подавлении дегрануляции тучных клеток, что предупреждает высвобождение химических медиаторов анафилаксии. Препарат не подавляет образования комплекса анти­ген—антитело и не влияет на функцию IgE к тучным клеткам. Кромолин-натрий при атопической и неатопической астме ослабляет зависимые от физической нагрузки приступы как у детей, так и у взрослых. Почти у 75% больных пре­параты этой группы позволяют уменьшить получаемые дозы и улучшить состоя­ние. Лечение предпочтительнее начинать в межприступный период или в период относительной ремиссии. Если реакция на лечение отсутствует в течение 4—6 нед, препарат должен быть отменен.

Антихолинергетики. Препараты этой группы, например, сульфат атропина, вызывают расширение бронхов у больных астмой, но их применение ограничивается из-за побочных реакций. Недавно полученный новейший неаб­сорбируемый четвертичный аммоний (атропина метилнитрат и ипратропина бро­мид) в виде аэрозоля оказался эффективным и не вызывающим побочных реакций. Эти новые препараты могут быть рекомендованы для лечения больных астмой на фоне болезни сердца, у которых лечение метилксантинами и b-стимуляторами, сопряжено с большим риском. К основным неблагоприятным свойствам антихолинергетиков относится замедленное начало их действия. Пик бронхорасширяющего действия может наступить через 60—90 мин после их введения.

Смешанные препараты. Опиаты, седативные средства и транквили­заторы абсолютно противопоказаны при обострении астмы из-за риска уменьше­ния альвеолярной вентиляции и остановки дыхания. У многих больных во время приступа появляется чувство тревоги и страха, которое уменьшается в присутствии врача. b-адренергические блокаторы и парасимпатомиметики в этих случаях противопоказаны или они используются с большой осторожностью, поскольку заметно снижают функцию дыхания.

Отхаркивающие и муколитические средства широко применялись в прош­лом, но в настоящее время данных, указывающих на целесообразность их на­значения в острую или хроническую фазу болезни, недостаточно. Такой муколитический препарат, как ацетилцистеин, может спровоцировать бронхоспазм, особенно у сенсибилизированного больного астмой. Этого побочного действия препарата можно избежать, если применять его в виде аэрозоля в сочетании с b-адренергетиками. При астме рекомендуется также внутривенное введение жидкостей. Недостаточно данных, свидетельствующих об ускорении выздоровле­ния при лечении ацетилцистеином, но он может предупредить дегидратацию и препятствовать высушиванию секрета, а потеря воды организмом может при­вести к длительной гипервентиляции.

Прогноз и клиническое течение. Смерть от астмы наступает редко. Как свидетельствует статистика, в США уровень смертности составляет 0,3 на 1 млн населения.

Прогноз для 50—80% больных, особенно с детства, благоприятный. Число детей, еще больных через 7—10 лет после постановки первичного диагноза, сос­тавляет 26—78% (в среднем 46%), однако число тяжелобольных относительно невелико (6—19%). Течение болезни у взрослых мало изучено. Данные не­которых исследований свидетельствуют о том, что спонтанные ремиссии насту­пают у 20% больных (при заболевании в зрелом возрасте) и почти у 40% боль­ных с возрастом состояние может улучшиться, а приступы могут стать реже и менее тяжелыми.

ГЛАВА 203. АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ АЛЬВЕОЛИТ

Г. У. Ханнингхейк, Г. В. Ричерсон (Gary W. Hunninghake, Hal B.Richerson)

Определение. Аллергический пневмонит, или неспецифический аллергический альвеолит, представляет собой иммунологически индуцированное воспаление ле­гочной паренхимы, при котором в процесс вовлекаются стенки альвеол и верхние дыхательные пути вследствие неоднократного вдыхания разнообразной органиче­ской пыли и других веществ. В отличие от многих других интерстициальных бо­лезней этиология этого заболевания известна. Несмотря на то что идентифициро­вано большое число этиологических факторов, многие из которых встречаются редко, несколько синдромов определяется у большинства больных. Для постановки диагноза требуется комплекс клинических, радиографических, физиологических, патологических и иммунологических критериев, каждый из которых в отдельности редко бывает патогномоничным, а лечение заключается в первую очередь в устра­нении вызывающих заболевание антигенов.

Этиология. Вещества, вызывающие аллергический альвеолит, перечислены в табл. 203-1. Во многих случаях как профессиональное заболевание альвеолит вы­зывает одни и те же агенты, в частности термофильные актиномицеты. За исклю­чением необычных случаев, традиционными источниками антигенов бывают заплес­невевшие сено, силос и зерно, домашние птицы, а также системы обогрева, охлаж­дения и увлажнения. Простые химические вещества, такие как изоцианаты, так­же могут вызывать аллергический альвеолит.

Патогенез. У большинства больных с «фермерским» легким были обнаружены преципитирующие антитела к экстрактам заплесневевшего сена, в результате чего было высказано предположение о том, что аллергический альвеолит представ­ляет собой сложную иммуноопосредованную реакцию. Результаты последующих исследований подтвердили роль клеточно-опосредованной аллергии в заболевании. Ранняя (острая) реакция организма сходна с реакцией образования иммунных комплексов в легких и характеризуется увеличением числа полиморфноядерных лейкоцитов в альвеолах и мелких дыхательных путях. Она сопровождается про­никновением одноядерных клеток в ткань легкого и образованием гранулём. После­дующие процессы проявляются в классической форме реакции гиперчувствитель­ности замедленного типа при повторном вдыхании антигенов и адъювантно-активных веществ.

В промывной жидкости при бронхоальвеолярном лаваже у больных опре­деляют увеличенное число Т-лимфоцитов, что типично и для других гранулёматозных болезней легких. При остром или хроническом воздействии антигена также возможно увеличение числа полиморфно-ядерных лейкоцитов в промывной жидкости. У большинства больных в период выздоровления после острого заболе­вания Т-лимфоциты представлены в ней преимущественно супрессорно-цитотоксическими клетками (поверхностные антигены, реагирующие с моноклональными антителами ОКТ8 или Leu2a). Однако сразу после воздействия антигена число Т-хелперов (OKT4⁺ или Leu3a⁺) в промывной жидкости может увеличиться. Сходная реакция может наблюдаться при сходном воздействии при бессимптомном течении заболевания. Эти изменения свидетельствуют об активном образовании в легких гранулём иммунорегуляторными Т-клетками.

Дата добавления: 2014-11-20