Лечение. Диагностику БА осуществляют на основании обнаружения определенных признаков

Диагностика

Диагностику БА осуществляют на основании обнаружения определенных признаков.

Основные признаки

• Существование приступов удушья или их эквивалентов.

• Генерализованная обратимая бронхиальная обструкция.

• Обнаружение эозинофилов в мокроте.

• Отсутствие заболеваний, сопровождающихся бронхоспастическим или бронхообструктивным синдромом (один из симптомов болезни).

Дополнительные признаки

• Клинико-аллергологический анамнез.

• Результаты аллергологического тестирования:

- для определения аллергена - кожные пробы (аппликационные, внутрикожные, скарификационные);

- для уточнения специфичности аллергена - назальные, ингаляционные, конъюнктивальные пробы (проводят в стадии стойкой ремиссии) и радиоаллергосорбентный тест;

- провокационные пробы (с метахолином) - при сомнительном диагнозе.

• Повышение содержания IgE в крови.

• Эозинофилия.

Формулировка развернутого клинического диагноза БА должна учитывать:

• основной клинико-патогенетический вариант БА (наиболее распространен атопический и инфекционно зависимый);

• тяжесть течения (легкое, среднетяжелое, тяжелое);

• уровень контроля (контролируемая, частично контролируемая, неконтролируемая);

• фазу течения (обострение, стихающее обострение, ремиссия);

• осложнения (дыхательная недостаточность (степень), сердечная недостаточность (степень), астматический статус (стадия), другие осложнения).

Примечание. При инфекционно зависимой БА рекомендуют указывать:

• характер хронического поражения легких, на фоне которого развилась БА или которому она сопутствует;

• характер инфекционной зависимости - инфекционный возбудитель, играющий роль аллергена, способствующий манифестации атопических реакций или же формирующий первично измененную реактивность бронхов;

• уровень контроля (в качестве оценки эффективности проводимого лечения).

Основные цели ведения больных БА эксперты ВОЗ сформулировали следующим образом:

• достижение и поддержание контроля за симптомами болезни;

• предотвращение обострений БА;

• поддержание функции легких, близких к нормальным величинам (по возможности);

• поддержание нормальной активности (в том числе физической);

• исключение побочных эффектов противоастматических лекарственных препаратов;

• предотвращение развития необратимой бронхиальной обструкции;

• предотвращение смерти, связанной с БА.

Основные направления лечения больных БА для достижения поставленных целей можно представить в виде пяти взаимосвязанных компонентов:

• развитие сотрудничества между пациентом и врачом;

• определение факторов риска и уменьшение их воздействия;

• оценка состояния лечения и мониторинг течения БА;

• лечение обострений;

• соблюдение пациентом рекомендаций врача (личный вклад больного в достижение и поддержание контроля БА).

Содержание этих компонентов представлено ниже.

Цель сотрудничества больного с врачом - дать возможность пациенту с БА приобретать знания, навыки и уверенность в его личном участии в лечении заболевания. Реализации этой цели можно добиться посредством обучения пациентов (занятия в астма-школе, чтение журнала для больных «Астма и аллергия», разработка индивидуальных планов медикаментозного лечения для длительного ведения больных и др.).

Уменьшение воздействия на пациента факторов риска некоторых категорий позволяет улучшить контроль за БА и снизить потребность в принимаемых лекарственных препаратах. Устранение воздействия известного аллергена позволяет избежать обострения заболевания.

Лекарственные препараты для лечения БА делят на средства, контролирующие течение БА (поддерживающее лечение), и средства неотложной помощи (облегчающее течение).

Препараты для поддерживающего лечения принимают ежедневно и длительно, так как благодаря противовоспалительному действию они обеспечивают контроль за БА. Средства для облегчения симптомов принимают по потребности. Эти лекарственные препараты действуют быстро, устраняя бронхоспазм и купируя связанные с ним нарушения.

Если у больного развивается приступ БА, то проводят неотложное лечение, а при развитии астматического статуса - интенсивную терапию. Лечение приступа БА проводят с учетом возраста пациента и тяжести приступа.

Легкий приступ больные, как правило, могут купировать самостоятельно. Используют лекарственные вещества в таблетках (аминофиллин) или ингаляторах (сальбутамол, фенотерол - Р₂-адреностимуляторы; ипратропия бромид + фенотерол, сочетающий Р₂-адреностимулирующий и холинолитический эффект). При отсутствии ингаляторов приступ купируют подкожным введением 5% раствора эфедрина (в дозе 0,5 мл) в сочетании с 2% раствором папаверина (в дозе 1 мл) и антигистаминного препарата (дифенгидрамин или хлоропирамин в дозе 1 мл).

Приступы средней тяжести у молодых пациентов с недлительным анамнезом купируют ингаляционным введением симпатомиметических средств. При отсутствии эффекта внутривенно вводят аминофиллин. Возможно введение растворов бронхолитических средств через небулайзер. Иногда приступ прекращается только после внутривенного введения преднизолона в дозе 60 мг.

Пожилым больным среднетяжелый и тяжелый приступ (особенно при длительном анамнезе) купируют с помощью введения бронхолитических средств через небулайзер (прибор, позволяющий распылять лекарственные вещества до мельчайших частиц, - 1-5 мкм, которые проникают в дыхательные пути). При отсутствии эффекта внутривенно вводят преднизолон.

При тяжелых приступах, помимо внутривенного введения преднизолона и его приема внутрь (в дозе 40-50 мг), возможной альтернативой может быть небулайзерная терапия бронхолитическими средствами с последующим (через 30 мин) введением глюкокортикоидов (суспензия будесонида в дозе 2 мг). При отсутствии небулайзера прибегают к повторному введению преднизолона. При тяжелом приступе рекомендована бронхолитическая терапия в сочетании с мукорегуляторами (амброксол, ацетилцистеин). Существенное значение имеет выравнивание измененного кислотно-основного состояния, в связи с чем проводят инфузионную терапию натрия гидрокарбонатом и изотоническим раствором хлорида натрия (особенно в тех случаях, когда приступ затягивается и мокрота отходит очень плохо). Больного в обязательном порядке госпитализируют.

Обычно для быстрейшего купирования приступа назначают кислородотерапию. Чтобы достичь сатурации крови кислородом более 90%, вдыхание кислорода следует проводить через интраназальный зонд (канюлю) или маску. Для поддержания удовлетворительной сатурации кислородотерапию следует титровать с помощью пульсоксиметрии.

При затянувшихся тяжелых приступах БА резко возрастает угроза развития астматического статуса.

Лечение астматического статуса заключается в проведении интенсивной терапии, которую необходимо начинать в максимально ранние сроки. Она включает следующие мероприятия.

• Оксигенотерапия в виде непрерывной подачи кислородно-воздушной смеси с относительно небольшим содержанием кислорода (35-40%).

• Инфузионная терапия, при которой внутривенно вводят декстраны, дектрозу, препарата инсулина, гепарин натрия в дозе 20 тыс. ЕД, натрия гидрокарбонат (под контролем показателей кислотно-основного состояния). Общий объем инфузии должен быть не менее 3-3,5 л в первые сутки. Это позволяет восполнить дефицит жидкости, устранить гемоконцентрацию и добиться разжижения бронхиального содержимого.

• Небулайзерная терапия бронходилататорами и глюкокортикоидами (суспензия будесонида).

В качестве бронхорасширяющих средств используют небулайзерную терапию β₂-агонистами или ипратропия бромидом + фенотеролом, несмотря на то, что ранее больной мог в больших дозах использовать β₂-агонисты (фенотерол, сальбутамол) через дозированный аэрозольный ингалятор без выраженного эффекта.

• При отсутствии небулайзера назначают прием глюкокортикоидов внутрь (однократно преднизолон в дозе 40-60 мг) в сочетании с внутривенным введением гидрокортизона в дозе 1 мг/кг массы тела или преднизолона в дозе 60-90 мг каждые 2-4 ч (при I стадии статуса). Во II стадии суточную дозу преднизолона доводят до 1000-1500 мг. После выведения из астматического статуса дозу глюкокортикоидов ежесуточно уменьшают на 25% до достижения минимальной.

Для разжижения мокроты используют щелочное питье и парокислородные ингаляции. Применение мочегонных средств рекомендовано лишь при увеличении центрального венозного давления до 150 мм вод.ст. и более.

Для усиления отделения содержимого бронхов активно используют перкуссионный и вибрационный массаж грудной клетки.

Прогрессирующее нарушение легочной вентиляции, не поддающееся консервативному лечению, - показание к применению неинвазивной или искусственной вентиляции легких и лечебной бронхоскопии, а также к проведению бронхоальвеолярного лаважа с отмыванием и удалением бронхиального содержимого.

Лечение анафилактического варианта астматического статуса требует проведения немедленного парентерального введения лекарственных средств: 0,1% раствора эпинефрина в дозе 0,3-0,5 мл в 20 мл изотонического раствора хлорида натрия и струйного внутривенного введения преднизолона в дозе 120 мг (гидрокортизона в дозе 200-400 мг) с последующим переходом на их внутривенное капельное введение. Одновременно можно добавить 0,1% раствор атропина в дозе 0,5-1 мл, вводя его струйно в 10 мл изотонического раствора.

При отсутствии эффекта от перечисленных мероприятий проводят фторотановый наркоз и переводят больного на искусственную вентиляцию легких.

После купирования приступа БА проводят плановое лечение, направленное на ликвидацию обострений заболевания.

Лечебные мероприятия, осуществляемые в период обострения и ремиссии, имеют свои особенности.

Лечение больного БА в период обострения, помимо купирования приступа, включает ряд различных мероприятий:

• устранение контакта с обнаруженным аллергеном;

• медикаментозное противовоспалительное лечение. Глюкокортикоиды в настоящее время считают наиболее эффективными противовоспалительными средствами для лечения БА. Основной путь их введения - ингаляционный. Для доставки ингаляционных глюкокортикоидов в дыхательные пути используют различные устройства: дозированный аэрозольный ингалятор, дозированный аэрозольный ингалятор со спейсером, дозированный аэрозольный ингалятор, активируемый вдохом («Легкое дыхание»), и различные порошковые ингаляторы (турбухалер, хендихалер, спинхалер, дискус, аэролайзер и др.). При тяжелом обострении БА глюкокортикоиды назначают системно (внутрь или парентерально).

Предпочтительно ингаляционное введение глюкокортикоидов, оказывающее местный противовоспалительный эффект и обладающее минимумом побочных реакций. Применяют производные беклометазона дипропионата (беклометазон), которые следует использовать не менее 3 раз в день. Такие препараты как флутиказон, будесонид турбухалер и будесонид характеризуются большей продолжительностью действия, что позволяет использовать их 2 раза в сутки для надежного контроля за течением БА. В настоящее время считают желательным применение всех дозированных аэрозольных ингаляторов вместе со специальной пространственной насадкой (спейсером), что облегчает больному пользование аэрозолем, увеличивает его поступление в нижние дыхательные пути, а также дополнительно снижает риск развития местных и системных побочных эффектов. Наиболее эффективное устройство для ингаляционного введения глюкокортикоидов - небулайзер, но его чаще применяют для купирования тяжелого обострения.

Если высокие дозы ингалируемых глюкокортикоидов (более 1000 мкг/сут) не обеспечивают надежный контроль за течением БА, то добавляют их прием внутрь. При выраженной эозинофилии местное введение сочетают с приемом этих препаратов внутрь в виде так называемых толчков: три дня по 20-25 мг преднизолона (другого глюкокортикоида в соответствующей дозе). Большую часть суточной дозы рекомендуют принимать в утренние часы, а заканчивать прием не позднее 5-6 ч вечера.

За 30-40 мин до ингаляции глюкокортикоидов вдыхают коротко действующие бронхолитики.

Дата добавления: 2014-11-20