Лекция 1 хроническая ишемическая болезнь сердца

Вопросы темы, предлагаемые для освещения на лекции (ях.)

Трудоемкость темы

ООП* Вид дидактической структуры	Рекомендовано типовой программой	Рабочий вариант кафедры
Специальности	Специальности
ЛД	ПЕД	МПД	ЛД	ПЕД	МПД
Лекции
Семинарские (лабораторные, практические) занятия

Атеросклеротическое поражение венечных артерий сопровождается постепенным сужением и уменьшением их просвета, а следовательно, и снижением кровоснабжения миокарда.

По мере сужения венечных артерий наступает несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и возможностями его доставки вследствие снижения коронарного кровотока.

В начале ишемической болезни сердца преобладает спазм венеч­ных артерий, сопровождающийся ишемическими болями при физи­ческой нагрузке (стенокардия напряжения) или в покое (стенокардия покоя).

Атеросклеротическое поражение венечных артерий может быть ог­раниченным или диффузным. Обтурация их просвета приводит к очаговой ишемии миокарда, которая может быть обратимой или не­обратимой (инфаркт миокарда). Важнейшим симптомом ишемии яв­ляются загрудинные боли — стенокардия.

Клиническая картина и диагностика. Больных бес­покоят приступы загрудинных болей, которые прекращаются после приема нитроглицерина; нарушение ритма, приступы сердцебиения. При аускультации тоны сердца приглушены, шумов нет.

Важную информацию дает изучение электрокардиограммы, по­лученной в покое и при дозированной физической нагрузке на вело-эргометре. Анализ электрокардиограммы позволяет определить выра­женность и локализацию (очаги) ишемии миокарда, степень нарушения проводимости, характер аритмии. Большое значение имеет эхокардио-графическое исследование. Оно позволяет определить изменения со­кратительной способности миокарда. По характеру движений стенок желудочков сердца можно определить степень и очаговость ишемии миокарда по зонам гипокинезии, акинезии или дискинезии в зоне, снабжаемой суженной ветвью венечной артерии. Замедление скорости движения стенок желудочка при сокращении миокарда называют ги-покинезией, отсутствие движения стенки желудочка — акинезией. При аневризме сердца в момент сокращения непораженного миокарда рубцово-измененный участок выпячивается (дискинезия). Эхокардио-графическое исследование позволяет определить систолический, ко-нечнодиастолический и остаточный объемы левого желудочка, фракции выброса, минутный объем и сердечный индекс и другие показатели гемодинамики.

Для уточнения степени и локализации сужения венечных артерий, состояния периферического и коллатерального кровообращения в них производят селективную коронарографию и вентрикулографию. Это важно для решения вопроса об аортокоронарном шунтировании, для определения степени нарушения сократительной функции миокарда и состояния клапанного аппарата.

радионуклидные исследования позволяют уточнить обширность ята поражения миокарда по степени накопления нуклида в миокарде

Прогрессирующее сегментарное, сужение венечных артерии неиз-

йеясно приводит к инфаркту миокарда. Судьба больного зависит от обширности и локализации инфаркта, степени нарушения функции сердца и внутренних органов.

Лечение. Основным способом хирургического лечения атеросклеротических поражений венечных артерий является аортокоронарное щуитирование (Ьура&5 — байпасс). Операция заключается в создании обходного пути между восходящей аортой и венечной артерией дистальнее места ее окклюзии с использованием для этих целей участка вены голени (v. яарЬепа шапа),

Показания к операции обосновывают данными клинических ис­следований и результатами коронарографии венечных артерий. Пред­посылками для успешной реваскуляризации миокарда являются:

1) стеноз венечных артерий (50% и более) при хорошей проходимости их периферических отделов; 2) достаточный диаметр (не менее 1 мм) периферического участка венечных артерий; 3) сохранение сократи­тельной способности миокарда («живой» миокард) дистальнее стеноза артерий.

Неотложным показанием к операции реваскуляризации миокарда является нестабильная «предынфарктная ангина», не поддающаяся консервативному лечению, а также резко выраженный стеноз левой венечной артерии, стеноз проксимального участка передней межже-лудочковой ветви левой венечной артерии, так как закупорка их сопровождается обширным инфарктом миокарда. При стабильной сте­нокардии, поддающейся медикаментозному лечению, операцию про­изводят в плановом порядке. В результате операции восстанавливается коронарное кровообращение, у 80—90% больных после операции ис­чезают явления стенокардии, резко снижается опасность возникновения инфаркта миокарда. В настоящее время проводятся поиски новых сосудистых протезов для аортокоронарного шунтирования, в том числе и синтетических.

В последние годы с развитием эндоваскулярной рентгенохирургии

Для лечения сужений венечных сосудов стали применяться их растя­жение с помощью специальных зондов с баллонами, которые вводят в просвет артерии. Наполняя баллон контрастным веществом, доби­ваются растяжения просвета артерии и восстановления ее проходимо­сти. Делаются попытки разрушения атеросклеротической бляшки лу­чом лазера.

При развитии у больного предынфарктного состояния вследствие тромбоза суженной венечной артерии для обнаружения локализации тромба выполняют экстренную коронарографию. В венечную артерию к месту ее закупорки вводят через катетер стрептокиназу. Таким путем добиваются реканализации венечной артерии, уменьшения зоны ишемии. Впоследствии выполняют аортокоронарное шунтирование в плановом порядке.

Дата добавления: 2014-11-20