Лечение. При установлении диагноза компенсированного ЛС решающая роль принадлежит обнаружению гипертрофии правых отделов сердца (желудочка и предсердия) и ЛГ

Диагностика

При установлении диагноза компенсированного ЛС решающая роль принадлежит обнаружению гипертрофии правых отделов сердца (желудочка и предсердия) и ЛГ. В диагностике декомпенсированного ЛС основное значение помимо этого имеет обнаружение симптомов правожелудочковой сердечной недостаточности.

Формулировка развернутого клинического диагноза учитывает:

• основное заболевание, приведшее к формированию ЛС;

• дыхательную недостаточность (степень выраженности);

• ЛС (стадия) - компенсированное, декомпенсированное (указывают степень выраженности правожелудочковой недостаточности, т.е. ее стадию).

Комплекс лечебных мероприятий включает воздействие:

• на заболевание, послужившее причиной развития ЛС (так как наиболее частая причина - хронические респираторные заболевания, то в период обострения воспалительного процесса в бронхолегочной системе особая роль принадлежит проведению антибактериальной терапии;

• на звенья патогенеза ЛС (восстановление нарушенной вентиляции и дренажной функции бронхов, улучшение бронхиальной проходимости, снижение легочной гипертензии, устранение правожелудочковой недостаточности).

Улучшению бронхиальной проходимости способствуют уменьшение воспаления и отека слизистой оболочки бронхов (антибиотики, ингаляционные глюкокортикоиды) и ликвидация бронхоспазма (симпатомиметические средства, аминофиллин, особенно его препараты пролонгированного действия, холинолитические средства и блокаторы медленных кальциевых каналов).

Бронхиальному дренажу способствуют средства, разжижающие мокроту, отхаркивающие препараты, а также постуральный дренаж и специальный комплекс ЛФК.

Восстановление бронхиальной вентиляции и улучшение бронхиальной проходимости приводят к улучшению альвеолярной вентиляции и нормализации кислородтранспортной системы крови.

Основную роль в улучшении вентиляции играет газовая терапия.

• В связи с тем что альвеолярной гипоксии принадлежит главная роль в развитии ЛГ, коррекцию гипоксии с помощью кислорода считают наиболее обоснованным методом лечения. Оксигенотерапию проводят под контролем газов крови и показателей кислотно-основного состояния (в том числе длительную ночную терапию с содержанием кислорода во вдыхаемом воздухе около 30%). При необходимости используют гелиево-кислородную смесь.

• Лечение вдыханием СО₂ при резком снижении его содержания в крови, что возникает при выраженной гипервентиляции. Лучший метод борьбы с гиперкапнией и респираторным ацидозом - неинвазивная респираторная поддержка.

• Обсуждают применение ингаляционного оксида азота (NO) в качестве мощного вазодилатирующего средства.

По показаниям больному назначают дыхание с положительным давлением в конце выдоха (вспомогательная искусственная вентиляция легких или регулятор искусственного дыхания - небулятор Люкевича). Применяют специальный комплекс дыхательной гимнастики, направленный на улучшение легочной вентиляции.

Не оправдало себя применение нового дыхательного аналептика - арманора⁸. Нормализации кислородтранспортной системы крови можно достичь:

• увеличением поступления кислорода в кровь (гипербарическая оксигенация);

• повышением кислородной функции эритроцитов с помощью экстракорпоральных методов (гемосорбция, эритроцитоферез и др.);

• усилением отщепления кислорода в тканях (нитраты).

Для снижения давления в легочной артерии пытаются применять различные группы лекарственных средств: теофиллины, салуретики, блокаторы альдостерона, а-адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и особенно антагонисты рецепторов ангиотензина II. Применение вазодилататоров - блокаторов медленных кальциевых каналов, нитратов, гидралазина, празозина, - несмотря на их способность улучшать показатели легочной гемодинамики при краткосрочном применении, при длительном использовании (3 мес и более) положительного эффекта не оказывает. Наряду с этим применение вазодилататоров резко ограничено развитием серьезных побочных эффектов. Данные об эффективности ингибиторов АПФ неубедительны. В качестве перспективных препаратов для снижения давления в легочной артерии рассматривают антагонисты рецепторов ангитотензина II.

В течение последних лет создано несколько новых перспективных препаратов, эффективность которых уже доказана в лечении больных первичной ЛГ. К числу таких лекарственных средств относят простациклин и его аналоги (в том числе илопрост для ингаляций), антагонисты рецепторов эндотелина (бозентан) и ингибиторы фосфодиэстеразы V типа (силденафил).

Вспомогательную роль в снижении давления в легочной артерии могут играть препараты, замещающие релаксирующий фактор эндотелиального происхождения (молсидомин) и воздействие на микроциркуляторное русло, осуществляемое с помощью ксантинола нитотината, действующего на сосудистую стенку, а также гепарина натрия, дипиридамола и декстрана (ср. мол. масса 30 000-40 000), оказывающих благотворное действие на внутрисосудистое звено гемостаза. Возможно проведение кровопусканий (при эритроцитозе и других признаках плеторического синдрома). Показанием к кровопусканию (флеботомии) служит повышение гематокрита выше 65-70%. Его цель - снижение гематокрита до уровня менее 50%.

Воздействие на правожелудочковую недостаточность проводят согласно принципам лечения сердечной недостаточности: мочегонные, антагонисты альдостерона, периферические вазодилататоры (эффективны пролонгированные нитраты). Вопрос о применении сердечных гликозидов решают индивидуально. Их эффективность у больных с ЛС отмечают только при его сочетании с патологическими изменениями левого желудочка и при развитии мерцательной аритмии. Диуретики следует назначать с осторожностью, начиная с небольших доз, так как чрезмерное сокращение объема внутрисосудистой жидкости может привести к уменьшению объема наполнения правого желудочка и снижению сердечного выброса, а также к повышению вязкости крови.

Дата добавления: 2014-11-20