Заместительная терапия глюкокортикоидами при острой недостаточности коры надпочечников

5.

Сравнительная активность кортикостероидных препаратов (усл.ед.)

Неотложная помощь на госпитальном этапе

Неотложная помощь на догоспитальном этапе и на этапе скорой медицинской помощи

Принципы терапии острой надпочечниковой недоста точности

1. Обеспечить постоянный доступ к венозному руслу и взять кровь на исследование: 17-ОПГ (17 оксипрогестерон), исход­ного уровня кортизола, альдостерона, АКТГ, а также К, Na, Сl, Са, КОС, глюкозы.

2. Инфузионная терапия.

3. Внутривенная заместительная терапия гидрокортизоном гемисукцинатом или сукцинатом (разовая доза -3-5 мг\кг в/в).

4. Срочная госпитализация реанимационной бригадой.

1. Ввести внутривенно дексаметазон (0,2 мг/кг) или метилпреднизолон (1 мг/кг) или преднизолон 3-5 мг/кг в/в или в/м.

2. Начать инфузионную терапию глюкозо-солевым раствором (в 5-10% раствор глюкозы в количестве 100 мл добавить 10 мл -10% раствора NaCl). Начиная инфузионную терапию каждые 15—20 мин проводить контрольные измерения ар­териального давления, частоты пульса и температуры тела

3. Начать внутривенно заместительную терапию гидрокортизо­ном гемисукцинатом или сукцинатом (разовая доза -3-5 мг\кг в/в).

4. Кислородотерапия через носоглоточный катетер, маску;

Заместительную терапию ГК начинают сразу же при подоз­рении на криз. Лечат большими дозами кортикостероидных пре­паратов или их синтетических аналогов. Необходимо немедлен­ное введение быстродействующих ГК. В настоящее время для внутривенного введения существует основных 4 кортикостероида: гидрокортизон (кортизол), преднизолон, метилпреднизолон и дексаметазон. Синтетические стероиды в сравнении с гидрокор­тизоном (кортизол) менее активно связываются с белками плаз­мы, более медленно подвергаются деградации в печени и поэто­му обладают более выраженным эффектом. Важным различием препаратов является их минералокортикоидный эффект (см. таб­лицу).

Препарат	ГК эффективность	МК эффективность
Гидрокортизон
Преднизолон		0,6
Метилпреднизолонн		0,5
Дексаметазон		0,05

Гидрокортизон (кортизол) обладает самым большим натрий-задерживающим действием, поэтому его применение для боль­ных в шоке с адреналовой недостаточностью является более предпочтительным и при дозировке 100 мг/сут и более способен полностью обеспечить организм минералокортикоидный дейст­вием.

При наличии растворимых препаратов гидрокортизона (гемисукцината или сукцината) их сразу вводят внутривенно в дози­ровке 1-3-5 мг/кг м.т. (100 мг старшим детям). Гидрокортизон ге-мисукцинат, натрия сукцинат выпускается во флаконах по 25 и 100 мг с растворителем для внутривенного введения. Разовая до­за соответствует 3-5 мг/кг м.т. Препарат вводят внутривенно струйно или капельно (солу-кортеф, сополькорт Н), при струй­ном введении скорость очень маленькая - продолжительность введения до 5-10 минут. Гидрокортизон ацетат практически не растворим в воде, вводится внутримышечно. Выпускается во флаконах по 5 мл взвеси, содержит 125 мг гидрокорзона ацетата. Доза введения составляет 37,5-59 мг/м² поверхности тела. Внут ривенное введение гидрокортизона должно проводиться медлен­но. В течение 10 минут, иначе у больного может возникнуть ос­тановка сердца (из-за быстро возникающего ионного дисбаланса в плазме крови, вызывающего аритмии). Препарат вводят струйно, или частыми каплями, внутривенно в 50-100 водно-солевого раствора; в последующем - каждые 2-4-6 час (ориентиром час­тоты введения являются показатели АД и электролитов: К, Na) в вышеуказанной дозе до выраженного улучшения состояния больного: стабилизации АД в пределах нормы, улучшение диуре­за; после чего постепенно снижают дозу препарата.

Если на 2-3 часу лечения АД нормализуется, то вводят гид­рокортизон суспензию из расчета 37,5-50 мг/м² в/м и оставляют прежнюю дозу водорастворимого гидрокортизона, вводя ее в те­чение 2-3 часов, а в последующем переходят на в/м введение гид­рокортизона-суспензии (37,5-50 мг/м) каждые 4-6 часов под кон­тролем АД (в первые сутки вводить гидрокортизон-суспензию можно до 6 раз). В дальнейшем (2-3-е сутки) постепенно снижать дозу препарата: не больше, чем на 30% ежедневно, доводя крат­ность инъекций до 2-х раз в сутки. К поддерживающей дозе глю-кокортикоидов возвращается не раньше, чем на 5-е сутки.

В первые сутки вводят гидрокортизона по 25-50 мг/м² до 4-6 раз. Со 2-3 дня обычно переходят на в/м введение и уменьшают кратность введения до 4-х раз, а через 5-7 дней переходят на таблетированные препараты (кортинефф). Физиологическая (не­стрессовая) доза гидрокортизона составляет 12 мг/м²/сут. При пе­реходе к назначению поддерживающей дозы через рот ее остав­ляют в пределах 24 мг/м /сут, то есть удвоенная физиологиче­ская, так как кислое желудочное содержимое частично инактиви-рует гормон.

При отсутствии гидрокортизона лечение проводится преднизолоном. Необходимо сразу ввести 1-2 мг/кг внутривенно. В по­следующем преднизолон вводят каждые 2-4-6 часов в вышеука­занной дозе до выраженного улучшения состояния больного с последующим понижением доз. В первые сутки преднизолон вводят до 15-20 мг/кг 4-8 раз до стабилизации АД. При отсутст­вии водорастворимых препаратов для внутривенного введения проводят лечение кортизона ацетатом внутримышечно.

Кортизона ацетат синтетический аналог экзогенного глюко-кортикоида - стероида кортизона. Выпускается во флаконах в виде суспензии по 10 мл (в 1 мл содержится 25 мг препарата), в таблетках по 25 мг. Вводят внутримышечно, назначают внутрь. Кортизона ацетат вводят в первоначальной дозе 200-250 мг/м² (эту дозу лучше вводить в 4-5 инъекциях в разные места для ус­корения всасывания препарата). В последующем кортизона аце­тат вводят внутримышечно по 50-100 мг/м² каждые 4 часа до вы­раженного улучшения состояния больного с последующим по­степенным уменьшением доз и кратности их введения.

Лечение гидрокортизоном может быть без комбинации МК препаратов, так как его доза свыше 100 мг оказывает достаточное МК действие. Если минералокортикоидный эффект проявляется слабо, то следует добавить гормоны кортинефф в дозе 0,05-0,1 мг в день (начинать с 1/2 таблетки до 2-х раз в день).

Заместительная терапия глюкокортикоидами при острой недостаточности корынадпочечников

Гормон	1 день лечения	2 день лечения	3 день лечения	4 день лечения	5 день лечения
Гидрокортизон	3-5 мг/кг в/в, затем в аналогичной дозе (50-100 мг для старших) в/в через 2-4-6- часов (под контролем АД)	1-2 мг/кг в/м через 6-8 часов (раз.доза 37,5-50 мг/м2 Разовая доза гормона повозрастам: нов-й - 1 год - 10-15 мг, 1-3 года - 20-30 мг, 3-7 лет - 40-50 мг, 7-12 лет - 50-75 мг, 12 лет и более -100 мг	1-2 мг/кг (раз. доза 37,5-50 мг/м2), через 8 часов постепенное снижение дозы - не более чем на 30% в сутки	1 мг/кг (раз.доза 37,5-50 мг/м2), через 8-16 часов	1-я инъекция в/м, а в обед и вечером - через рот, с последующим переходом на прием через рот 3 раза в день: 1/2 доза утром, 1/4 в обед, 1/4 вечером
Преднизолон	1-2-3 мг/кг	1 мг/кг через 6-8 часов

ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ

С момента лечения ОНН больным проводится внутривенная капельная инфузия изотонического раствора хлорида натрия и 5% раствора глюкозы (в 5-10% раствор глюкозы в количестве 100 мл добавить 10,0 мл 10% раствора NaCl) из расчета 50-100-110 мл/кг в сутки (объем за сутки в 2 раза превышающий потреб­ности в воде). Алгоритм введения: 1-й час лечения: глюкозо-солевой раствор из расчета 10-20 мл/кг массы тела, но не более 200 мл, последующие 23 часа вводят жидкость из расчета 60 мл/кг веса, оставшуюся жидкость ввести через рот, добавив в нее до 1 грамма соли.

Новорожденный ребенок на 2-е сутки получает 60-90 мл жидкости, с каждым последующим днем жизни к тому количест­ву прибавляют 15-20 мл. С 3-й недели жизни жидкость вливают парентерально из расчета 100 мл/кг/сут.

В дополнение к гормональной и инфузионной терапии про­водится этиотропное лечение, направленное на устранение при­чин ОНН (антитоксическая, противошоковая, гемостатическая, антибактериальная терапия).

Глава VI

Дата добавления: 2014-11-20