Эмоциональная реакция на диабет 3 страница

Таблица 329-5. Дифференциальная диагностика инсулиномы и искусственного гиперин­сулинизма

Показатель	Инсулинома	Экзогенный инсулин	Препараты сульфонилмочевины
Уровень инсулина в плазме	Высокий	Очень высокий^1	Высокий
Отношение инсулин/ глюкоза	Высокое	Очень высокое	Высокое
Уровень проинсулина	Повышенный	Нормальный или пониженный	Нормальный
Уровень С-пептида	Повышенный	Нормален или снижен^2	Повышенный
Антитела к инсулину	Отсутствуют	± Присутствуют^3	Отсутствуют
Препараты сульфонилмоче­вины в плазме или моче	Отсутствуют	Отсутствуют	Присутствуют

¹ Общий уровень инсулина в плазме крови больных с инсулиномой редко превышает 200 мкЕД/мл в базальном состоянии, а часто гораздо ниже. Значения, превышающие 100 мк ед/мл, указывают на экзогенную инъекцию инсулина. вровень С-пептида в абсолютных цифрах может быть нормальным, но сниженным по отношению к повышенному уровню инсулина. Описание супрессивного теста на С-пеп­тид см. в тексте.

³ Антитела к инсулину могут и отсутствовать, если сделано всего несколько инъекций, осо­бенно при использовании очищенных инсулинов.

концентрация С-пептида в плазме должна быть меньше 1,2 нг/мл. Следует также опреде­лять реакцию контррегуляторных гормонов через 30 мин после достижения минимально­го уровня глюкозы в плазме. Инсулины животных и человека можно различить с помощью некоторых радиоиммунологических методов, а также с помощью высокоэффективной жидкостной хроматографии. Присутствие инсулина животных служит веским доказатель­ством искусственно вызванного заболевания. Полезно также определять антитела к инсу­лину, так как их наличие указывает обычно на хронические инъекции инсулина, К сожале­нию, препараты сульфонилмочевины повышают содержание в плазме не только инсули­на, но и С-пептида. Поэтому диагностировать искусственную гипогликемию, вызывае­мую пероральными препаратами, можно лишь при очень сильном подозрении вкупе с оп­ределением этих соединений в плазме или моче. Отличительные особенности инсулиномы и двух видов искусственной гипогликемии перечислены в табл. 329-5.

Лечение. Начинать лечение больного с тяжелой гипогликемией (сопровождающейся потерей сознания или комой) следует с внутривенного одномоментного введения 25 или 50 г глюкозы в виде 50% раствора с последующей постоянной ее инфузией, пока больной не сможет принимать пищу. Прием пищи необходим, поскольку при внутривенном введе­нии малых количеств глюкозы запасы печеночного гликогена не восстанавливаются. Боль­ным с чрезмерной утилизацией глюкозы для сохранения сознания нужно внутривенно вво­дить большие количества глюкозы. Для защиты больного от гипогликемии недостаточно вводить ему 5% раствор декстрозы со скоростью 1—2 мл/мин (иногда требуется приме­нить 20—30% растворы декстрозы). Адекватность скорости инфузии глюкозы оценивают, регулярно определяя ее концентрацию в капиллярной крови с помощью полосок, пропи­танных чувствительными к глюкозе реагентами. Внутривенное введение глюкозы прекра­щают, когда больной сможет принимать пищу. Если нет симптомов со стороны централь­ной нервной системы, адренергические реакции снимают пероральным приемом углево­дов, парентеральной терапии не требуется.

Гипогликемия вследствие приема препаратов сульфонилмочевины (особенно хлорпро­памида) может продолжаться довольно долго (около суток) (рис. 329-2). При слишком быстром прекращении инфузий глюкозы такие больные часто впадают в повторную кому. Не всегда ясно, что определяет длительность гипогликемии, но в некоторых случаях могут играть роль лекарственное взаимодействие, поражение печени и почечная недостаточность.

Рис. 329-2. Длительная и рефрактерная искусственная гипогликемия, развившаяся у боль­ного алкоголизмом после приема хлорпропамида. Обращает на себя внимание сохране­ние гипогликемии, несмотря на введение глюкозы со скоростью 50 г/ч. (С разрешения из R. M. Jordan et al. Arch. Intern. Med., 137:390, 1977, Copyright, 1977, American Medical As­sociation.)

При лечении больных с инсулиномой предпочтение следует отдать хирургической опе­рации. До вскрытия брюшной полости необходимо попытаться локализовать опухоль с помощью КТ-сканирования или ультразвукового исследования. Артериография (под­вздошная или верхняя брыжеечная артерии) менее эффективна. В некоторых лечебных цен­трах до или во время операции проводят селективную катетеризацию панкреатической вены и определение содержания инсулина в пробах крови, но этот метод обладает, по-видимому, минимальным преимуществом, даже если существует возможность быстро оп­ределить уровень инсулина. Если в момент операции опухоль не удается пропальпировать в поджелудочной железе или локализовать где-то вне ее, то производят поэтапную панкре­атэктомию (от хвоста к головке) с приготовлением замороженных срезов каждого после­довательно удаляемого участка. Необходимо часто определять концентрацию глюкозы в капиллярной крови (на каждой стадии резекции, если опухоль не обнаружена). Повыше­ние уровня глюкозы в плазме крови может указывать на то, что удалена маленькая не­пальпируемая опухоль. Если удалено 85% поджелудочной железы, резекцию, как прави­ло, прекращают, даже если опухоль и не удалось найти, чтобы исключить нарушения вса­сывания в послеоперационном периоде. При анализе 1012 случаев инсулиномы, описан­ных в литературе, были выявлены следующие результаты: операционная смертность — 11%, выздоровление—63%, послеоперационный диабет— 10% и сохранение гипоглике­мии — 16%. Послеоперационные осложнения включают острый панкреатит, перитонит, фистулы и образование псевдокист.

Консервативное лечение при инсулиноме показано лишь в период предоперационной подготовки или после безуспешной операции (когда опухоль не удалось обнаружить). Средством выбора является диазоксид (Diazoxide), который можно вводить внутривенно или перорально в дозах 300—1200 мг/сут. Поскольку это вещество способно задерживать в организме соль, параллельно назначают диуретики. Лечение при метастазирующих ин­сулинпродуцирующих раках неудовлетворительное. Применение стрептозоцина (Strepto-zocin), пликамицина (Plicamycin) и доксорубицина не было эффективным. Несколько луч­шие результаты были получены при сочетании стрептозоцина и фторурацила. Несмотря на общий неблагоприятный прогноз, больные с инсулинпродуцирующими раками из ос­тровковых клеток иногда живут довольно долго.

Лечение при других формах рецидивирующей гипогликемии, если не считать замести­тельной гормональной терапии при недостаточности гипофиза или надпочечников, сводится к диетическим мероприятиям. Все, что требуется в большинстве случаев, — это избе­гать голодания. Больным с идиопатическим постпрандиальным синдромом часто реко­мендуют диету с высоким содержанием белка и низким содержанием углеводов, что неред­ко приводит к исчезновению симптомов. При истинной алиментарной гипогликемии боль­ному следует принимать пищу маленькими порциями. Вряд ли целесообразно назначать больным с идиопатическим постпрандиальным синдромом массивные дозы витамина Е, грубый экстракт коры надпочечников и микроэлементы.

Другие гормонсекретирующие опухоли поджелудочной железы. Помимо инсулина, опухоли поджелудочной железы могут синтезировать и другие гормоны. Считается, что почти все доброкачественные опухоли гормонально-активны, но более 20% островково­клеточных раков, если и секретируют какой-либо продукт, то клинически это не проявля­ется. Гистологически опухоли могут состоять из клеток одного типа или иметь смешанное происхождение. Несмотря на способность смешанных опухолей вырабатывать ряд гормо­нов, преобладает обычно один, что и определяет клинические проявления болезни. Назва­ние опухоли зависит от основного секретируемого ею гормона. Если же вырабатывается много гормонов и в клинической картине не преобладают эффекты ни одного из них, опу­холь называют просто «продуцирующей множество гормонов». Опухоли поджелудочной железы могут быть частью синдрома множественной эндокринной неоплазии (см. гл. 334). Чаще всего это наблюдается в случае ульцерогенной островковоклеточной опухоли, ко­торую в настоящее время рассматривают как типичное проявление синдрома множествен­ной эндокринной неоплазии I типа (МЭН I). Помимо инсулина, островковоклеточные опухоли могут вырабатывать гастрин, секретин, вазоактивный интестинальный полипеп­тид, панкреатический полипептид человека, желудочный ингибиторный полипептид, глю­кагон, АКТГ, меланоцитстимулирующий гормон, серотонин, нейротензин, энкефалин и кальцитонин. В плазме могут быть повышены также уровни хорионического гонадотро­пина и его b-субъединицы. Перечень основных опухолей приведен в табл. 329-6.

Таблица 329-6. Опухоли поджелудочной железы, продуцирующие не инсулин, а другие гормоны

Опухоль	Клинический синдром
Гастринома	Тяжелая язвенная болезнь, секреторная диарея, стеаторея, гиперсекреция соляной кислоты, сопутст­вующие эндокринные нарушения (МЭН I)
Випома	Секреторная диарея, гипокалиемия, снижение или отсутствие секреции соляной кислоты, метаболичес­кий ацидоз, гиперкальциемия, гипергликемия, дила­тация желчного пузыря, приливы
Глюкагонома	Мигрирующая кожная сыпь (некролитическая мигрирующая эритема), изъязвление языка, трещи­ны губ, снижение массы тела, анемия, легкая гипер­гликемия, снижение уровня аминокислот в плазме крови
Соматостатинома	Диспепсия, диарея, гипер гликемия, анемия, гипер­хлоргидрия, камни в желчном пузыре, стеаторея
Кортик отропинома	Синдром Кушинга
Карциноидная опухоль	Диарея, приливы, тахикардия, астма отсутствует
Кальцитонином а	Диарея (?)
Паратиринома	Гиперкальциемия
Нейротензином а	Пищеводный рефлюкс (?)
ПП-ома (панкреатический поли­пептид)	Симптомы отсутствуют

Ульцерогенная островково-клеточная опухоль (синдром 3оллингера—Эллисона, гастринома). Это, по-видимому, наиболее распространен­ная опухоль, секретирующая не инсулин, а другие гормоны. Клиническая картина харак­теризуется стойкими симптомами язвенной болезни, гиперсекрецией соляной кислоты и диарей (водная или следствие стеатореи). Часто возникают осложнения в виде перфора­ции язвы и кровотечения. При рентгеноскопии видны заполнение желудка жидкостью и грубые складки слизистой оболочки. Язва может занимать атипичное положение, распо­лагаясь во второй или третьей трети двенадцатиперстной кишки. У одного больного од­новременно может быть несколько язв. Возникновение язвенной болезни у лиц очень мо­лодого или преклонного возраста всегда должно наводить на мысль о синдроме Золлингера—Эллисона. Сопутствующие эндокринные нарушения, свойственные синдрому МЭН I, имеются у половины больных и в высоком проценте случаев у ближайших родственников. Чаще всего синдром сопровождается гиперкальциемией, обусловленной аденомой около­щитовидных желез. Необходимо тщательно изучить семейный анамнез с целью выявления случаев гипогликемии, почечнокаменной болезни и аденом гипофиза. Все ближайшие родственники больного с гастриномой должны быть обследованы. Указанием на наличие множественной эндокринной неоплазии могут быть множественные липомы. Обследова­ние должно включать КТ-сканирование гипофиза и определение стимулированного уров­ня гастрина, а также кортизола, пролактина, кальция и фосфора в сыворотке крови. Если выявлена гиперкальциемия, следует завершить обследование больного на гиперпаратире­оз. Если симптомов, указывающих на гипогликемию, нет, инсулиному искать не надо. Диагностика синдрома Золлингера—Эллисона и лечение больных подробнее обсуждают­ся в гл. 235. Чаще всего предпринимают тотальную гастрэктомию с последующим лечени­ем блокаторами гистаминовых Н-2 рецепторов (циметидин или ранитидин). Некоторые специалисты считают, что гастрэктомия не показана и столь же хорошие результаты мож­но получить с помощью ваготомии в сочетании с блокаторами Н-2 рецепторов.

Островковок леточная опухоль, сопровождающаяся диарее и (випома). Синдром, обусловленный этими опухолями, называют панкреатической холе­рой, синдромом водной диареи и синдромом ВДГА (водная диарея, гипокалиемия и ахлор­гидрия — основные клинические проявления). Секреция желудочной кислоты в базальном состоянии может быть сниженной, а не полностью отсутствовать и сохранять способность к повышению при стимуляции гистамином. Примерно у 2/3. больных выявляют гиперкальцие­мию и у половины — гипергликемию. Желчный пузырь расширен. Секреторная диарея неред­ко бывает профузной и может вызывать шок и анурию. Понос часто возникает по ночам и сохраняется в период воздержания от пищи. Гипокалиемия достигает угрожающей жизни сте­пени. Характерен метаболический ацидоз, связанный, вероятно, с потерей бикарбоната, но, возможно, и с уменьшением объема жидкости. Примерно у 20% больных отмечаются приливы.

Вопрос о гормональной причине синдрома вызывает много разногласий. Вначале глав­ным виновником считали секретин, но затем появились сообщения о связи островково­клеточных опухолей, вызывающих диарею, с вазоактивным интестинальным полипепти­дом (ВИП), панкреатическим полипептидом человека, желудочным ингибиторным поли­пептидом и простагландинами. В настоящее время считается, что в большинстве случаев основным патогенетическим фактором служит ВИП. Обоснованность этой точки зрения возрастает в свете доказанной способности ВИП вызывать не только секреторную диарею, но и гипергликемию и гиперкальциемию. Таким образом, весь синдром может обусловли­ваться эффектами одного гормона. После удаления опухоли поджелудочной железы ги­перкальциемия обычно исчезает, и в большинстве случаев она не связана с сопутствую­щим гиперпаратиреозом.

Чтобы установить диагноз, необходимо убедиться в наличии секреторной диареи, опухоли поджелудочной железы и повышении уровня ВИП в плазме крови при повтор­ных определениях. Секреторную диарею можно, как правило, исключить, если объем сту­ла не достигает 750 мл в сутки. Эти опухоли обычно бывают больших размеров, чем дру­гие островково-клеточные аденомы, и поэтому их легче обнаружить с помощью КТ-сканирования или ультразвукового исследования.

Лечение заключается в хирургическом удалении опухоли после восстановления во­дного и электролитного баланса. Иногда стул несколько нормализуется под влиянием сте­роидов, но их следует применять только при опасности для жизни больного, несмотря на консервативные мероприятия предоперационной подготовки. При полном удалении опу­холи понос прекращается, а секреция желудочной кислоты и концентрация калия норма­лизуются. При неоперабельной опухоли могут помочь аналоги соматостатина.

Глюкагонома. Глюкагономы, среди которых большинство злокачественных и метастазирующих, вызывают отчетливые повреждения кожи (некролитическая мигриру­ющая эритема) лица, нижней части живота, промежности, ягодиц или дистальных отделов конечностей. Характерны множественные струпья, чешуйчатые пятна и папулы, иногда пустулы, вялые пузыри и распространенная эритема. Часто отмечают глоссит, стоматит и афты в углах рта. Болезнь протекает со спонтанными обострениями и ремиссиями, причем после заживления поражений остается гиперпигментация кожи. Больные худеют. У мно­гих регистрируют нормохромную нормоцитарную анемию, повышенную концентрацию глюкозы в крови натощак или нарушение теста толерантности к глюкозе. Уровень амино­кислот в плазме снижен, и иногда появляется гипохолестеринемия. Несмотря на нормаль­ное содержание в плазме свободных жирных кислот, уровень кетоновых тел может быть повышенным. Повышается уровень глюкагона в плазме (в 5—10 раз выше нормы), нару­шаются его реакции на некоторые провокационные тесты. Интересно, что у четырех бли­жайших родственников больного с доказанной глюкагономой, у которых не было ника­ких клинических симптомов, отмечали постоянно повышенную концентрацию глюкагона и нарушение его реакции на подавление глюкозой и стимуляцию аргинином. Синдром наследовался, очевидно, по аутосомно-доминантному типу. Имелись ли у этих родствен­ных мелкие (невыявляемые) аденомы или дефект a-клеток был лишь функциональным без неопластического перерождения, неизвестно. Сообщалось также об обнаружении глюка­гоном в семье с множественной эндокринной неоплазией I типа.

Лечение при глюкагономе состоит в хирургическом удалении опухоли. Химиотера­пия метастазирующей опухоли не дает удовлетворительных результатов. В эксперименте пытались применять длительно действующий аналог соматостатина, который может ока­заться полезным и в клинической практике.

Соматостатином а. Секреция соматостатина островковоклеточными опухолями вызывает синдром, включающий диспепсию, понос, снижение массы тела, холелитиаз с растяжением желчного пузыря, легкую гипергликемию, анемию и гипохлоргидрию. Мо­гут наблюдаться стеаторея и боли в животе. Ко времени постановки диагноза обычно име­ются не только опухоли в поджелудочной железе, но и метастазы в печени. Поскольку соматостатиномы часто продуцируют и другие гормоны, у некоторых больных могут отме­чаться гипогликемия, приливы или синдром Кушинга. Диагностика основана на обнару­жении высокого уровня соматостатина в плазме при наличии опухоли в поджелудочной железе. Кишечные соматостатиномы, которые гистологически представляют собой псаммоматозные опухоли, не выделяют соматостатин в плазму. Лечение заключается в хирур­гическом удалении опухоли. Если ее невозможно полностью резецировать, проводят опе­рацию для уменьшения массы опухоли.

Синдром Кушинга. Продукция адренокортикотропного гормона (АКТГ) остров­ково-клеточными опухолями поджелудочной железы сопровождается менее тяжелыми кли­ническими проявлениями, чем это характерно для других форм эктопического синдрома Кушинга (см. гл. 325). На эктопическую продукцию АКТГ указывает пигментация. Иногда опухоль вырабатывает не АКТГ, а кортикотропин-рилизинг-гормон (КРГ). Такие опухо­ли часто продуцируют одновременно несколько гормонов (инсулин, гастрин, серотонин). Дифференциальная диагностика между одной островковоклеточной опухолью, продуци­рующей множество гормонов, и синдромом множественной эндокринной неоплазии, при котором имеются две и более аденомы, каждая из которых секретирует по одному гормо­ну, представляет значительные трудности.

Карциноидный синдром. Секреция островково-клеточной опухолью серото­нина сопровождается поносом, приливами и тахикардией, но не астмой. У некоторых боль­ных симптомы опухоли, вызывающей диарею, могут быть обусловлены в основном секре­цией вазоактивного интестинального полипептида, а серотонин просто является вторым гормоном, синтезируемым смешанной аденомой (см. гл. 299).

Общие принципы лечения. Целесообразно сделать краткие замечания по поводу лечения больных. Не всегда ясно, какой вид лечения будет лучшим, особенно при наличии метастазов в печени. Разумный подход к больным со всеми типами опухолей, кроме гастриномы (этим пациентам, как отмечалось выше, требуются гастрэктомия или ваготомия), заключается в следующем: 1) резекция всех первичных опухолей; 2) резекция всех первичных опухолей с последующей частичной гепатэктомией, если в печени найде­ны метастазы; 3) использование в неоперабельных случаях или в предоперационной под­готовке, если необходимо улучшить состояние больного, антисекреторных средств. К ним относятся антагонисты Н-2 рецепторов при гастриноме и аналоги соматостатина при випоме и глюкагономе (соматостатин, вероятно, следует пытаться применять при всех фор­мах, сопровождающихся поносом); 4) химиотерапию применять лишь в крайнем случае.

ГЛАВА 330. БОЛЕЗНИ СЕМЕННИКОВ

Цжеймс Е. Гриффин Ш, Джин Д. Вилсон (James Е. Griffin Ш, Jean D. Wilson)

В семенниках образуются сперматозоиды и стероидные гормоны, регулирующие поло­вую жизнь особей мужского пола. Обе эти функции контролируются включающим меха­низмом обратной связи со стороны гипоталамо-гипофизарной системы, так что биосинте­тические процессы в яичках и их регуляция сходны с таковыми в яичниках и надпочечни­ках. Под влиянием тестикулярных гормонов формируется мужской фенотип в процессе эмбриогенеза. Функция эмбриональных яичек и патология, обусловливаемая нарушени­ем тестикулярной функции в процессе эмбриогенеза, обсуждаются в гл. 333.

Дата добавления: 2014-11-20