Анатомические и физиологические основы гистопатологических и электрофизиологических исследований 4 страница

Истинная полицитемия	Р	—	±	+	—	—	—	С	—-	Отмечают также и другие проявления поражения ЦНС; часто бывает эритро-мелалгия (стреляющие боли в конечно­стях)
Множественная миелома (ос­теолитический тип)	И	—	±	+				С, М или СМ	±	Симптоматическая невропатия встре­чается редко, субклиническая же фор­ма — часто
Множественная миелома (остеосклеротический тип или солитарная плазмоцитома)	И			±		±	+	см		Иногда возможно резкое снижение скорости нервной проводимости, что связывают со вторичной демиелиниза­цией
Доброкачественная моно­клональная гаммапатия IgA	И		±	+				см		IgM«(иногда IgM<l) может связы­ваться с гликопротеидом миелина или с гликолипидами
IgG		—	±	+	—	—	—	см	—
IgM		—	—	—	—	±	+	см	—
Макроглобулинемия	Р	—	—	±	—	—	+	см	—	Чаще, но не всегда, аксональная
Криоглобулинемия	Р	—	±	+	—	—	—	см	—	В начале заболевания может наблю­
										даться множественная мононевропатия

Обозначения: ¹ Р — редко; И — иногда; О — обычно.

² ± — иногда; + — обычно.

³ С — сенсорная; М — моторная; CM — сенсорно-моторная.

⁴ Иногда сочетается с синдромом POEMS (см. текст).

ловлено совершенствованием методов диагностики, выявлением новых подгрупп бо­лезни и установлением ее связи с новыми токсинами и системными заболеваниями. Кроме того, быстро углубляется наше понимание патофизиологической основы этого феномена (см. гл. 354). Хотя следует отметить, что эти успехи скорее носят опи­сательный характер, они по сути не прояснили фундаментальных вопросов патогенеза процессов, происходящих в нервной ткани при любой из полиневропатий. Наиболее важные проявления основных групп полиневропатий суммированы ниже. а некоторые ключевые аспекты специфических полиневропатий представлены в табл. 355-1, 355-2,

355-3 и 355-4.

Острая аксональная полиневропатия. Употребляя в данном случае термин «ос­трая». мы подчеркиваем тот факт, что эта нейропатия развивается в течение лишь нескольких дней. Данный вид патологии относительно мало известен врачам и включает, в частности, порфирийную невропатию и невропатии, возникающие при тяжелых интоксикациях, часто связанных с суицидальными или криминальными отравлениями. В качестве примера приведем человека, который принял большую дозу мышьяка (например, 100 мг окиси мышьяка). Уже через несколько часов он находится в тяжелом состоянии, у него появляются рвота, понос и циркуляторный коллапс. Через 1—3 дня возникают серьезные изменения со стороны печени и почек с развитием их недостаточности. Через 14—21 день на фоне ослабевающих проявлении системных висцеральных поражений развивается полиневропатия. В течение 2—3 нед полиневропатия прогрессирует, затем в ее развитии наступает «плато». Процесс же обратного развития полиневропатии длится несколько месяцев.

Подострая аксональная полиневропатия. В данном контексте термин «подострая» подразумевает то. что полиневропатия развивается в течение нескольких недель, что характерно для многих случаев токсических и метаболических полиневропатий, однако еще большее их число протекает хронически (месяцы). Тщательно ознако­мившись с соответствующими колонками в табл. 355-1 и 355-2, мы увидим, сколь велик спектр нейропатий. Почти во всех подобных случаях лечение заключается в прекращении контакта с повреждающим агентом и проведении соответствующих мероприятий по поводу сопутствующих поражений.

Хроническая аксональная полиневропатия. В эту категорию невропатий вклю­чено очень много вариантов и типов полиневропатий. Отчасти это объясняется тем, что термин «хроническая» полиневропатия подразумевает прогрессирование заболе­вания в течение длительного времени: от 6 мес до 60 лет. В качестве примера обсуждаемого понятия мы примем заболевание, медленно прогрессирующее в течение более чем 5 лет, с отсутствием позитивных симптомов, наличием главным образом моторных дефектов и отсутствием других системных нарушений — все это скорее свидетельствует о генетически обусловленной невропатии. Хотя названные заболе­вания наследуются главным образом по аутосомно-доминантному типу, есть случаи рецессивного наследования и связи с Х-хромосомой. В эту группу включено также наследование по фенотипу, напоминающее доминантно наследуемую перонеальную мышечную атрофию (HMSN-II), а также адреномиелопатию (см. табл. 355-3). Кроме того, существуют и редко встречающиеся невропатии у детей, наследуемые по аутосомно-рецессивному типу.

Острая демиелинизирующая полиневропатия. Из практических соображении следует отметить, что данная «нозологическая» категория является по сути синонимом синдрома Гийена—Барре (СГБ). Эта остро выраженная, часто очень тяжелая, фуль­минантная полиневропатия встречается с частотой 1 на 1 млн жителей в месяц или приблизительно 3500 случаев в год в США и Канаде. Более чем в -7з случаев ей предшествует клинически выраженная или серологически подтвержденная вирусная инфекция (за 1—3 нед до появления первых симптомов заболевания).

Большое число случаев этого заболевания вызывается вирусами герпеса [вирусы цитомегалии Эпстайна—Барра (ЭБВ)]. В 5—10% случаев болезнь начинается через 1 —4 нед после той или иной хирургической процедуры. СГБ нередко сопутствует лим­фоме, включая болезнь Ходжкина. При СКВ он встречается довольно часто, что вряд_ли случайно. Хотя имеются веские аргументы в пользу иммунной опосредованности СГБ. иммунопатогенез данного заболевания остается неясным. В 1976—1977 гг. после реали­зации в США национальной программы по вакцинации свиней против гриппа отмечено появление почти 500 случаев данного синдрома, что в несколько раз превосходит сред­нюю частоту СГБ, ожидаемую в этот период времени среди вакцинированных. Эпиде­миологические черты этого взрыва заболеваемости напоминают эпидемию из одного

Таблица 355-2. Полиневропатии, обусловленные воздействием лекарственных препаратов или токсических агентов

	Аксональная		Демиелинизирующая^1	Сенсор­ная или мотор­ная^2	Пора­жение вегета­тив­ной нерв­ной си­стемы!		Комментарии
острая	под­острая	хрони­ческая	острая	под­острая	хрони­ческая
Лекарственные препараты
Амиодарон (антиаритмический препарат)			+			+	СМ			Дозозависимая невропатия, обрати­мая при уменьшении дозы; накопление лизосомальных плотных телец
Ауротиоглюкоза (aurothioglucose) (антиревматический препа­рат)	±	±		+	+		см			Идиосинкразическая реакция? имму­ноопосредованная
Цисплатин (антинеопластиче-ский препарат)		+	+				с			Резко выраженная сенсорная невро­патия? нейропатия, имеется ототоксич­ность, влияние дозозависимое
Дапсон (диафенилсульфон) (противолепрозный препарат)	—	±	+	—	—	—	м	—	——	Дозозависимая чисто моторная невро­патия
Дисульфирам (тетурам) (средст­во для лечения больных алко­голизмом)	±	+	+				см		±	Возникает обычно после применения в течение нескольких месяцев
Гидралазин (апрессин) (антиги­пертензивный препарат)	—	±	+	—	—	—	о м	—	——	Антагонист пиридоксина; редко бы­вает нейротоксичным
Изониазид	—	±	+	—	—	—	см	±	——	Антагонист пиридоксина; нейроток-сичен у «медленных ацетилаторов»
Метронидазол (антипротозойный препарат)			±				с		+	Дозозависимая центрально-перифе­рическая дистальная аксонопатия
										ДЮ^.ц.-д^ ^.^^^.^Ц^^ДЦ,.,..,...
Мизонидазол (Misonidazole) (ра­диосенсибилизатор)	—	±	+	—	—	—	с	—	+	Нейротоксичность является лимити­рующим фактором
Пергексилен (Perhexilene) (анти­аритмический препарат)	—	—	±	"—	—	+	см	jt	——'	Дозозависимая невропатия; накопле­ние плотных телец в лизосомах
Фенитоин (антиконвульсант)	"~~		+				с> м			Невропатия больших волокон, мягко выраженная после 20—30 лет примене­ния препарата
Талидомид (Thalidomide) (про­тиволепрозный препарат)			+				о м	±	+	Вызывает покраснение кожи, лом­кость ногтей; обладает тератогенным действием; выздоровление от невропа­тии маловероятно
Винкристин (антинеопластиче-ский препарат)		+	+				о м			«Мягкая» сенсорная невропатия воз­никает почти всегда; кисти поражаются больше, чем стопы; при появлении мо­торных расстройств лечение препаратом необходимо быстро прекратить
Фурадонин (антисептик, приме­няемый при инфекциях моче­вых путей)		±	+				см			Дозозависимый эффект; при почеч­ной недостаточности токсичность возра­стает
Токсины
Акриламид (флоккулянт, цемен­тирующий агент)	—	±	+	—	—	—	о м	±	+	Невропатия больших волокон; сенсор­ная атаксия
Мышьяк (гербицид, инсектицид)	±	+	+				см	±	±	Изменения на коже, полоски на ног­тях; при острой интоксикации — сис­темные поражения
Крушина (ядовитая ягода)	—	—	—	+	+	—	см	——	——	Может имитировать синдром Гийе-на—Барре
Сернистый углерод, CS2 (в про­мышленности) L>	—	—	+	—	—	+	см	——	+	Нейрофиламентозная аккумуляция в аксонах; симптомы демиелинизации но­сят вторичный характер

Дифтерийный токсин	—	—	—	+	+	—	СМ	—	—	Клинически выраженные формы встречаются редко; следует дифферен­цировать от синдрома Гийена—Барре
Диметиламинопропионитрил (в промышленности)	—	—	+	—	—	—	СМ	+		Невропатия малых волокон с преоб­ладанием симптомов со стороны моче­вого пузыря и импотенции (у мужчин)
g-Дикетонгексакарбоны (раство­рители)	—	±	+	—	—	+	см	±	+	Те же симптомы, что и при интокси­кации CSa; эти растворители в настоя­щее время применяются ограниченно
Неорганический свинец	—	—	+	—	—	—	м> с	—	±	Селективная моторная невропатия, ча­сто с недержанием кисти
Органические фосфаты	—	±	+	—	—	—	см	—	+	Поражаются также головной и спин­ной мозг, последний — необратимо
Таллий (крысиный яд)	—	+	+	—	—	—	см	—	+	Отмечают также облысение, полоски на ногтях; селективное повреждение не­вральных митохондрий
Пиридоксин (витамин)	—	±	+	—	—	—	с	—	—	Встречается только при воздействии в больших дозах — более 1 г в сутки

Обозначения: ¹± — иногда; + — обычно; ²M — моторная; С — сенсорная; CM — сенсорно-моторная.

источника с инкубационным периодом 1—6 нед. В типичных случаях клинические черты СП» включают в себя арефлекторный моторный паралич с небольшими сенсорными нарушениями, сопровождающийся ацеллюлярным повышением содержания белка в спинномозговой жидкости к концу 1-й недели клинически выраженного заболевания. Большинство больных с СГБ нуждаются в госпитализации, и примерно 25% из них в тот или иной момент в течении болезни нуждаются во вспомогательном дыхании. Про­гноз, как правило, благоприятный: около 85% больных полностью или почти полностью выздоравливают. Смертность составляет 3—4%. Лечение состоит в симптоматической, поддерживающей терапии, положительную роль может играть плазмаферез, особенно тогда, когда лечение было начато в первые две недели заболевания. Кортикостероиды, как правило, неэффективны. Другие демиелинизирующие полиневропатии встречаются довольно редко и включают интоксикацию ягодами крушины и дифтерийный полинев­рит (см. табл. 355-2).

Подострая демиелинизирующая полиневропатия. Это невропатии гетерогенного происхождения, все они носят приобретенный характер, течение волнообразное, рецидивирующее. Клинически они сходны с СГБ, но имеются и отличия в темпе развития заболевания, в самом его течении, а также в отсутствии четких провоци­рующих моментов, пусковых механизмов. Распространенную подострую демиелини­зацию периферических нервов могут вызвать также токсины (см. табл. 355-2).

Хронические демиелинизирующие полиневропатии. Эти полиневропатии встре­чаются чаще, чем подострые, и включают в себя широкий круг неврологических заболеваний: наследственные, воспалительные невропатии, а также другие приобре­тенные формы — при сахарном диабете, диспротеинемиях, некоторых других ме­таболических нарушениях, а также при некоторых хронических интоксикациях. Диагностика осложняется тем, что при многих названных выше заболеваниях элек­тродиагностические исследования дают картину смешанных аксонально-демиелинизирующих процессов. Поэтому часто бывает трудно решить, какой из процессов является первичным — аксональная дегенерация или демиелинизация. Некоторые аспекты этих невропатий рассмотрены в табл. 355-1, 355-2, 355-3, а также ниже в данной главе.

Особые формы невропатий

Наследственные невропатии. Основные характеристики этой очень вариабельной группы заболеваний суммированы в табл. '355-3. За исключением порфирийных невропатий, невропатические проявления при названной патологии протекают ис­подволь, незаметно, без болевого симптома; заболевание обычно развивается в течение лет и даже десятилетий. Большинство заболеваний из названной категории встречается чрезвычайно редко, за исключением доминантно наследуемых перонеальных мышеч­ных атрофий (HMSN-I и HMSN-II; см. табл. 355-3). При перонеальной мышечной атрофии фенотипическая экспрессия очень разнообразна, так что у пораженных этим заболеванием родственников может не быть никаких симптомов заболевания или наблюдаются минимальные неврологические отклонения. Однако при HMSN-I нередко обнаруживают резкое замедление нервной проводимости.

Воспалительные невропатии (невропатии с воспалением). Приобретенные вос­палительные демиелинизирующие невропатии делятся на две основные группы — острые, которые называют синдромом Гийена—Барре (СГБ), хронические. В целом группа приобретенных воспалительных демиелинизирующих невропатий представляет собой существенную часть ото всех полиневропатий и имеет четкие клинические, электрофизиологические и патологические черты. Диагноз основывается на клини­ческой картине заболевания и на других данных, включающих повышение содержания белка в СМЖ, своеобразные электрофизиологические изменения [резкое замедление проводимости по нервам, запоздалая ответная реакция на раздражение, пролонги­рованные дистальные «латентности», блокада нервной проводимости, «разбросанные» данные исследования вызванных потенциалов (ответных реакций) и патоморфоло­гические особенности (нерезко выраженная воспалительная реакция и процесс де­миелинизации — ремиелинизации в периферических нервах)]. Течение СГБ отли­чается остротой и монофазностью, в то время как для хронических форм характерны медленное прогрессирование или рецидивирующее течение. Случаи с перемежаю­щимся течением встречаются довольно часто, что затрудняет дифференциальную

Таблица 355-3. Генетически детерминированные невропатии

Болезнь	Тип на­следования	Возраст, в ко­тором начина­ется заболева­ние	Основной пато­логический процесс	Другие проявления!	Вовлечение в патоло­гический процесс других систем орга­низма	Метаболический де­фект	Комментарии
Перонеальная мышечная атро­фия (HMSN-I)^2	Доми­нантный	2—3-е де­сятилетия жизни	Демиели­низирующая невропатия	Гипертрофические изменения с образо­ванием «луковиц»; выраженное сниже­ние СНПр	В некоторых семьях сцепление с хромосомным локусом Duffy	Неизвестен	Могут быть вогнутая стопа, врожденные де­фекты тазобедренного сустава; преобладает моторная недостаточ­ность
Перонеальная мышечная атро­фия (HNSN-II)	То же	3—5-е де­сятилетия жизни	Аксональ­ная невропа­тия	Выраженное сниже­ние ПД; незначитель­ное снижение СНПр		»	Те же. что и при HMSN-I
Наследствен­ная амилоидная невропатия	»»	3—4-е де­сятилетия жизни	То же	Вовлечение малых волокон; эндонев-эальное отложение амилоида	В некоторых семьях — пора­жение роговицы	В амилоидных фибриллах пре­обладает преаль­бумин	Нарушения со сторо­ны вегетативной нерв­ной системы могут быть выраженными
Наследствен­ная сенсорная не­вропатия	»»	I—3-е де­сятилетия жизни	Нейроно-патическая невропатия	Селективно пора­жаются нейроны ган­глиев задних кореш­ков	В некоторых семьях сенсонев-ральная глухота	Неизвестен	Часто уродство дис­тальных отделов кистей и стоп
Порфирийная невропатия	»»	Во взрос­лом возрасте	Аксональ­ная невропа­тия	Невропатия явля­ется частью атаки за­болевания; может ре­цидивировать	Распространен­ная кистозная па­тология	Энзимные де­фекты в обмене порфирина	Острая перемежаю­щаяся порфирия; «пес­трая» порфирия; эрит­ропоэтическая порфи­рия
Наследствен­ная предрасполо­женность к пара­личу от сдавле­ния нерва	»»	2—3-е де­сятилетия жизни	Демиели­низирующая невропатия	Пятнистые измене­ния в миелине		Неизвестен	Особенно значитель­но поражены локтевое, малоберцовое и плече­вое сплетения
	,^^^		^^^^^д		^^^^^^^,	^Ца^^^^^^МЬ ^^
Болезнь Фаб­ри	X- сцеп-ленный	Мужчины молодого возраста	Нейроно-патическая невропатия	Сенсорная невропа­тия; поражение не­больших нейронов в ганглиях задних ко­решков	Почки, кожа, легкие	Накопление це-рамидетригексои-да	Невропатия крайне болезненна; пациенты часто умирают от по­чечной недостаточности
Перонеальная мышечная атро­фия [Phillips et al.. 1985]	То же	С младен­чества до 2-го десятиле­тия жизни	Аксональ­ная илидеми-еяинизирую-щая невропа­тия	Симптомы заболе­вания могут прояв­ляться у генерозигот-ных женщин		Неизвестен	Ген заболевания ло­кализуется в длинном плече Х-хромосомы
Адреномиело-невропатия	»»	Мужчины молодого возраста	? Аксо­нальная не­вропатия	«Мягко» протекаю­щая невропатия; мо­гут быть облысение, спастический парапа­рез, гипогонадизм	Кора надпочеч­ников, белое ве­щество головного мозга, спинной мозг	Накопление жирных кислот с очень длинной цепью	Фенотипический ва­риант адренолейкодист-рофии; возможно лече­ние специальной диетой
Наследствен­ная сенсорная не­вропатия (HSN-П)	Рецес-сижый	I—3-е де­сятилетия жизни	Нейроно-патическая невропатия	Селективно пора­жаются нейроны ган­глиев задних кореш­ков		Неизвестен	Может протекать лег­че, чем HSN-I
Дежерина— Скотта невропа­тия гипертрофи­ческая семейная (HMSN-II)	То же	1-е деся­тилетие жизни	Демиели­низирующая невропатия	Гипертрофические изменения с образо­ванием «луковиц»	Может быть за­торможено мыш­ление	»	Значительное увели­чение нервных стволов
Болезнь Ре-фсума Атаксия-теле­ангиэктазия	»» Рецвс- ОИМЫЙ	I—2-е де­сятилетия жизни То же	То же Аксональ­ная невропа­тия	То же Умеренная невро­патия	Пигментный ре­тинит, ихтиоз, сенсоневральная глухота Анэуплоидная клеточных ядер; телеангиэктазии на	Нарушение а-окисления /?-ме-тилированных жирных кислот Неизвестен	Диета с малым содер­жанием растительной пищи; лечение плазма­ферезом Высокая частота нео­плазии в раннем возра­сте
					коже и на склерах; церебеллярная ат­рофия; иммунопа-тия

Абеталипопротеиновая	Рецес­сивный	1—2-е деся­тилетия жизни	Нейронопатическая невропатия	Поражение боль­ших нейронов в ган­глиях задних кореш­ков	Пигментный ре­тинит; акантоци-тоз эритроцитов	Отсутствие всех липопроте-инсодержащих апо-В	Выраженные пропри­оцептивные нарушения; незначительный дефи­цит в малых волокнах
Гигантская ак­сональная невро­патия	То же	1-е деся­тилетие жизни	Аксональ­ная невропа­тия	Массивное сегмен­тарное накопление нейрофиламентов в аксонах	Медленно про­грессирующая энцефалопатия с наличием воло­кон Розенталя	Генерализован­ное разрушение филаментов ка­либра 10 мм	Наличие добавочных филаментозных масс в клетках иных типов
Метахромати­ческая лейкодистрофия	»»	То же	Демиели­низирующая невропатия	Шваннопатия с на­коплением цереброзидов	Превалирует поражение белого вещества мозга	Дефект арил-сульфатазы-А	Может начинаться в младенческом, юноше­ском и взрослом возра­сте
Лейкодистрофия глобоидных клеток	»»	»»	То же	Шваннопатия с на­коплением галактоцереброзидов	То же	Дефект /?-га-лактозидазы	Появление «трещин» в цитоплазме шваннов­ских клеток
Атаксия Фридрейха	»»	»»	Аксональ­ная невропа­тия	Поражение спино­церебеллярных и кор­тико-спинальных пу­тей, а также 1 сен­сорного нейрона	Кардиомиопа­тия; как правило, заканчивается смертью больного	Спорный	Сенсорная и церебел­лярная атаксия

Обозначения: ¹ ПД — потенциал действия; СНПр — скорость нервной проводимости;

HMSN — наследственная моторно-сенсорная невропатия;

HSN — наследственная сенсорная невропатия. Обе формы вместе представляют невропатию Шарко—Мари—Тута.

диагностику СГБ от хронических форм приобретенных воспалительных демиелини­зирующих невропатий. Общепринято считать эту группу воспалительных невропатий патогенетически иммуноопосредованной, но природа специфического антигена, во­влеченного в главные события иммунного ответа, и каким образом он активизиру­ется — все это пока неизвестно.

Лечение больных с хроническими приобретенными воспалительными невропа­тиями состоит в разумном применении кортикостероидов и других иммунодепрес­сантов, а также в плазмаферезе. Эти мощные средства лечения применяют только в тех случаях, когда болезнь протекает довольно тяжело и угрожает потерей спо­собности больного ходить.

Диабетические невропатии. Классификация диабетических невропатий пред­ставлена в табл. 355-4. Хотя эта классификация в качестве справочной может быть вполне удовлетворительной, однако должны быть поняты и все те ограничения которые несет в себе всякая классификация. Наиболее существенным ограничением этой классификации является тот факт. что клинические проявления болезни у большинства пациентов точно не соответствуют практически ни одной из классифи­кационных категорий, но одновременно имеют признаки сразу нескольких из них. Так. например, у многих больных сахарным диабетом с дистальной первичной сенсорной полиневропатией имеются также и существенные нарушения со стороны вегетативной нервной системы, обычно в виде вазомоторных проявлений со стороны конечностей и нарушений потоотделения. Подобным же образом у больных, у которых развивается проксимальный моторный синдром, наблюдают также и некоторые ве­гетативные расстройства (включая импотенцию у мужчин) и некоторую степень дистальной сенсорной полиневропатии. И более того. у этих больных еще развивается иногда и краниальная мононевропатия.

Дата добавления: 2014-11-20